慢性腎功能不全

慢性腎功能不全點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本概念是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂、臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性腎臟病：腎臟損害（病理學(xué)、尿、血、影像學(xué)）或腎小球?yàn)V過(guò)率低于60ml/(min*1.73)持續(xù)至少3個(gè)月。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病因原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球病變（糖尿病性腎病、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎等）腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎?。┠I血管病變遺傳性腎?。憾嗄夷I、遺傳性腎炎糖尿病性腎病、高血壓腎損害在發(fā)達(dá)國(guó)家為CRF主要病因，在發(fā)展中國(guó)家以原發(fā)性腎小球腎炎為主，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的缺血性腎病，在老年性腎衰竭中占有較重要地位點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本進(jìn)展機(jī)制一、腎組織形態(tài)學(xué)改變：1、腎小球硬化：腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥，繼而腎小球系膜細(xì)胞增生與活化，最后出現(xiàn)腎小球硬化與纖維化。起初的腎小球硬化起源于腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的免疫性或非免疫性損傷，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后失去抗凝、抗炎、抗增殖特征，并獲得促炎、促凝、促有絲分裂能力，通過(guò)血小板與炎性細(xì)胞與系膜細(xì)胞之間的反應(yīng)，刺激系膜細(xì)胞增生，合成細(xì)胞外基質(zhì)；腎小球系膜大量病變時(shí)，大分子物質(zhì)在系膜區(qū)及內(nèi)皮下沉積，導(dǎo)致腎小球透明變性，毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞和腎小球硬化。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本進(jìn)展機(jī)制2、腎小管間質(zhì)纖維化：間質(zhì)病變程度與腎功能之間的關(guān)系比腎小球硬化更加密切。腎小管上皮細(xì)胞并非被動(dòng)的受害者，在各種致病因素的作用下，受損的腎小管上皮細(xì)胞可作為抗原提呈細(xì)胞、表達(dá)粘附分子、釋放炎性介質(zhì)、化學(xué)趨化因子、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，最終使細(xì)胞外基質(zhì)合成增加。3、血管硬化：與慢性腎功能進(jìn)展相平行，但血管改變與全身高血壓并不成正比，但存在腎小動(dòng)脈透明變性。入球小動(dòng)脈透明變性在糖尿病腎病腎小球硬化發(fā)展中起重要作用，球后小動(dòng)脈改變進(jìn)一步加重了腎間質(zhì)缺血和纖維化。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本進(jìn)展機(jī)制二、進(jìn)展機(jī)制假說(shuō)1、腎實(shí)質(zhì)減少與健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)的改變：“三高學(xué)說(shuō)”即腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力增大（高壓力）、血流量增多（高灌注）、單個(gè)GFR增高（高濾過(guò)），機(jī)制為殘余腎單位入球小動(dòng)脈比出球小動(dòng)脈擴(kuò)張更明顯。組織病理學(xué)證實(shí)在IgA腎病和FSGS萎縮和硬化的腎小球、腎小管周圍存在健康的、肥大的腎小球。2、脂質(zhì)代謝紊亂：脂質(zhì)在腎組織內(nèi)沉積，系膜細(xì)胞攝取脂質(zhì)后，釋放多種細(xì)胞因子、蛋白酶，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞促凝活性及腎小球內(nèi)纖維素沉積，縮血管物質(zhì)增加，舒血管物質(zhì)減少；高脂血癥介導(dǎo)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)；介導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。3、矯枉失衡：體內(nèi)某些毒素的堆積并非全部源于腎臟排泄減少，而是集體為了糾正失衡，又導(dǎo)致新的不平衡。如高磷血癥引起的繼發(fā)性甲旁亢。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本進(jìn)展機(jī)制二、進(jìn)展機(jī)制假說(shuō)4、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)：目前證實(shí)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)是小管間質(zhì)病變的重要病理特征，通過(guò)產(chǎn)生活性氧、細(xì)胞因子直接損傷固有細(xì)胞，并通過(guò)表達(dá)金屬基質(zhì)酶蛋白和血管活性肽促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)集聚。抑制血管生成。5、腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化：腎臟損傷后，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生的細(xì)胞因子使腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞基質(zhì)降解酶，使腎小管基底膜降解，腎小管結(jié)構(gòu)破壞，脫落的腎小管上皮細(xì)胞進(jìn)入小管液，或移入腎間質(zhì)。6、腎小管高代謝：腎單位毀損后，殘存腎小管處于高代謝狀態(tài)，近曲小管細(xì)胞增生、肥大，對(duì)鈉離子重吸收增加，腎皮質(zhì)耗氧量明顯增多。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本進(jìn)展機(jī)制不可逆因素可逆因素年齡：99年英國(guó)資料顯示50歲以下發(fā)生CRF為58人/(100萬(wàn)*年)，65歲以上增至288人，終末期中位數(shù)年齡為58歲。性別：男性多于女性遺傳因素種族因素蛋白尿高血壓、高血糖、高脂血癥肥胖貧血、高尿酸血癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡腎毒性藥物三、點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本臨床表現(xiàn)水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂

蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素的代謝紊亂

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)

胃腸道癥狀

血液系統(tǒng)表現(xiàn)

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

內(nèi)分泌功能紊亂

骨骼病變

點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本一、水，電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂1】鈉、水平衡失調(diào)：水鈉潴留，出現(xiàn)高血壓、左心功能不全、腦水腫2】鉀的平衡失調(diào)：高血鉀癥，在酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血時(shí)更易發(fā)生3】酸中毒：代酸，輕度慢性酸中毒癥狀較少，碳酸氫根離子小于15mmol/L,可出現(xiàn)明顯食欲不正，嘔吐，呼吸深長(zhǎng)等4】鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣5】高鎂血癥二、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素的代謝紊亂

蛋白代謝紊亂：一般表現(xiàn)為蛋白代謝產(chǎn)物蓄積，也可出現(xiàn)血清白蛋白水平下降，血漿、組織必須氨基酸水平下降。糖代謝紊亂：糖耐量降低和低血糖，前者更多見(jiàn)。脂代謝紊亂：高脂血癥相當(dāng)常見(jiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度高甘油三脂血癥。維生素代謝：血清維生素A水平升高、維生素B6、葉酸缺乏等。最早、最常見(jiàn)的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜，

2】水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味，嚴(yán)重者可有消化道出血三、胃腸道癥狀高血壓：大多數(shù)患者（容量負(fù)荷、RAS激活等）心力衰竭常見(jiàn)的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病)動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病心包炎：發(fā)生率>50%，僅6-17%有明顯癥狀四、心血管系統(tǒng)五、呼吸系統(tǒng)體液過(guò)多、酸中毒致氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)體液過(guò)多、心功能不全致肺水腫、胸腔積液尿毒癥毒素致尿毒癥肺水腫，X線表現(xiàn)為“蝴蝶翼”六、血液系統(tǒng)貧血、出血傾向、白細(xì)胞異常①EPO生成減少②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動(dòng)，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血

出血表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等原因：1】血小板減少或功能減退

2】凝血功能異常多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等白細(xì)胞異常：WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染六、血液系統(tǒng)七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也很常見(jiàn)，感覺(jué)神經(jīng)障礙更明顯，最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可見(jiàn)神經(jīng)肌肉興奮增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。1】腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,25（OH）2維生素D3、紅細(xì)胞生成素不足和腎素-血管緊張素II過(guò)多；2】下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如催乳素、促黑素、卵泡刺激素、黃體生成素、促腎上腺皮質(zhì)激素水平升高；3】外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有血PTH升高、胰島素受體障礙、性腺功能減退等。八、內(nèi)分泌功能紊亂九、骨骼病變

腎性骨病，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥及骨質(zhì)疏松癥。原因：1】鈣磷代謝異常、

