下背痛的康復(fù)

關(guān)于下背痛的康復(fù)第一節(jié)概述第2頁,共142頁，2024年2月25日，星期天一、定義

下背痛（lowbackpain，LBP）表現(xiàn)為腰骶臀部的疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥侯群或癥狀綜合征。

急性下背痛3個月慢性下背痛30-40%可在2-3周內(nèi)恢復(fù)，80-90%可在2個月內(nèi)恢復(fù)，但50%患者將再次發(fā)作，約40%可發(fā)展為持續(xù)性癥狀?；颊咧校?0%的患者有意減少娛樂活動，20%的患者日常生活活動明顯受限，其中5%的患者日常生活活動嚴(yán)重受限。第3頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（一）流行病學(xué)70-80%的人在一生中會經(jīng)歷下背痛年患病率是15-45%美國45歲以下的人群中，限制活動最常見的原因是下背痛，是就醫(yī)原因的第二位，占住院原因的第五位，因下背痛進(jìn)行的手術(shù)排列手術(shù)第三位第4頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（二）危險原因個人史：高發(fā)年齡25-45歲，男性略多于女性。生物力學(xué)因素：軀干屈曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力、姿勢應(yīng)力。重體力勞動和坐位工作最易患下背痛；中度勞動強(qiáng)度且經(jīng)常變化體位的職業(yè)人群不宜患病。心理因素：尤其是慢性下背痛與心理因素有直接關(guān)系。抑郁、焦慮、工作壓力、緊張的人際關(guān)系。第5頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（三）下背痛分型下背痛特異性下背痛非特異性下背痛根性下背痛第6頁,共142頁，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)非特異性下背痛：引起疼痛的原因不明，無特異性病理變化。包括除特異性和根性下背痛以外的軟組織、小關(guān)節(jié)和間盤等病變所致的急慢性疼痛。臨床特點(diǎn)是下背部疼痛，急性發(fā)作期腰部活動受限，查體無特異性陽性體征。第7頁,共142頁，2024年2月25日，星期天特異性下背痛：腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背痛。危險信號：首次發(fā)病年齡＜20，或＞50；不明原因的消瘦；明顯創(chuàng)傷史；胸痛；有多節(jié)段的感覺、肌力、反射的神經(jīng)檢查陽性體征。第8頁,共142頁，2024年2月25日，星期天根性下背痛：又稱坐骨神經(jīng)痛，多由椎間盤突出引起癥狀。L4-5、L5-S1椎間盤承受壓力最大，彎腰時活動最多，90%以上的腰椎間盤突出發(fā)生于這兩個椎間盤。第9頁,共142頁，2024年2月25日，星期天二、下背痛的病因先天性疾患：軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎癥性疾患：強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等；腫瘤性疾患：腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等內(nèi)臟疾患：腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等;其它：情緒、壓力等心理因素。第10頁,共142頁，2024年2月25日，星期天三、腰骶區(qū)解剖學(xué)基礎(chǔ)（一）腰骶椎解剖要點(diǎn)腰椎位于活動度較小的胸椎和骶骨之間，是軀干活動的樞紐。第11頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（二）腰椎骨間的連結(jié)

相鄰腰椎之間的連接結(jié)構(gòu)有椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。第12頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（三）椎管、脊髓及馬尾神經(jīng)第16頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

（四）腰段脊柱筋膜和肌肉第17頁,共142頁，2024年2月25日，星期天(五)

腰脊柱曲度第18頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)臨床特點(diǎn)第19頁,共142頁，2024年2月25日，星期天一、軟組織損傷類疾?。ㄒ唬┘毙匝ǘ┭臣〗钅ぱ祝ㄈ┑谌禉M突綜合征（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂（六）棘上、棘間韌帶損傷（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征第20頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（一）急性腰扭傷急性腰扭傷是指因勞動或運(yùn)動時，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負(fù)荷活動引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。

第21頁,共142頁，2024年2月25日，星期天臨床上男性多見，有的伴有腰部斷裂感或撕裂聲，重者即可出現(xiàn)腰背疼痛而不能活動，也有當(dāng)時癥狀不明顯，但次晨因疼痛加劇而不能起床或活動。腰部可有壓痛點(diǎn)，肌肉痙攣，脊柱可出現(xiàn)肌痙攣性側(cè)凸，雙下肢無神經(jīng)陽性體征。X線可發(fā)現(xiàn)脊柱變直或保護(hù)性側(cè)凸。第22頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（二）腰肌筋膜炎腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。

