壓瘡上報流程

關(guān)于壓瘡上報流程壓瘡的定義壓瘡：也稱壓力性潰瘍。是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起組織破潰和壞死。第2頁,共22頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)踝部。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。第3頁,共22頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共22頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共22頁，2024年2月25日，星期天1.力學(xué)因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙壓瘡發(fā)生的原因第6頁,共22頁，2024年2月25日，星期天1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人易患人群的評估第7頁,共22頁，2024年2月25日，星期天壓瘡的分期及護(hù)理分為四期炎性浸潤期瘀血紅潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期第8頁,共22頁，2024年2月25日，星期天一期瘀血紅潤期表皮局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

原則：除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營養(yǎng)2.紅、紫外線照射臨床表現(xiàn)護(hù)理第9頁,共22頁，2024年2月25日，星期天二期炎性浸潤期皮下局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射臨床表現(xiàn)護(hù)理第10頁,共22頁，2024年2月25日，星期天肌肉三期淺表潰瘍期水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。臨床表現(xiàn)護(hù)理第11頁,共22頁，2024年2月25日，星期天四期壞死潰瘍期潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。臨床表現(xiàn)護(hù)理第12頁,共22頁，2024年2月25日，星期天壓瘡管理小組主任:陳澤伏組長：柯建萍組員：艾青霞吳曉燕涂佳第13頁,共22頁，2024年2月25日，星期天壓瘡管理制度1、住院患者因病情導(dǎo)致不能自主變換體位者，護(hù)士必須對此類患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，合理使用防壓用具，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2、因病情特殊患者可能發(fā)生不可避免壓瘡時，科室必須及時對患者進(jìn)行評估，填寫難免壓瘡報告表，報護(hù)理部備案，同時填寫跟蹤評估表，記錄患者皮膚變化情況。第14頁,共22頁，2024年2月25日，星期天3、如發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，均要積極采取措施，并及時填寫壓瘡報告表，同時填寫壓瘡跟蹤評估表，記錄患者皮膚變化情況。護(hù)理部收到壓瘡報告表，由壓瘡管理小組成員到病房查看指導(dǎo)記錄結(jié)果。4、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將跟蹤評估表、壓瘡反饋表和報告表存根交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。第15頁,共22頁，2024年2月25日，星期天5、當(dāng)患者出院或死亡后，科室應(yīng)及時填寫壓瘡反饋表報護(hù)理部備案，并同時完善壓瘡報告表存根和壓瘡發(fā)生高危人群評估表后留科室存檔。6、院內(nèi)發(fā)生壓瘡，除不可避免發(fā)生壓瘡?fù)猓堪l(fā)生一例按《護(hù)理質(zhì)量管理辦法》進(jìn)行處罰。并與護(hù)士長的工作質(zhì)量考核掛鉤。如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予重罰。第16頁,共22頁，2024年2月25日，星期天院外帶入壓瘡（24小時上報護(hù)理部）院內(nèi)發(fā)生壓瘡積極治療防止進(jìn)一步發(fā)展評估填寫壓瘡報告表填寫壓瘡跟蹤評估表上報護(hù)理部動態(tài)評估病人出院或轉(zhuǎn)科填寫壓瘡反饋表完善蹤跟評估表及報告表存根報護(hù)理部備查科室保存壓瘡管理小組查看、指導(dǎo)第17頁,共22頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共22頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共22頁，2024年2月25日，星期天壓瘡評估表填寫說明1、患者已經(jīng)發(fā)生壓瘡（院內(nèi)、院外）2、部位：如全身多處壓瘡分行分別描述記錄3、大?。洪L*寬*深（cm），與身體縱軸平行為長，淺表創(chuàng)面不必每次描述深度4、滲液以少量、中等、大量表示；滲液顏色；清澈、血水樣、黃膿、黃綠、褐色等5、周圍皮膚情況：發(fā)紅、蒼白、浸漬、色素沉著、水腫、壞死等6、影響傷口愈合的因素；如營養(yǎng)不良、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用免疫抑制劑、激素、凝血機(jī)制不全等第20頁,共22頁，2024年2月25日，星期天壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥，也是護(hù)理工作的一大