中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識(2020)內(nèi)容解讀

中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2020）內(nèi)容解讀副標題分娩鎮(zhèn)痛專家共識概述對全國23個省、直轄市和自治區(qū)的59家醫(yī)院進行了分娩鎮(zhèn)痛服務現(xiàn)狀的多中心問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，已有74.6%的醫(yī)院開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛服務，但是分娩鎮(zhèn)痛服務現(xiàn)狀不甚理想，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率≥80%的醫(yī)院僅占18.2%。為規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的臨床應用，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉學組更新《中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2020）》（以下簡稱《共識》），以指導醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)師開展分娩鎮(zhèn)痛診療技術(shù)的臨床應用。分娩鎮(zhèn)痛專家共識概述分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全原則，最大程度降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，同時最小程度影響母嬰結(jié)局。首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可作為輔助鎮(zhèn)痛手段，當產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌，又強烈要求分娩鎮(zhèn)痛時，可進行靜脈分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估分娩鎮(zhèn)痛前應進行病史詢問、體格檢查和相關(guān)實驗室檢查。對于存在合并癥或其他異常情況可能增加麻醉和鎮(zhèn)痛風險時，應進行相應的特殊實驗室檢查，必要時進行多學科會診：①心臟疾病如瓣膜疾病、心肌病、先天性/獲得性心臟病、心臟起搏器置入；②血液系統(tǒng)異常如免疫性/先天性血小板減少癥、凝血功能障礙，正在接受抗凝或抗血小板治療者；③脊柱融合、脊柱手術(shù)史、骨骼肌疾病如脊柱側(cè)彎；分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)病變、截癱/四肢癱；⑤感染性疾病如感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、流感、絨毛膜羊膜炎；⑥麻醉高風險因素如可預見的氣管插管困難、氣管插管困難史，椎管內(nèi)穿刺困難或失敗史、麻醉藥物過敏史、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；⑦病態(tài)肥胖。分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估分娩鎮(zhèn)痛適應證產(chǎn)婦自愿，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估可進行陰道分娩試產(chǎn)者符合分娩鎮(zhèn)痛適應證，包括疤痕子宮、妊娠期高血壓產(chǎn)婦。分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評估分娩鎮(zhèn)痛禁忌證顱內(nèi)壓增高、凝血功能異常、穿刺部位及全身感染等，以及影響穿刺操作等情況屬于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，如果這部分產(chǎn)婦有強烈的分娩鎮(zhèn)痛意愿，可選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛緩解疼痛；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變并不是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的絕對禁忌證，但在操作前應行必要的神經(jīng)病學檢查以及充分告知產(chǎn)婦可能的風險；產(chǎn)婦應用小劑量阿司匹林并不是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證。分娩鎮(zhèn)痛的實施分娩鎮(zhèn)痛前的宣教和知情同意《共識》建議開設麻醉評估門診或分娩鎮(zhèn)痛評估門診，做好分娩鎮(zhèn)痛前宣教和知情同意工作。分娩鎮(zhèn)痛前準備分娩鎮(zhèn)痛前準備包括設備及物品、藥品和場地要求。應選擇具備完善消毒條件的獨立操作空間作為分娩鎮(zhèn)痛的場地，并按照院內(nèi)感染控制制度進行監(jiān)測與管理。分娩鎮(zhèn)痛的實施分娩鎮(zhèn)痛實施時機目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)率；不以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，在產(chǎn)程任何階段均可實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛的實施分娩鎮(zhèn)痛實施流程分娩鎮(zhèn)痛實施流程（圖）與《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016版）》基本相同。分娩鎮(zhèn)痛的實施分娩鎮(zhèn)痛期間監(jiān)測分娩鎮(zhèn)痛期間應全程監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）及胎心。分娩鎮(zhèn)痛期間以視覺模擬評分（VAS）評估產(chǎn)婦的宮縮疼痛情況，VAS≤3分為鎮(zhèn)痛有效；以改良Bromage評分評估產(chǎn)婦的運動阻滯情況。麻醉科醫(yī)師在分娩鎮(zhèn)痛實施前應與產(chǎn)婦溝通宮縮疼痛與運動阻滯監(jiān)測事項，便于分娩鎮(zhèn)痛的順利展開。分娩鎮(zhèn)痛的實施分娩鎮(zhèn)痛期間飲食管理產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后宜避免攝入固體食物，根據(jù)禁食禁水情況及是否合并其他疾病決定輸注液體的種類和速度。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范《共識》主要針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括硬膜外鎮(zhèn)痛（EPL）、腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）和單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛（SSS）?！豆沧R》不包含靜脈分娩鎮(zhèn)痛操作規(guī)范。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小，緊急情況下可用于剖宮產(chǎn)麻醉。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范實施方法：選擇L2～L3間隙或L3～L4間隙，向頭端置入硬膜外導管，確保3～5厘米進入硬膜外腔，推薦含1∶20萬/40萬腎上腺素的1.5%利多卡因3ml作為試驗劑量（妊娠高血壓疾病、子癇前期、心臟病產(chǎn)婦慎用腎上腺素），無異常后單次推注負荷量6～15ml（硬膜外腔常用藥物見表1）。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范藥物選擇：鎮(zhèn)痛維持階段建議使用自控鎮(zhèn)痛裝置，硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合持續(xù)硬膜外輸注（CEI）或程序間歇硬膜外脈沖（PIEB）給藥是較好的選擇。