第23頁,共142頁，2024年2月25日，星期天臨床上表現(xiàn)為腰骶部酸痛、鈍痛，勞累后加重；晨起時重，經(jīng)常改變體位時輕。陰雨天氣潮濕環(huán)境或感受風(fēng)寒，疼痛常常加重。不能堅持彎腰工作，癥狀重時可波及臀部及大腿后，久站后出現(xiàn)腰部下墜，無下肢放射痛。其壓痛點(diǎn)常不局限，但找到壓痛點(diǎn)常能提示受損部位或組織。下肢無神經(jīng)受累的表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，X線平片大部分正常。第24頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（三）第三腰椎橫突綜合征在解剖上由于第三腰椎橫突最長，而且是腰部受力中心，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經(jīng)來自腰1～3神經(jīng)根，走行于各個橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)痛。

第25頁,共142頁，2024年2月25日，星期天本病好發(fā)于從事體力勞動的青、壯年，常訴有輕重不等的腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，癥狀重者還有沿著大腿向下放射的疼痛，可至膝關(guān)節(jié)以上。在第三腰椎橫突尖端有明顯的局部壓痛，定位固定，是本綜合征的特點(diǎn)。行第三腰椎橫突尖局部封閉后疼痛立即消失，是有價值的鑒別方法。第26頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓

椎間小關(guān)節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導(dǎo)向作用，而不是負(fù)重。當(dāng)小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運(yùn)動突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。

第27頁,共142頁，2024年2月25日，星期天臨床上多為青壯年，常在彎腰后突然直腰過程中發(fā)作腰部疼痛，多無劇烈外傷史，咳嗽震動都會使疼痛加重，無明顯下肢放射性疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)，棘突偏歪及小關(guān)節(jié)壓痛。直腿抬高試驗(yàn)可因骨盆旋轉(zhuǎn)引起腰痛而受限，但加強(qiáng)試驗(yàn)多為陰性，雙下肢運(yùn)動感覺正常。第28頁,共142頁，2024年2月25日，星期天X線腰椎正側(cè)位片示腰椎生理曲度變直，或腰椎側(cè)彎，腰椎間隙改變，腰椎輕度骨質(zhì)增生，無腰椎后關(guān)節(jié)脫位及后關(guān)節(jié)間隙增寬現(xiàn)象。局部小關(guān)節(jié)囊經(jīng)封閉止痛，可有助于與其他疾病鑒別。第29頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯動。單側(cè)下肢受力如下樓梯、下公共汽車或一側(cè)臀部（坐骨結(jié)節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運(yùn)動增加骨盆前旋，使關(guān)節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。第30頁,共142頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂，輕者可自愈，重者可致關(guān)節(jié)韌帶松弛，關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)負(fù)重時關(guān)節(jié)錯位加大，引起頑固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表現(xiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，髂骨分離試驗(yàn)多呈陽性表現(xiàn)。另外，骶髂關(guān)節(jié)半脫位病人，手法整修后疼痛立即減輕或消失，為最好的診斷依據(jù)。第31頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（六）棘上、棘間韌帶損傷1．棘上韌帶損傷自枕外隆突向下達(dá)腰4棘突上均有棘上韌帶相連，其纖維較長，在頸部較為粗厚又稱項(xiàng)韌帶，對枕頸部的穩(wěn)定起重要的作用。第32頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰部腰5～骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘間韌帶損傷。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，斷裂時患者可聽到響聲，下腰部較薄弱，因此是好發(fā)部位。臨床上患者常訴局部劇烈疼痛尤以前屈時重，腰部活動受限，斷裂局部可有兩棘間空虛感和壓痛，有時可有韌帶剝離感。診斷主要依靠外傷史和臨床表現(xiàn)。治療一般采用腰部固定，重者可采用手術(shù)修補(bǔ)。第33頁,共142頁，2024年2月25日，星期天2．棘間韌帶損傷棘間韌帶位于相鄰兩個棘突之間，其纖維較短而弱，易受損傷。腰5～骶1處棘上韌帶缺如，加之該處應(yīng)力較集中，因此最易斷裂。第34頁,共142頁，2024年2月25日，星期天其主要為屈曲暴力所致，在腰4以上多與棘上韌帶同時斷裂。臨床特點(diǎn)與棘上韌帶損傷相似，唯其好發(fā)部位多在腰5～骶1處，壓痛點(diǎn)在上下棘突之間，且較深在。診斷主要依靠外傷史和臨床特點(diǎn)。治療同棘上韌帶損傷。第35頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合癥坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥指坐骨神經(jīng)自骶叢分開后到達(dá)臀部大粗隆后窩處之前所行經(jīng)的骨纖維管道，因管道周圍的病變造成坐骨神經(jīng)嵌壓，常見于臀部外傷、慢性勞損及長期在寒冷與潮濕的環(huán)境下工作者。

