兒科危重病人的識別和處理

關(guān)于兒科危重病人的識別和處理背景兒童與成人相比院內(nèi)復(fù)蘇的結(jié)果要好很多，存活率為27%

2008年國家心肺復(fù)蘇登記處（NRCPR）登記表明，來自參與的聯(lián)合醫(yī)院758例院內(nèi)的兒童無脈的心臟驟停中，總體上有33%的存活率。

VF或無脈性VT病人有34%的存活率，無脈電活動(dòng)的有38%的存活率。心室停搏的結(jié)果較差,只有24%的兒童可以存活出院。有脈搏但是由于低灌注或者是心動(dòng)過緩的而需要CPR的嬰兒和兒童，有最好的64%的出院存活率。院內(nèi)的心臟驟停者兒童可能比成人有更高的存活率，而且嬰兒的存活幾率比兒童更高。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天兒科復(fù)蘇要點(diǎn)反復(fù)評估-識別-干預(yù)的循環(huán)處理簡?→繁最初評估：ABC初級評估：ABCDE二級評估：SAMPLE第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天最初評估時(shí)間：幾秒內(nèi)完成評估：環(huán)境安全

意識

呼吸

膚色識別：需要緊急處理，即可能危及生命的表現(xiàn)--無反應(yīng)、無呼吸干預(yù)：呼叫??！氣道、供氧、監(jiān)護(hù)第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天初級評估A氣道：氣道梗阻B呼吸：呼吸暫停、急促、做功↑

C循環(huán)：脈搏消失、低血壓、HR↑↓D神經(jīng)系統(tǒng)：AVPU，瞳孔E暴露：體溫、出血、瘀點(diǎn)瘀斑第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二級評估S癥狀和表現(xiàn)A過敏史：過敏性休克？M藥物應(yīng)用史：藥物中毒？P既往醫(yī)療史：先心？L上一次進(jìn)食情況：窒息？低血糖？E誘因：外傷？全身檢查：診斷性檢查：血常規(guī)、血?dú)狻⑿仄?、電解質(zhì)、血糖、CT、心超第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

ABC還是CAB？

“ABC”：開放氣道，人工呼吸，胸外按壓是大家熟知的以前推薦的CPR順序。2010年美國心臟學(xué)會(huì)最新的CPR和ECC指南推薦的是CAB順序（胸外按壓，開放氣道，人工呼吸）。高質(zhì)量的CPR在心臟驟停的搶救過程，尤其是高質(zhì)量的胸外按壓對于促使血液灌注重要臟器以及達(dá)到自主的循環(huán)恢復(fù)（ROSC）是必不可少。先行胸外按壓的支持論據(jù)有1）絕大多數(shù)需要CPR的患者是成人室顫性的心臟驟停，對于這種胸外按壓比人工呼吸更加重要。如果胸外按壓的時(shí)間越早，中斷時(shí)間越短，患者的恢復(fù)會(huì)更好的。2）在成人的研究中，一開始30次的胸外按壓比一開始的兩次的人工呼吸之后再胸外按壓的效果要好3）比較而言，首先去擺正頭位，以及到達(dá)密封的口-口呼吸或者是球蘘面罩式的人工呼吸，會(huì)浪費(fèi)時(shí)間而且延誤胸外按壓。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天ABC還是CAB？A-B-C順序仍然作為新生兒復(fù)蘇措施，理由：新生兒心臟驟停的病因幾乎都是窒息所致第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天兒科BLS流程第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

胸外按壓-C

對象：沒有反應(yīng)

無呼吸

沒有脈搏(不能確定是否有脈搏)

脈搏

?60次/分

高質(zhì)量CPR快速按壓”：按壓的頻率最少要達(dá)到100次/分。按壓有力”：要有明顯的壓力，幅度要達(dá)胸部前后直徑的1/3或者在嬰兒(4cm)，對于兒童是

（5cm）在每次的按壓之后，要允許胸部完全的回彈，以使血液充分回流心臟。盡量減少胸外按壓的間斷時(shí)間。要避免過度通氣。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胸外按壓-C單個(gè)的醫(yī)務(wù)人員對嬰兒的胸外按壓應(yīng)用兩指法。如果是兩個(gè)救援者施行CPR推薦用兩拇指環(huán)壓法第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胸外按壓-C大于8歲兒童，應(yīng)該用單個(gè)或者雙手的掌根按壓在胸骨的下半段，最少要達(dá)到胸部前后徑的1/3或近5CM（2英寸）。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天開放氣道-A對于沒有反應(yīng)的嬰兒或是兒童，舌頭可能會(huì)堵塞氣道及影響通氣。無論是受傷和沒有受傷的患者，都可以使用壓額抬頦法來開放氣道第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天開放氣道-A懷疑異物

兒童行膈下腹部推壓法-海姆利克氏操作法

嬰兒，先5次拍背，后5次胸外按壓的循環(huán)操作。

第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天予以通氣-B人工呼吸-單人球囊面罩通氣-雙人

選擇正確的面罩大小

有效通氣：胸廓的起伏

避免過度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過約一秒

頻率：12-20次/分第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天予以通氣-B避免過度通氣的理由1、增加胸廓內(nèi)壓力，阻止靜脈血的回流，因此減少了心輸出量、大腦的血流量和冠脈的灌注2、導(dǎo)致空氣滯留，對氣道阻力的病人造成氣壓傷。3、對于沒有高級氣道支持的病人，增加反胃和吸入的風(fēng)險(xiǎn)

第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時(shí)以前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過度通氣，而過度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為30：2，在嬰兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題則可以15：2為宜第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天兒童創(chuàng)傷患者復(fù)蘇

先清除氣道的碎牙、血塊或其他的碎片的堵塞物。必要時(shí)使用吸痰器。直接壓迫止住外部表淺出血。如果受傷機(jī)制和脊柱損傷相符，最大限度地減少頸椎的移動(dòng)和頭頸部的活動(dòng)。專業(yè)救援者要用抬頦法開放氣道，保持氣道開放，而不要抬頭。如果抬頦法不能開放氣道，使用壓額提頦法，因?yàn)楸匦枰粑劳〞?。如果有兩個(gè)救援者，一個(gè)人用手約束頸椎的活動(dòng)，另一個(gè)人開放氣道。為了限制脊柱的活動(dòng)，至少保護(hù)大腿、骨盆和肩膀固定在夾板上。由于嬰兒和幼兒頭的尺寸過大，最佳的位置是頭枕在凹槽內(nèi)或抬高軀干，避免背板不合適導(dǎo)致可能的話，懷疑有重大創(chuàng)傷的兒童應(yīng)送往有兒童?？频膭?chuàng)傷中心。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天兒童創(chuàng)傷患者的氣道管理第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇困難的患兒下一步處理第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

Hypovolemia低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hyper-Hypokalemia高/低血鉀Hypothermia低溫查找心停博和血流動(dòng)力學(xué)改變的潛在可逆因素--5H,5T第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

Tablets藥物過量Tamponadecardiac心包填塞Tensionpneumothorax張力氣胸Thrombosispulmonary肺栓塞Thrombosiscoronary急性冠脈綜合征查找心停博和血流動(dòng)力學(xué)改變的潛在可逆因素--5H,5T第22頁,共25頁，2