心肌梗死教學查房

關于心肌梗死教學查房查房目標掌握心肌梗死概念、臨床表現(xiàn)、護理問題及護理措施熟悉了解心肌梗死的診斷標準、治療要點熟悉循環(huán)系統(tǒng)體檢心肌梗死發(fā)病機制及誘因第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病因與誘因病因：基本病因是冠狀動脈斑樣硬化誘因：心肌耗氧量驟增：重體力活動、情緒過分激動、飽餐心排血量驟降：休克、脫水、出血第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)先兆乏力，胸部不適，活動心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，硝酸甘油療效差。癥狀疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的表現(xiàn)，休息和服用硝酸甘油不緩解全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，白細胞增高和血沉增快胃腸道癥狀心律失常：室性心律失常最多低血壓和休克心衰第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥栓塞：心室壁瘤：心肌梗死綜合征乳頭肌功能失調或斷裂第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心電圖、實驗室檢查典型心肌梗死心電圖特征性表現(xiàn)：ST段明顯抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置血液檢查：白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多，嗜酸性減少或消失，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高血清心肌壞死標記物增高第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天指標出現(xiàn)時間（h）高峰時間（h）持續(xù)時間(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌鈣蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌紅蛋白21224-48h血心肌壞死標記物：動態(tài)改變第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

急性心肌梗死的診斷標準必須具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病史匯報

患者潘永明，男，73歲，因“反復胸痛2天，加重3小時”于2012-11-03入院?；颊哂?天前在地里勞作時突發(fā)胸痛，以胸骨后疼痛為主，無其他部位牽涉痛，休息后無緩解，持續(xù)30分鐘后自行緩解，未重視，3小時前在看戲時再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，有壓榨感，伴大汗，疼痛持續(xù)存在，無黑朦，無胸悶氣促，無畏寒發(fā)熱，在家人陪同下來我院急診就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，予“阿司匹林腸溶片0.3，氯比格雷片0.3”口服抗血小板聚集，“嗎啡針2mg”鎮(zhèn)痛，“奧美拉唑針40mg靜滴”預防應激性潰瘍等治療，患者拒絕轉院行急診PCI，為求進一步診治擬“急性前壁心肌梗死”收住入院。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天既往史：患者既往有高血壓史，最高血壓不詳，自服“北京0號”降壓，血壓控制不詳。近期因頸部疼痛，自服“雙氯芬酸片”。否認“心臟病”史，否認“腦血管疾病、糖尿病、腎病、肺部疾病”史，否認“肝炎”、“結核”、“瘧疾”病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生長于原籍，小學文化，農民，否認外地長期居留史，否認疫區(qū)、疫源、疫水接觸史，否認放射線、毒物接觸史，性格開朗，吸煙40余年，半包/天，偶飲酒，否認性病及冶游史，生活起居規(guī)律，家庭關系和睦婚育史：28歲結婚，配偶體健，育有1子1女，均體健，家庭關系和睦。家族史：父母亡故多年，死因及死亡時間反復追問不詳。有1哥4姐，其中1姐已故，追問死因不詳，其余均體健，否認家族中有二系三代遺傳性及傳染性疾病史。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天入院后查體神志清，精神軟，痛苦貌，頭顱無畸形，皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張雙肺呼吸運動兩側對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線外側0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，心界大向左擴大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢輕度浮腫病理征（-）T：36.4℃P：82次/分R：20次/分BP：133/83mmHg.第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查心電圖提示：急性前壁心肌梗死竇性心動過緩血常規(guī)：WBC:10.6×10^9/LPLT：166×10^9/L免疫：PT:13.3sAPTT:32.2sTT:19.4sFIB:2.58g/LD-二聚體:4.03ug/mlB型腦利鈉鈦（BNP）：38ng/L血氣分析：CK-MB:182U/LCK:1826.0U/L肌鈣蛋白：4.49ng/L肌紅蛋白：2663.4ng/L第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