第36頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿梨狀肌上、下孔的結(jié)構(gòu)1.穿梨狀肌上孔的結(jié)構(gòu)

從外到內(nèi)為:

①臀上神經(jīng)②臀上動脈③臀上靜脈第37頁,共142頁，2024年2月25日，星期天Copyright?Depart.Anatomy,SchoolofMedicine,LanzhouUniversity.

從外到內(nèi)為:

①坐骨神經(jīng)②股后皮神經(jīng)③臀下神經(jīng)④臀下動、靜脈⑤陰部內(nèi)動、靜脈⑥陰部神經(jīng)穿梨狀肌下孔的結(jié)構(gòu)第38頁,共142頁，2024年2月25日，星期天Copyright?Depart.Anatomy,SchoolofMedicine,LanzhouUniversity.第39頁,共142頁，2024年2月25日，星期天梨狀肌綜合征系坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來物嵌壓所致，主要原因是梨狀肌勞損、受涼出現(xiàn)痙攣、增生、變性、纖維粘連，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫引起的癥狀。有人曾報道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。第40頁,共142頁，2024年2月25日，星期天二者的臨床表現(xiàn)相似，均系坐骨神經(jīng)干性受累癥狀，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)出口處壓痛并沿坐骨神經(jīng)走行出現(xiàn)放射痛。小腿內(nèi)側(cè)、足背及足底的感覺障礙、足背伸跖屈肌及小腿三頭肌持續(xù)不同程度的功能障礙。第41頁,共142頁，2024年2月25日，星期天臀部與健側(cè)對比存在不同程度的肌萎縮。下肢內(nèi)旋試驗(yàn)可誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)一般為陽性。診斷可依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合肌電圖的檢查，X線一般無陽性所見。第42頁,共142頁，2024年2月25日，星期天二、腰椎間盤突出癥

1．定義腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。第43頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體,腰椎是脊柱運(yùn)動的樞紐，腰椎間盤和后方的小關(guān)節(jié)組成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，對腰椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性起決定作用。

第44頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（一）分型

影像學(xué)分型：中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型病理分型：退變型膨出型未破裂型突出型脫出后縱韌帶下型脫出后縱韌帶后型破裂型游離型第45頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床特點(diǎn)

1．癥狀臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射性神經(jīng)痛、下肢麻木感、腰椎活動受限?？人浴⒋驀娞缁蚋共坑昧r癥狀加重，臥床休息癥狀減輕，站立時癥狀較輕，坐位癥狀較重。第47頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

