凝血和抗凝血平衡與紊亂處理方式

關(guān)于關(guān)于凝血和抗凝血平衡與紊亂處理方式正常機體凝血與抗凝血的平衡二.凝血與抗凝血的平衡紊亂的基本類型三.彌散性血管內(nèi)凝血

（一）病因?qū)W

（二）DIC的發(fā)生機制

（三）DIC常見誘因（四）DIC時機體的功能代謝變化

（五）DIC的診斷與防治原則(3P,DD)第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天一.正常機體凝血與抗凝血的平衡

Normalcoagulation-anticoagulation

homeostasis

第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天凝血系統(tǒng)

第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天-Fig9-1.CoagulationCascade--Extrinsic&intrinsicpathways：:TF：Tissuefactor；PL：Phospholipid；Fbg：Fibrinogen；SFM：Solublefibrinmolecule；K：Kallikrein；PK：Pre-K；HK：highmolecularK104XIICollagenHKKPK凝血系統(tǒng)

第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天圖9-1凝血瀑布反應過程：TF：組織因子；PL：磷脂；Fbg：纖維蛋白原；SFM：可溶性纖維蛋白單體；Fibrin：交聯(lián)的纖維蛋白；“a”的表示活化因子凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纖維蛋白的形成凝血系統(tǒng)

第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天抗凝血系統(tǒng)1、體液抗凝系統(tǒng)

TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ)蛋白C系統(tǒng)

肝素第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天l組織因子途徑抑制物（TFPI）VEC合成抗凝血系統(tǒng)1、體液抗凝系統(tǒng)第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纖維蛋白的形成TFPI×××組織因子途徑抑制物第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天l

絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)

抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）:肝C、VEC合成l組織因子途徑抑制物（TFPI）

抑制Xa、VIIa抗凝血系統(tǒng)1、體液抗凝系統(tǒng)(續(xù))第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）病因?qū)W凝血酶激活,

“”“”轉(zhuǎn)化,“”抗凝血酶III發(fā)揮作用的部位凝血酶原纖維蛋白單體纖維蛋白原纖維蛋白多聚體FVIIa-TF抗凝血酶III與凝血酶結(jié)合成復合物使凝血酶滅活;滅活凝血因子Xa、XIa、

XIIa和VIIa第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天l組織因子途徑抑制物（TFPI）

VEC產(chǎn)生，主要作用抑制Xa、VIIaⅡ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ

屬于絲氨酸蛋白酶,AT-Ⅲ與絲氨酸殘基相結(jié)合封閉其絲氨酸活性中心抗凝血系統(tǒng)l絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)l蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（proteinC,PC）

PC,

PS,TM,EPCR,PCI,C4b

PC在肝臟合成，以酶原形式存在1、體液抗凝系統(tǒng)第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天圖9-2蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用VEC：血管內(nèi)皮細胞；TM：；EPCR：內(nèi)皮細胞蛋白C受體；PC：蛋白C；APC：激活的蛋白C；PS：蛋白S；C4bBP：補體4b結(jié)合蛋白；PCI：蛋白C抑制物。TM凝血酶EPCRAPCPCVECVaVIIIaPS滅活激活C4bBPPCI蛋白質(zhì)C系統(tǒng)第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纖維蛋白的形成××蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

凝血酶活性降低,凝血酶+TM水解PC活性蛋白C（APC）滅活VIIIa,Va;抑制X,Ⅱ的活化APC+蛋白S促t-PA,u-PA釋放，促纖溶蛋白質(zhì)C系統(tǒng)第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天l組織因子途徑抑制物（TFPI）

抑制Xa、VIIa抗凝血系統(tǒng)l絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIal蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（proteinC,PC）

抑制凝血酶活性滅活VIIIa,Va抑制X,Ⅱ的活化促t-PA,u-PA釋放，促纖溶1、體液抗凝系統(tǒng)(續(xù))第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天l組織因子途徑抑制物（TFPI）

抑制Xa、VIIa抗凝血系統(tǒng)l絲氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)滅活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIal蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（proteinC,PC）

抑制凝血酶活性滅活VIIIa,Va抑制X,Ⅱ的活化促t-PA,u-PA釋放，促纖溶l肝素

肥大細胞和嗜堿性細胞產(chǎn)生,增強AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI釋放。1、體液抗凝系統(tǒng)(續(xù))第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天抗凝血系統(tǒng)2、細胞抗凝

1）血管內(nèi)皮細胞(VEC)2）單核吞噬細胞系統(tǒng)3)肝臟(肝C,KupfferC)合成抗凝物質(zhì)AT-III,PC，Plg滅活凝血因子IXa,Xa,XIa等第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

纖溶系統(tǒng)

組成

纖溶酶原（plasminogen,plg）纖溶酶（plasmin，pln）纖溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纖溶酶原激活物抑制物

(PAIs)纖維蛋白原(fibrinogen,Fbg)纖維蛋白(fibrin,Fbn)纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproducts，

FDP)纖溶系統(tǒng)第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

纖溶酶原纖溶酶抑制物外激活途經(jīng)：t-PA,u-PA,內(nèi)激活途徑：

IIa,

Ⅻf,KFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1、纖溶酶原的激活2、纖維蛋白的降解纖溶系統(tǒng)第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)VEC的調(diào)節(jié)（雙重作用）1、VEC的抗凝作用：