2】繼發(fā)性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏

4】酸中毒表現(xiàn)：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等1】皮膚癥狀：皮膚搔癢（常見(jiàn)癥狀）、面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）、下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差。2】易于感染原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常尿毒癥常見(jiàn)的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染病毒感染十、其他點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因診斷及鑒別診斷點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本一、明確腎衰竭存在腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，貧血和內(nèi)環(huán)境紊亂二、鑒別急性還是慢性腎衰竭慢性腎衰竭診斷要點(diǎn)：（1）慢性腎臟病病史超過(guò)三個(gè)月；（2）不明原因的或單純的GFR下降（<60ml/min，老年人<50ml/min）超過(guò)三個(gè)月。（3）在GFR下降過(guò)程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。第一條為主要診斷依據(jù)。腎炎或腎綜的病史、長(zhǎng)期夜尿、低鈣、高磷伴PTH升高、無(wú)失血情況下的嚴(yán)重貧血、影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮支持慢性診斷點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本三、尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素原發(fā)?。篒gA腎病、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進(jìn)展可通過(guò)積極治療而部分逆轉(zhuǎn)加重慢性腎衰病情的可逆因素：①血容量不足②嚴(yán)重感染③尿路梗阻④心血管病變⑤腎毒性藥物⑥嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應(yīng)激狀態(tài)⑧血壓波動(dòng)等分期腎臟損害GFR(ml/min)1期腎臟損害伴GFR正常/增加≥902期腎臟損害伴GFR輕度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期腎衰竭＜15或需透析四、慢性腎臟病分期K-DIGO分期分期腎臟損害GFR(ml/min)1期GFR正常,但可伴有腎臟損害的臨床表現(xiàn)≥902期輕度慢性腎功能受損60893期中度慢性腎功能受損30594期重度慢性腎功能受損15295期ESRD＜15或需透析四、慢性腎臟病分期K-DOQI分期點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腎功能代償期腎功能失代償期慢性腎衰竭分期腎衰竭期尿毒癥期Ccr：50-80ml/min，Scr：133-177umol/LCKD2期Ccr：<10ml/min，Scr：≧707umol/LCKD5期Ccr：20-50ml/min，Scr：186-442umol/LCKD3期Ccr：10-20ml/min，Scr：451-707umol/LCKD4期五、病因診斷原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性慢性腎小球腎炎慢性間質(zhì)性腎炎慢性腎盂腎炎腎病綜合征腎動(dòng)脈狹窄……糖尿病性腎病高血壓腎損害狼瘡性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎腎淀粉樣變梗阻性腎病結(jié)石、腫瘤……多囊腎病遺傳性腎炎Fabry……治療原發(fā)疾病和加重因素的治療慢性腎衰竭的一體化治療慢性腎臟病的一體化治療計(jì)劃分期 GFR 治療計(jì)劃≥90病因的診斷和治療；治療合并延緩疾病的進(jìn)展；減少心血管疾患危險(xiǎn)因素