腰椎間盤突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。中央型巨大椎間盤突出時可發(fā)生大小便異?；蚴Ы?、鞍區(qū)麻木、足下垂。部分患者有下肢發(fā)涼的癥狀。整個病程可反復(fù)發(fā)作，間歇期間可無任何癥狀。第48頁,共142頁，2024年2月25日，星期天2．體征姿勢改變：是最重要的體征。多表現(xiàn)為腰椎前凸減小，腰部平坦，可有側(cè)凸畸形。骨盆兩側(cè)不等高，站立時常將患腿放在前方，半屈膝以緩解疼痛，即所謂的“逃避姿勢”。第49頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰部壓痛：病變部位棘突、棘突間隙及棘旁壓痛，伴放射痛。壓痛點(diǎn)也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中、小腿后側(cè)等?？沙霈F(xiàn)肌肉萎縮和肌力下降。疼痛較重者步態(tài)為跛行，又稱減痛步態(tài)。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性多見。第50頁,共142頁，2024年2月25日，星期天皮膚感覺、肌力和肌腱反射改變：是判斷突出部位和程度的重要體征。但不具特異性，不能作為診斷依據(jù)。腰部運(yùn)動障礙：腰椎活動度明顯受限，且活動時癥狀明顯加重，尤以前屈受限為多見。步態(tài)改變：疼痛步態(tài)。特殊試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；屈頸試驗(yàn)陽性；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；抬頭屈頸試驗(yàn)陽性；Slump試驗(yàn)陽性第51頁,共142頁，2024年2月25日，星期天L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第52頁,共142頁，2024年2月25日，星期天L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第53頁,共142頁，2024年2月25日，星期天S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn)第54頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰骶神經(jīng)根感覺分布第55頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥診斷影像學(xué)檢查X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎CT掃描：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系MRI：椎間盤信號減弱、突出脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡第56頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出第57頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥脊髓造影根袖中斷影柱壓跡第58頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥CT影像第59頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥MRI特征椎間盤信號減弱L4-5椎間隙狹窄硬膜囊受壓第60頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左側(cè)突出，右側(cè)游離髓核碎片第61頁,共142頁，2024年2月25日，星期天三、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病(一)概述腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病亦稱退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷，以致關(guān)節(jié)軟骨退化、增生，形成骨贅，腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變增生而形成骨關(guān)節(jié)病變。第62頁,共142頁，2024年2月25日，星期天以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現(xiàn)以腰背痛為主的癥狀。第63頁,共142頁，2024年2月25日，星期天(二)臨床特點(diǎn)本病多見于50歲以上的重體力勞動者，男性多于女性，患者表現(xiàn)為間歇性腰背部酸痛，沉重、不靈活感。疼痛有時可放射到臀部、大腿，偶爾到小腿，活動過多而加重，休息后減輕。發(fā)作的間歇期可完全沒有癥狀。

第64頁,共142頁，2024年2月25日，星期天臨床檢查局部有壓痛，腰部活動受限。退變重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，棘旁肌緊張、深壓痛及叩擊痛。有神經(jīng)根嵌壓者直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，而馬尾受壓者，可有間歇性跛行及不全癱。第65頁,共142頁，2024年2月25日，星期天X線平片可見椎間隙變窄，椎體邊緣增生，骨贅形成，重者相鄰骨贅可聯(lián)合成骨橋，亦可見腰椎側(cè)彎畸形或腰椎前凸增大、前凸變淺、變直等。小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、呈球狀增生、軟骨下骨質(zhì)致密，斜位片上可見關(guān)節(jié)面邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生。第66頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

四、腰椎管狹窄癥(一)概述腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。第67頁,共142頁，2024年2月25日，星期天而繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術(shù)等造成腰椎椎管內(nèi)徑小于正常，并產(chǎn)生一系列癥狀與體征者。第68頁,共142頁，2024年2月25日，星期天(二)臨床特點(diǎn)主要癥狀為長期腰痛，腿痛，間歇性跛行，腰痛常訴為下腰及骶部，站立行走時重，坐位或側(cè)臥屈髖時輕。行走時出現(xiàn)下肢疼痛麻木，行走距離越遠(yuǎn)癥狀越重，休息后癥狀減輕或消失。

第69頁,共142頁，2024年2月25日，星期天檢查時多數(shù)病例陽性體征較少，重者可見脊柱平直，脊柱后伸時可出現(xiàn)下肢痛麻，較重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、運(yùn)動障礙，腱反射減弱或消失。第70頁,共142頁，2024年2月25日，星期天X線平片可見腰椎諸骨退行性改變，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)肥大，關(guān)節(jié)間距縮小，中矢徑縮小。CT測量椎管矢狀徑小于9mm，即可明確診斷。第71頁,共142頁，2024年2月25日，星期天椎管造影第72頁,共142頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)第73頁,共142頁，2024年2月25日，星期天MRI表現(xiàn)第74頁,共142頁，2024年2月25日，星期天五、退行性腰椎失穩(wěn)癥

