臨床路徑培訓李

關于臨床路徑培訓李提綱一、臨床路徑的起源與實施進展

二、實施臨床路徑的作用三、臨床路徑實施的關鍵環(huán)節(jié)和方法四、面臨的問題與解決策略第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療服務質(zhì)量現(xiàn)狀診療項目的選擇、使用方式不夠科學；過多強調(diào)硬件設施改善和高新技術(shù)的應用，基本診療

服務不受關注，醫(yī)患溝通和人文關懷不足；醫(yī)療不良事件的預防機制尚未建立；醫(yī)療費用控制存在盲點（抗生素的使用、進口材料和

藥品、手術(shù)室藥品與材料費用）

第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標準不科學，考評指標不嚴格醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間的溝通管理不足4我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷4第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費用增長

同時促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

5第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院承擔了更多的經(jīng)濟風險，只有當所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)院才能盈利。如果醫(yī)院能使提供的實際服務費用低于病種的標準費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會虧損。為了生存，醫(yī)院必須探索低于病種標準費用的服務方法和模式。

6臨床路徑的產(chǎn)生與推廣--------醫(yī)院的動力第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。7第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）是一種全新的臨床服務模式，是由各相關部門或科室的醫(yī)務人員以循證醫(yī)學為基礎，共同制定的醫(yī)療護理服務程序，該程序針對特定的疾病或手術(shù)制定出有順序的、有時間性的和最恰當?shù)呐R床服務計劃，以加快患者康復，減少資源的浪費，使服務對象獲得最佳的、持續(xù)改進的醫(yī)療照顧。8第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)質(zhì)量改進包括對臨床路徑本身和臨床路徑標準兩方面的持續(xù)改進。通過計劃（plan）、實施(do)、檢查(check)和總結(jié)(action)的循環(huán)過程來達到目標。數(shù)據(jù)化與統(tǒng)計分析提供基于數(shù)據(jù)分析的事實依據(jù)對制定臨床路徑標準非常重要，因此需要建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數(shù)據(jù)庫，運用各種統(tǒng)計方法和工具進行病案回顧性調(diào)查。循證分析針對臨床路徑文本制定或?qū)嵤┲行枰C分析的具體臨床問題，全面高效地檢索有關研究證據(jù)，嚴格評價檢索證據(jù)的質(zhì)量；根據(jù)實踐經(jīng)驗、臨床證據(jù)和病人期望做出最佳臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價?；驹淼?頁,共33頁，2024年2月25日，星期天診療模式和管理方法的革新醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務全程的控制臨床路徑方案第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天通過實施臨床路徑管理，醫(yī)院在規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本的同時，有力推動服務品質(zhì)的提升。凡是納入臨床路徑管理的住院患者，在治療前通過醫(yī)生的“講病”，獲得三個信息：一是預期住院天數(shù)，二是預期醫(yī)療費用，三是要采取的治療措施。醫(yī)患溝通醫(yī)生的“講病”住院患者預期住院天數(shù)預期醫(yī)療費用治療措施促進醫(yī)患溝通第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑應用推廣

世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。12第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法是典型的預付制的支付方式。這是我國在醫(yī)療保險費用支付方式上的一次重大變革，它把控制的重點由需方轉(zhuǎn)向了供方，并有效地規(guī)范了醫(yī)療服務供方的醫(yī)療行為。13第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費用增長速度得到有效控制的同時促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標準將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。

我國醫(yī)療費用支付方式的趨勢14第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑管理作為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理手段，是醫(yī)院由粗放式管理向?qū)I(yè)化、精細化的全面質(zhì)量管理發(fā)展的主要抓手，是推進公立醫(yī)院改革的重要突破口。公立醫(yī)院改革臨床路徑第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天LOGO臨床路徑管理委員會的組成醫(yī)院院長分管醫(yī)療和醫(yī)院信息的院長管理委員會成員副主任主任各相關專業(yè)科室、醫(yī)務管理、護理管理、藥學管理信息統(tǒng)計、病案管理、院感管理、經(jīng)濟管理等部門負責人第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑管理委員會的職責——制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；——協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；——審核實施臨床路徑的病種；——審批臨床路徑文本；——組織臨床路徑相關的培訓工作；——審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施；——協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他主要問題。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組組長實施臨床路徑科室的科主任年資較高的主治以上醫(yī)師擔任個案管理員醫(yī)療和護理的業(yè)務骨干成員第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天成立組織體系確定權(quán)責制定標準選擇病種與路徑類型確定預期目標制定文本制定診療項目安排時間順序資源策劃經(jīng)費預算結(jié)果記錄與統(tǒng)計過程評價結(jié)果評價文本評價實施與過程控制（主要是變異分析與處理）臨床路徑管理試行病歷資料收集整理與循證研究循證研究臨床路徑實施流程圖第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑實施的關鍵環(huán)節(jié)1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓計劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容