26089估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度33059評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥41529準(zhǔn)備腎臟替代治療5<15腎臟替代治療CKD-CRF患者血壓、血糖、HbAlc、GFR變化的治療目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)血壓CKD1-4期尿蛋白>1g/d或糖尿病腎病<125/75mmHg尿蛋白<1g/d<130/80mmHgCKD5期<140/90mmHg血糖空腹90-130mg/dl,睡前110-150mg/dlHbAlc<7%蛋白尿<0.3g/dGFR下降速度<0.3ml/(min*mon)(<0.4ml/(mim/year)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療—營(yíng)養(yǎng)治療一、營(yíng)養(yǎng)治療蛋白：0.6-0.8g/(Kg*d),動(dòng)物蛋白與植物蛋白保持合理比例，一般兩者各占一半左右，對(duì)于蛋白限制比較嚴(yán)格者，，動(dòng)物蛋白可占50%-60%，在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量[0.1-0.2g/(Kg*d)]的必需氨基酸和（或）α-酮酸，此時(shí)患者飲食中動(dòng)物與植物蛋白的比例可不加限制。足夠熱量：每天每公斤體重30-35Kcal，以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解，老人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少；碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%-70%；脂肪應(yīng)占總熱量的30%-40%；飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:2點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療—糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡水鈉潴留：限制水鈉攝入，一般NACI攝入量應(yīng)小于6-8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入一般2-3g/d，個(gè)別嚴(yán)重者可限制在1-2g/d。使用利尿劑，應(yīng)選用袢利尿劑，對(duì)慢性腎衰竭者，不宜使用噻嗪類及保鉀類利尿劑，在腎功能重度減退而容量過(guò)多造成急性心衰、肺水腫等嚴(yán)重情況時(shí)，給予透析治療高鉀血癥：去除引起高鉀的原因，如高鉀食物，含鉀及易致高鉀的藥物。當(dāng)GFR<25ml/min時(shí)，應(yīng)限制鉀的攝入（1500-2000mg/d），GFR<10ml/min，或血鉀>5.5mmol/L，嚴(yán)格限制（低于1000mg/d）。治療—糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡對(duì)已有高鉀血癥者，采取積極的降鉀措施：1）對(duì)于輕度高鉀血癥者，可口服降鉀樹(shù)脂。2）糾正酸中毒：除口服碳酸氫鈉外，可靜推碳酸氫鈉，根據(jù)病情需要4-6小時(shí)后可重復(fù)給予。3）袢利尿劑：最好靜注呋塞米40-80mg/次，必要時(shí)將劑量增至100-200mg/次。4）高糖加胰島素（4-6g葡萄糖加1u胰島素，對(duì)于慢性腎衰竭病人，可適當(dāng)放大此比例）。5）上述處理無(wú)效者，緊急血液透析治療—糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡代謝性酸中毒輕度：口服碳酸氫鈉即可；中、重度：3-15g/d，必要時(shí)可靜脈輸入?？蓪⑺杼妓釟溻c總量分3-6次給予，在48-72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后糾正。對(duì)于明顯有心力衰竭的患者要防止碳酸氫鈉輸入過(guò)多，輸入速度宜慢，以免增加心臟負(fù)荷，也可根據(jù)患者情況，同時(shí)加用呋塞米，以增加尿量，防止鈉潴留。藥物不能糾正時(shí)，應(yīng)緊急血液透析治療—心血管并發(fā)癥高血壓心力衰竭尿毒癥性心包炎透析前血壓應(yīng)<130/80mmHg，維持性血液透析患者血壓不超過(guò)140/90mmHg。ACEI、ARB、CCB、Diuretic、β-blocker、ɑ-blocker、限制水鈉攝入常用利尿、擴(kuò)血管藥物洋地黃類等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒難以控制的心衰：積極行透析超濾積極透析，心包炎可望改善心包填塞時(shí)應(yīng)急行心包穿刺引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無(wú)效可行部分心包切除術(shù)治療—腎性貧血如排除缺鐵等因素，Hb<100-110g/L或HCT<30%-33%，即可開(kāi)始使用重組人紅細(xì)胞生成素治療。一般開(kāi)始用量50-100U/Kg,分2-3次注射，在透析前，趨向小劑量療法（2000-3000u，每周1-2次），直到Hb升至110（女）-120（男）。誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2-4周檢測(cè)一次Hb，維持階段每1-2月檢測(cè)一次。初始治療Hb增加速度應(yīng)控制在每月10-20g/L，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)，如每月Hb增加速度<10g/L，除外其他貧血原因，應(yīng)增加促紅素使用劑量的25%;如每月增加速度>20g/L，應(yīng)減少促紅素使用劑量的25-50%,但不停用。維持階段使用劑量約為誘導(dǎo)治療階段的2/3,Hb每月改變>10g/L，增加或減少促紅素劑量25%。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療—腎性貧血補(bǔ)充造血原料葉酸鐵劑VitB12鐵儲(chǔ)備充足，EPO治療才能達(dá)到最佳效果。分口服及靜脈鐵劑?？诜F劑在空腹和不與其他藥物同服時(shí)吸收較好。但容易引起消化道癥狀?；颊逪b靶目標(biāo)的值需進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整：伴有缺血性心臟病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推薦>120g/L；糖尿病的患者，特別并發(fā)外周血管病變的患者，需在檢測(cè)下謹(jǐn)慎增加至120g/L；合并慢性缺氧性肺疾病患者推薦維持較高的Hb水平。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療—鈣磷代謝及腎性骨病1、控制高磷血癥，CKD3-4期時(shí)，血磷應(yīng)維持在正常范圍，CKD5期或透析治療病人P最好不超過(guò)5.5mg/dl，鈣磷乘積<55(mg/dl)^2。1）限制磷的攝入，每日800～1000mg。2）若藥物不能控制高磷，使用藥物治療：含鈣制劑：碳酸鈣、醋酸鈣，確保合適的劑量（鈣離子<1500mg，餐前或餐中服用。鋁劑:如存在高鈣血癥或組織鈣化，應(yīng)短期使用（<4周）開(kāi)同＋低蛋白飲食，五種酮酸均含鈣鹽，可結(jié)合磷；必需氨基酸促進(jìn)血磷進(jìn)入細(xì)胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的磷釋放，降低血磷。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療—鈣磷代謝及腎性骨病新型磷結(jié)合劑：穩(wěn)態(tài)多核氫氧化鐵、碳酸鑭，含陽(yáng)離子的多聚體；不含鈣、鋁；不吸收入血其他降磷方式：增加透析次數(shù)；調(diào)整透析方式（HF、HDF）；透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）治療—調(diào)整血鈣水平低血鈣：可給鈣鹽或維生素D，但鈣磷乘積應(yīng)<55（mg/dl）^2高血鈣：限制食物中鈣的攝入，減少低VD的用量，必要時(shí)低鈣透析液治療—控制繼發(fā)性甲旁亢活性VD制劑：機(jī)制抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腸道鈣的吸收，間接抑制PTH分泌。治療前提：