(一)概述腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運(yùn)動范圍異常或關(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。

第75頁,共142頁，2024年2月25日，星期天退行性腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無崩裂，又稱假性腰椎滑脫癥，上一腰椎的椎體和下關(guān)節(jié)突隨下一腰椎的上關(guān)節(jié)突相對向上移而向后下移位。第76頁,共142頁，2024年2月25日，星期天其移位程度一般不會超過椎體矢狀徑的30％。此類滑脫多發(fā)于腰4和腰5椎體間，一般合并有椎間盤突出，因此，有椎管狹窄的臨床表現(xiàn)。第77頁,共142頁，2024年2月25日，星期天(二)臨床特點(diǎn)臨床上腰椎失穩(wěn)多發(fā)生在中年。失穩(wěn)期病人有急性、亞急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后擴(kuò)散，但不過膝，亦無定位性放射痛。第78頁,共142頁，2024年2月25日，星期天病人不能堅持彎腰姿勢，休息后腰痛減輕。查體可見脊旁肌痙攣，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齊，脊旁有壓痛，下肢無神經(jīng)受累表現(xiàn)。第79頁,共142頁，2024年2月25日，星期天X線檢查：腰椎失穩(wěn)多發(fā)生于下位兩個椎骨間隙，椎體邊緣呈磨角樣，椎間隙變窄。相鄰棘突或椎體邊緣失去連續(xù)性，有偏歪。動力攝片可見失穩(wěn)椎體有前后或左右位移。第80頁,共142頁，2024年2月25日，星期天CT只能顯示兩側(cè)小關(guān)節(jié)面間隙不對稱，必須結(jié)合臨床分析判斷，先排除其他病變（如椎弓崩裂、椎間盤突出等），而又符合臨床失穩(wěn)者，可定為腰椎失穩(wěn)癥。第81頁,共142頁，2024年2月25日，星期天六、脊柱骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松是單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

第82頁,共142頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松可分為老年型和絕經(jīng)后型。繼發(fā)型骨質(zhì)疏松與長期用藥的不良反應(yīng)、膳食、生活方式以及機(jī)械負(fù)荷等因素有關(guān)。第83頁,共142頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為廣泛的腰背慢性痛，難以準(zhǔn)確定位，以鈍痛最多見。一般上午痛輕、下午至晚間重，臥床休息可緩解。疼痛可因腰部肌肉保護(hù)性緊張、肌肉韌帶勞損所致。有的患者開始腰背痛不明顯，也未發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)疏松，直至椎體有壓縮骨折，疼痛癥狀才明顯。骨量減少是明確本病的重要依據(jù)。第84頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)康復(fù)評定第85頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第86頁,共142頁，2024年2月25日，星期天一般檢查腰椎弧度、活動度、壓痛誘發(fā)疼痛方式下肢感覺、肌力、反射馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能第87頁,共142頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查直腿抬高試驗(yàn)“4”字試驗(yàn)（Feber-PatricTest）骨盆擠壓分離試驗(yàn)髖部過伸試驗(yàn)床邊試驗(yàn)第88頁,共142頁，2024年2月25日，星期天直腿抬高試驗(yàn)

StraightLegRaisingTestLasegue’sTestBragard’sTest第89頁,共142頁，2024年2月25日，星期天“4”字試驗(yàn)