3.反饋與改進第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天目標之一提高醫(yī)療質(zhì)量1、規(guī)范各項臨床診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療和護理照顧；2、界定標準住院日，縮短平均住院日；3、減少治療上不必要的差異；有利于宏觀管理；4、通過多中心變異分析，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

目標之二控制醫(yī)療成本1、為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)；2、減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本；3、減少醫(yī)務人員時間與勞動的浪費,提高工作效率；4、減少住院天數(shù)及住院治療費用,降低醫(yī)療成本,促進醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天目標之三提高患者滿意度1、通過實施臨床路徑管理，加強對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者

及家屬可以預知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與；2、臨床治療與護理，增加住院滿意度；3、降低醫(yī)療成本，減少相關費用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿

意度；4、保險機構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天臨床路徑實施影響因素

以及范圍的確定24國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策1.領導發(fā)展思路

2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機制信息系統(tǒng)1.科室軟硬件環(huán)境2.科室主任領導力3.科室成員技術(shù)水平4.科室部門配合程度第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天選擇發(fā)病率較高費用比較穩(wěn)定診斷明確住院日較長治療時間和方案變異性較低的病種在質(zhì)量與效率方面存在突出問題的疾病和手術(shù)25病種選擇第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（五）制定說明，加強監(jiān)測在臨床路徑實施前，制定了臨床路徑的實施說明，說明包括實施臨床路徑的時間、實施的方法、實施過程中的注意事項、遇到可預見特殊問題的解決方法以及不可預見問題的解決途徑，讓臨床做起來有抓手、有規(guī)范可依實施時間實施方法注意事項解決途徑實施說明臨床路徑實施工作制度化第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異分析與質(zhì)量控制27第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（1）主管醫(yī)師對臨床路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄（2）患者出院時病案室對臨床路徑的記錄進行核查（3）科室每月對本科室臨床路徑實施的情況進行自我評價并提出改進

措施（4）每季度醫(yī)院臨床路徑指導評價小組組織對各科室的臨床路徑實施

情況進行評價并提出改進措施（5）結(jié)果上報醫(yī)院臨床路徑領導小組并討論改進方案（6）評價結(jié)果反饋到各個實施臨床路徑的科室以及相關醫(yī)師

臨床路徑的評估與反饋第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病種相關非特異性指標

平均住院日、手術(shù)病人術(shù)前平均住院日（手術(shù)病人）、死亡率、治愈率好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（手術(shù)病人）、14日非計劃再住院率、31日非計劃再住院率、手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室率（手術(shù)病人）、前三位常見并發(fā)癥的發(fā)生率、進入路徑的患者總?cè)藬?shù)、完成路徑的人次數(shù)、使用三線抗菌藥物的患者比例、單病種次均費用、單病種抗菌藥物費用比例、單病種檢查費用比例等。病種相關特異性指標反映病種診療過程和結(jié)果的一些特異性指標。臨床路徑評價的主要指標第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關鍵，反饋貫穿于臨床路徑實施的整個過程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護工作者的參與度。在評價與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強調(diào)各部門人員的互動、溝通，重視提高個人參與臨床路徑管理的意識，調(diào)動各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進、醫(yī)院管理的改進以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。30結(jié)果反饋與持續(xù)改進第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天

存在問題與目標存在差距：大多醫(yī)院實施的病種數(shù)量在50種以下，涉及的病人數(shù)量占醫(yī)院住院病人的比例不高。開展情況參差不齊：不同科室流程、標準及質(zhì)量關鍵點未完全統(tǒng)一。特別是信息軟件管理能力相差較遠。監(jiān)測評估體系不完善：沒有全部開展單病種管理分析，特別是耗材部分沒有納入路徑管理，影響單病種質(zhì)量。管理能力有限：方法不