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛起效迅速、鎮(zhèn)痛完善，但需警惕胎心減慢的風險以及鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起的瘙癢。實施方法：選擇L3～L4（首選）或L2～L3、L4～L5間隙行硬膜外穿刺，首選L3～L4間隙是因為馬尾終止位置存在變異，建議選擇間隙寧低勿高（蛛網(wǎng)膜下隙常用藥物見表2）。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范單次蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛單次蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛適用于可預見的短時間內(nèi)的分娩。分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范靜脈分娩鎮(zhèn)痛當產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌時，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可作為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的代替方法，鎮(zhèn)痛過程中應防范母體呼吸抑制及胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理鎮(zhèn)痛不全/阻滯失敗、硬脊膜意外穿破、胎兒胎心率異常、嚴重運動阻滯、分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是分娩鎮(zhèn)痛常見的異常情況。鎮(zhèn)痛不全/阻滯失敗在分娩鎮(zhèn)痛過程中，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的疼痛劇烈發(fā)作，經(jīng)自控鎮(zhèn)痛后疼痛仍然不能緩解的情況稱為爆發(fā)痛。處理爆發(fā)痛時應綜合評估疼痛的性質(zhì)和部位、產(chǎn)科因素后采取相應的措施。分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理硬脊膜意外穿破硬脊膜意外穿破后可進行如下的鎮(zhèn)痛管理：①經(jīng)評估后可以繼續(xù)實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時，需更換間隙（通常選擇上一個間隙）重新置入硬膜外導管；②鎮(zhèn)痛藥應小劑量分次給予，根據(jù)產(chǎn)婦反應調(diào)整劑量。分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理胎心率異常胎兒胎心異常時，麻醉科醫(yī)師應協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師排除產(chǎn)科原因。鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起的胎心減慢大多經(jīng)處理后可恢復正常。處理措施包括產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測，排除及處理母體低血壓因素；暫停使用縮宮素；持續(xù)觀察胎心變異情況，必要時進行緊急剖宮產(chǎn)。分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理嚴重運動阻滯嚴重運動阻滯多見于反復單次注射或長時間連續(xù)輸注局麻藥所致，可影響產(chǎn)婦活動，并在第二產(chǎn)程造成產(chǎn)婦乏力、增加器械助產(chǎn)率。分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)首選椎管內(nèi)麻醉；硬膜外腔分次給予1.5%～2%利多卡因或2%～3%氯普魯卡因10～20ml，合用芬太尼、舒芬太尼可以縮短起效時間；使用碳酸氫鈉堿化硬膜外腔藥液也可以加快麻醉起效時間；一旦決定實施剖宮產(chǎn)，可立即給予試驗劑量評估麻醉效果；實施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛；一旦分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉失敗，應根據(jù)剖宮產(chǎn)緊急程度選擇重新穿刺或全麻。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理低血壓麻醉科醫(yī)師應及時評估低血壓產(chǎn)生原因，除外產(chǎn)科因素，治療措施包括調(diào)整產(chǎn)婦體位、吸氧、輸液，必要時給予縮血管藥物。發(fā)熱硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱（核心體溫≥38℃）的發(fā)病機制可能與非感染性炎癥反應有關(guān)。治療應根據(jù)母嬰監(jiān)測及檢查結(jié)果對癥處理，如物理降溫、適量補液、抗感染、藥物降溫等。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理瘙癢鞘內(nèi)使用阿片類藥物后常見瘙癢，嚴重程度不一，且嚴重程度和阿片類藥物使用劑量呈相關(guān)性，大多數(shù)情況無需治療，有一定的自限性。治療藥物包括μ受體拮抗劑（如納洛酮或納曲酮）、部分μ受體拮抗劑和5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑等。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理惡心嘔吐產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛過程中發(fā)生惡心嘔吐可能與阿片類藥物使用有關(guān)，或繼發(fā)于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后的低血壓，妊娠、疼痛、胃排空延遲也可能導致產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理尿潴留分娩期間產(chǎn)婦出現(xiàn)一過性的尿潴留/排尿障礙可以通過留置導尿管或間斷導尿得以解決，分娩鎮(zhèn)痛停藥后排尿功能即可恢復正常。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理寒戰(zhàn)產(chǎn)婦在分娩過程中發(fā)生寒戰(zhàn)大多無需特殊處理，必要時可采用保溫措施，或在胎兒娩出后靜脈給予哌替啶、曲馬多、布托啡諾等藥物緩解癥狀。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理局麻藥全身毒性反應注入硬膜外腔的藥物意外注入血管內(nèi)導致局麻藥全身毒性反應。防治措施參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》，但需注意的是，治療期間應保持子宮左傾位，產(chǎn)婦生命體征和胎心率監(jiān)測應貫穿始終。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理高平面阻滯或全脊麻常見于硬膜外鎮(zhèn)痛的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜下腔而引起的高平面阻滯或全脊麻。防治措施參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》，診治要點同局麻藥全身毒性反應。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理神經(jīng)損傷椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后神經(jīng)損傷通常表現(xiàn)為產(chǎn)后下肢感覺和（或）運動功能受損，病因比較復雜，應加以鑒別診斷及處理。分娩鎮(zhèn)痛的不良反應及其處理產(chǎn)后背痛約有一半以上產(chǎn)婦可發(fā)生孕期或產(chǎn)褥期背