Feber-PatricTest第90頁,共142頁，2024年2月25日，星期天骨盆擠壓及分離試驗(yàn)：骨盆分離或擠壓試驗(yàn)：患者仰臥，檢查者雙手將兩側(cè)髂棘用力向外下方擠壓，稱骨盆分離試驗(yàn)。反之，雙手將兩髂骨翼向中心相對擠壓，稱為骨盆擠壓試驗(yàn)。能誘發(fā)疼痛者為陽性，提示骨盆環(huán)骨折。床邊試驗(yàn)：病人取仰臥位，患側(cè)臀部靠近床邊，雙手抱膝關(guān)節(jié)盡力屈髖屈膝，檢查者用手將患肢盡力后伸，若引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，即為陽性。也可讓病人取健側(cè)臥位進(jìn)行上述檢查。本試驗(yàn)是檢查骶髂關(guān)節(jié)病損的主要方法之一。第91頁,共142頁，2024年2月25日，星期天伸髖試驗(yàn)：患者仰臥，臀部靠近床邊，先將健側(cè)髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，貼近腹壁，患者雙手抱膝以固定腰椎，患肢垂于床邊，檢查者一手按壓健側(cè)膝關(guān)節(jié)，幫助屈膝屈髖，另一手用力下壓患肢大腿，或檢查者雙手用力下壓垂于床邊的大腿，使髖關(guān)節(jié)盡量后伸，則髖骼關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動發(fā)生摩擦，若在該側(cè)骶骼關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛則為陽性，說明骶骼關(guān)節(jié)有疾患?；颊邆?cè)臥，健側(cè)在下，將健腿極度屈曲并固定骨盆，檢查者一手握住患肢躁部，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，再將患肢向后牽拉，使髖關(guān)節(jié)盡量過伸，另一手將骶部向前推壓，則骶骼關(guān)節(jié)便向后轉(zhuǎn)動，若出現(xiàn)疼痛即為陽性。第92頁,共142頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查X線：腰椎曲度、椎間隙、骨贅等CT、MRI：能夠?qū)ψ甸g盤的突出位置、突出程度及方向，神經(jīng)根、硬膜囊等突出物的相對位置做出準(zhǔn)確判斷。肌電圖和時間強(qiáng)度曲線肌電圖：神經(jīng)系統(tǒng)有無損傷及損傷部位，區(qū)分神經(jīng)源性異常與肌源性異常，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)早期損害時間強(qiáng)度曲線：神經(jīng)損傷的程度的判斷，恢復(fù)程度的判斷和損傷部位、病因、預(yù)后的判斷均有重要的意義，并指導(dǎo)治療。第93頁,共142頁，2024年2月25日，星期天下腰痛評定量表（JOAscore）從主觀癥狀、體征、ADL受限、膀胱功能四個方面主觀癥狀最高分9分，分三項(xiàng)：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力體征最高分6分，包括：支腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動障礙ADL受限最高分為14分，包括：臥位翻身、站立、身體前傾、洗漱、坐（1h）、舉物持物膀胱功能為負(fù)分，最低分為-6分。第94頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)康復(fù)治療第95頁,共142頁，2024年2月25日，星期天一、常規(guī)康復(fù)治療（一）健康教育（二）臥床休息（三）腰圍制動（四）藥物治療（五）注射療法（六）腰椎牽引治療

第96頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（七）物理治療（八）手法治療（九）中醫(yī)傳統(tǒng)治療（十）運(yùn)動療法（十一）椎間盤微創(chuàng)手術(shù)第97頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（二）臥床休息：只有在急性下背痛，且患者疼痛較劇烈是，可指導(dǎo)患者短時間臥床休息，一般不超過2-3天?？刹捎幂p度屈髖屈膝平臥位。（三）支具（腰圍）：不應(yīng)長時間使用第98頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（四）藥物：若為急性發(fā)作期，可使用3天的激素+甘露醇靜點(diǎn)治療。止痛藥，即解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體消炎藥，使用不超過2周。營養(yǎng)神經(jīng)藥：維生素B1、B12。局部痛點(diǎn)封閉、硬膜外注射、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。中藥。第99頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（五）注射療法1.局部痛點(diǎn)封閉骶裂孔注射。2.經(jīng)皮阻滯療法。第100頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（六）腰椎牽引治療腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。多采用安全性高、不良反應(yīng)較少的慢速多次牽引。適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。參數(shù)：慢速多次牽引，首次牽引力量不應(yīng)低于自身體重的25%，現(xiàn)牽引力量多用自身體重的70%，牽引式足跟部的床角應(yīng)墊高15°，腰部可加墊，直徑約10cm，每次20-40min，每日1次，10次為1療程。