治療措施醫(yī)囑予一級護理，軟食，吸氧，心電監(jiān)護、經(jīng)阿替普酶溶栓、阿司匹林抗血小板聚集、抗凝、通便、調脂、改善微循環(huán)等治療。醫(yī)護人員向其及家屬介紹此類疾病的進一步治療，相關介入治療的情況，患者及家屬接受進一步介入治療。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過2012-11-318：20醫(yī)囑予阿替普酶溶栓治療2012-11-318：45患者血壓下降，面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安。監(jiān)護示：BP波動在70-85/50-60mmHg,考慮目前合并心源性休克，予加多巴胺升壓。2012-11-320：10目前予阿替普酶溶栓結束，過程順利，復查心電圖示：竇性心動過緩，急性前壁心肌梗死，較前未進一步惡化。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天溶栓的適應癥兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12h，病人年齡＜75歲。ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡＞75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮。ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達12～24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內的其他卒中或腦血管事件已知的顱內腫瘤活動性內臟出血可疑的主動脈夾層嚴重而未控制的高血壓第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天溶栓前準備：絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護，心電圖檢查；查血常規(guī)，腎功能、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血功能；建立兩條靜脈補液通道。準備好急救藥品及器械。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天溶栓期間1、進行心電圖監(jiān)護2、關心患者，隨時聽取患者主訴3、指導患者深呼吸，漸進松弛等方法4、尿激酶100萬～150萬IU加入生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內滴完。溶栓成功的間接指征：胸痛于2h內基本消失、心電圖抬高的ST段于2h內回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）內和2h內出現(xiàn)再灌注心律失常。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天溶栓后護理1、評估胸痛改善程度：2、嚴密觀察生命體征應、意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電監(jiān)護。3、監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時間，電解質變化。

預防并發(fā)癥護理1）出血2）再灌注心律失常3）低血壓

4）溶栓后再梗死第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

護理問題心排出量減少與心肌壞死導致收縮與舒張功能障礙有關活動無耐力與心肌氧的失調有關疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關有便秘的危險與進食少，活動少，不習慣床上排便有關潛在并發(fā)癥心律失常心力衰竭焦慮第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心排出量減少1、嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2、觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3、按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4、準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。5、觀察藥物療效與毒副作用。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天疼痛：胸痛1、飲食與休息：給予低鹽低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐。急性期內絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜。2、給氧：氧流量2-4L/min3、止痛治療的護理遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應，給予硝酸脂類藥物應隨時監(jiān)測血壓的變化。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天活動無耐力1、評估進行康復訓練的適應證2、解釋適當活動的重要性3、制訂合適的運動方案

有便秘的危險1、評估排便情況2、指導病人采取通便措施第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥

心律失常：急性期嚴密心電監(jiān)測，警惕室顫或心臟停博，監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況

心力衰竭：避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

焦慮1、創(chuàng)造良好的心理環(huán)境，護士運用有效的溝通技巧，加強與患者的交流，建立良好的護患關系，以取得患者的信任。2、提高患者對疾病的認知能力，進行健康教育3、身心放松治療第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天討論問題1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？2、如何預防心肌梗死？第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死與心絞痛的鑒別

心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時間短，1-5min或15min以內長，數(shù)小時或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，活動應循序漸進。（2）合理調整飲食，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因。（4）保持大便通暢。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶病人身份識別卡及硝酸甘油片以備急用如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應急呼“120”救助及時就診。心肌梗死的預防第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天新進展：急性心肌梗死直接PCI支架選擇——首選藥物洗脫支架初步顯示更為有益。心肌梗死行直接PCI究竟是首選藥物洗脫支架（急性DES）還是裸金屬支架（BMS）近年來一直備受爭議，尤其是直接PCI應用DES的安全性一直備受爭議。Massachusetts研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時使用兩種支架患者），最終5258例患者完成2年隨訪。結果顯示：與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。HORIZONSAMI研究是上前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機對照試驗。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機分為DES組（TAXUS支