1.Ca<2.54mmol/L

2.P<1.78mmol/L

3.Ca×P<55(mg/dl)^2小劑量療法適應(yīng)癥：輕中度甲旁亢或維持治療時(shí)用法：0.25～0.5ug/dqn治療—控制繼發(fā)性甲旁亢沖擊治療:中重度甲旁亢（iPTH>300Pg/ml）iPTH（Pg/ml）VD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN初治或沖擊維持Ca、PiPTH2周4周4周3月AKP4周3月活性VD制劑的應(yīng)用重點(diǎn)——監(jiān)測(cè)治療—控制繼發(fā)性甲旁亢甲狀旁腺切除加自體前臂移植1.高鈣性SHPT2.SHPT合并廣泛性骨外鈣化3.嚴(yán)重骨病4.軟組織、皮膚等缺血性損害、潰瘍和壞死5.VD治療無(wú)效其他：糾正酸中毒、鈣敏感受體促進(jìn)劑等。治療—腎性骨病骨軟化骨再生不良混合性骨病治療需視病因而定，可能由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過(guò)量導(dǎo)致病因不清，可能與鋁中毒（鋁抑制成骨細(xì)胞增生、礦化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3對(duì)PTH的過(guò)度抑制有關(guān)。治療原則為避免高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化；治療鋁中毒、停VD、鈣劑病因甲旁亢＋鋁中毒治療：甲旁亢鋁中毒：去鐵胺高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病治療同繼發(fā)性甲旁亢中藥大黃可延緩腎衰進(jìn)展冬蟲(chóng)夏草、黃芪、川穹、六月雪、紅參等中藥均有不同程度改善慢性腎衰病變的作用治療—中醫(yī)中藥治療—替代治療開(kāi)始透析時(shí)間GFR在6-10ml/min(SCr>707μmol/L)并有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療后不能緩解。對(duì)于糖尿病腎病可適當(dāng)提前（GFR在10-15ml/min）。如有急診透析指征，按緊急透析處理。

1、血液透析

機(jī)制：通過(guò)血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機(jī)體代謝廢物血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在