第101頁,共142頁，2024年2月25日，星期天禁忌證：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。第102頁,共142頁，2024年2月25日，星期天快速牽引治療LDH第103頁,共142頁，2024年2月25日，星期天（七）物理因子療法：同頸椎病。（八）手法治療：國際上比較著名的手法有Maitland、McKenzie、Mulligan等。第104頁,共142頁，2024年2月25日，星期天二、病因治療手術(shù)：有馬尾綜合征；神經(jīng)根受損體征逐漸加重，出現(xiàn)肌肉萎縮；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀加重、功能嚴(yán)重受限且MRI明確腰椎間盤突出或脫出。第105頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共142頁，2024年2月25日，星期天腰椎管減壓術(shù)第107頁,共142頁，2024年2月25日，星期天三、預(yù)防

減少下背痛的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防重于治療。包括良好的姿勢、減少背負(fù)重物，不讓腰椎及附近承受過多重力壓迫，可預(yù)防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。第108頁,共142頁，2024年2月25日，星期天健康教育睡覺首先要選擇合適的床墊！如果睡醒后覺得疼痛或者僵硬那是因?yàn)榇矇|不合適，太軟的床墊會使脊柱陷下去，所以要選擇比較硬的床墊。如果床墊不夠硬，可以在腰部墊一個毛巾卷防止腰陷進(jìn)去。側(cè)臥時，腰伸直側(cè)臥，屈膝，兩腿間夾一枕頭，背后放一個枕頭避免向后滾，脖子下面要墊個高度與肩膀?qū)挾认嗤恼眍^。仰臥時，膝下墊個矮枕頭、小凳子、盒子等仰臥，能使腰部輕度前凸。第109頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第110頁,共142頁，2024年2月25日，星期天坐姿彎腰駝背是不好的坐姿，可以誘發(fā)腰痛。如果某種姿勢維持時間太長也會出現(xiàn)或加重腰痛。坐位時，選擇可以為腰部提供輕度前凸支撐的椅子，或者在腰后面墊些東西以保持腰的曲度。椅子不能太高、太深、太軟。肩放松，髖膝屈曲成直角（90度），腳平放在地面或腳踏板上，避免把腿直著伸向前方。第111頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第112頁,共142頁，2024年2月25日，星期天家務(wù)勞動——擦地用長柄的掃帚和拖把。雙腿分前后站立，前傾時把重心放在前面這條腿上。腰要挺直。清潔更低的地方和角落需要俯下身去時，不要彎腰，而應(yīng)該蹲下去。第113頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第114頁,共142頁，2024年2月25日，星期天家務(wù)勞動——搬運(yùn)盡量站近要搬運(yùn)的物體。蹲下，保持腰部挺直，抱緊物體。收緊腹肌，腿部發(fā)力站起。保持腰部挺直，不要扭動身體。第115頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第116頁,共142頁，2024年2月25日，星期天急性期下腰痛的治療藥物、物理因子治療以減輕疼痛為主(√)運(yùn)動治療（×）絕對臥床（×

）在疼痛允許的范圍內(nèi)參加日?；顒樱ā蹋┻\(yùn)動療法第117頁,共142頁，2024年2月25日，星期天亞急性疼痛期運(yùn)動治療

此期患者特點(diǎn)：患者疼痛已明顯減輕，活動范圍明顯增大，但活動依然受限。所以，運(yùn)動治療應(yīng)以增加腰部活動范圍，恢復(fù)腰部及下肢軟組織柔韌性、靈活性，增強(qiáng)腰部力量與穩(wěn)定性為主。另外，腰椎術(shù)后的患者也可算在這一期。第118頁,共142頁，2024年2月25日，星期天亞急性期的運(yùn)動治療腰部助力前屈（屈腿）

仰臥、屈膝，雙手在一膝后交叉雙手盡量舒適的將腿拉向胸部第119頁,共142頁，2024年2月25日，星期天亞急性期的運(yùn)動治療腰部的旋轉(zhuǎn)仰臥、屈膝雙膝并攏，向兩側(cè)轉(zhuǎn)動。從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)時，臀部可輕輕抬起第120頁,共142頁，2024年2月25日，星期天亞急性期的運(yùn)動治療腰部伸展（骨盆前傾）仰臥，屈膝向下擠壓臀部使腰部弓起第121頁,共142頁，2024年2月25日，星期天亞急性期的運(yùn)動治療腰部伸展（肘支撐）俯臥，手與肩同寬肘支撐，腰部被動后伸

第122頁,共142頁，2024年2月