物理屏障，抑制pt活化聚集產(chǎn)生、吸附抗凝物質(zhì)：TFPI,AT-Ⅲ,TM2、VEC的促凝作用：

產(chǎn)生、吸附凝血物質(zhì)：TF,vWF,Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa分泌粘附分子:FN,ICAM-13、VEC對纖溶的作用:促纖溶(t-PA)，抑纖溶(PAI)4、VEC對血管的作用：舒張血管，收縮血管第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天圖9-3血管內(nèi)皮細胞對血液凝固過程的生理性調(diào)節(jié)“

”表示激活或促進作用；“

”表示滅活或抑制作用；“”表示來源或轉(zhuǎn)化途徑凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天凝血與抗凝血平衡的調(diào)節(jié)凝血酶雙向調(diào)節(jié)肝脾調(diào)節(jié)VEC的調(diào)節(jié)第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天凝血酶

纖溶酶

FDP

PlgFbgFbn

Fbg

Fbn Plateletaggregation

活化XⅢa,Va,Ⅷa,Ⅸa

PCAPC

Plg

Pln凝血酶,纖溶酶以及

FDP

的作用Fbg,Fbn

FDP/FgDP

(A,B,C肽,X,Y,D,E片段)破壞Ⅷa,Va,ⅨaXII

XIIf

抑制凝血酶 抑制血小板聚集

X,Y片段與纖維蛋白單體 形成可溶性復合物(3P)第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、凝血與抗凝血平衡紊亂的基本類型1、血栓形成(自學)VEC損傷，血液凝固性增高，纖溶活性降低，血液流變學改變。2、止/凝血功能降低(自學)血液凝固性降低，纖溶功能亢進。3、彌散性血管內(nèi)凝血第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天VEC損傷血液流變學改變

凝血/抗凝血失衡血栓形成圖9-4血栓形成的主要影響因素第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

三、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天概念：彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由不同原因引起的以全身性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜合征，表現(xiàn)為先發(fā)生廣泛性微血栓形成，繼而因大量凝血因子和血小板被消耗（有時伴有纖溶亢進），導致多部位出血、休克、器官功能障礙及微血管病性溶血性貧血。高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天感染性疾病婦產(chǎn)科疾病妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。惡性腫瘤主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。

DIC的常見病因

第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。婦產(chǎn)科疾病位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。

手術(shù)及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術(shù)、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術(shù)及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

DIC的常見病因

其它某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等

第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天單核吞噬細胞系統(tǒng)功能障礙

處理及清除活化凝血因子的能力降低。(Shwartzmanreaction

)肝功能嚴重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴重紊亂。妊娠

妊娠4個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增強及內(nèi)皮細胞損傷。微循環(huán)障礙

血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷。

DIC的常見誘因

應用纖溶抑制劑不當造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。

遺傳性血液高凝狀態(tài)

各種相關(guān)基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天ShwartzmanreactionThereactionresultingfromadministrationofendotoxintoexperimentalanimalsandespeciallyrabbits:ageneralizedreactionfollowingtwointravenousinjectionsofsublethalendotoxingiven24hoursapartandmarkedbywidespreadhemorrhage,reducednumbersofwhitebloodcellsandplatelets,renalnecrosis,anddeathoftheanimal.第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC的發(fā)生機制１、DIC的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途經(jīng)

第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天圖9-1凝血瀑布反應過程：TF：組織因子；PL：磷脂；Fbg：纖維蛋白原；SFM：可溶性纖維蛋白單體；Fibrin：交聯(lián)的纖維蛋白；“a”的表示活化因子凝血系統(tǒng)

第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC的發(fā)生機制１、DIC的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途經(jīng)

1）組織損傷(TF)2）VEC損傷 大量表達TF（正常不表達），啟動外凝途經(jīng);Ⅻ+膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑；

Pt聚集，凝血過程加速；

VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM減少， 抗凝力量減弱。第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC的發(fā)生機制１、DIC的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途經(jīng)

1）組織損傷(TF)2）VEC損傷3）血細胞破壞

RBC的大量破壞動因：溶血，自身免疫病作用：ADP

pt激活，PF2、PF3磷脂(為凝血因子提供表面反應場所，濃縮局限凝血因子

IIa)

WBC的大量破壞

PMN,M:

LPS,IL-1,TNFTF第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC的發(fā)生機制１、DIC的起始：啟動內(nèi)/外源性凝血途經(jīng)1）組織損傷(TF)2）VEC損傷3）血細胞破壞

4）促凝物質(zhì)入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)羊水栓塞異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)與Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短粘附性↑血小板２、DIC的發(fā)展：高凝狀態(tài)DIC的發(fā)生機制第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2)血小板的作用：

*為凝血因子提供表面反應場所DIC的發(fā)生機制高凝期:血小板的激活

1)血小板激活物：凝血酶,ADP,TXA2,PAF,膠 原,FN,vWF等,第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天表面反應場所激活的血小板VIIIaVa第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天高凝期:血小板的激活

1)血小板激活物：凝血酶,ADP,TXA2,PAF,膠 原,FN,vWF等,2)血小板的作用：

*為凝血因子提供表面反應場所*變形、粘附、聚集、收縮*釋放ADP,5-HT,PAF,TXA2DIC的發(fā)生機制第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)與Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短粘附性↑血小板２、DIC的發(fā)展：高凝狀態(tài)DIC的發(fā)生機制

微血栓第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)與Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)↓凝血酶原時間↑纖維蛋白原含量↓出血時間↑凝血時間↑血小板２、DIC的發(fā)展：高凝狀態(tài)微血栓DIC的發(fā)生機制低凝狀態(tài)第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)與Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)↓凝血酶原時間↑纖維蛋白原含量↓出血時間↑凝血時間↑繼發(fā)性纖溶亢進期產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時間↑3P試驗（+）優(yōu)球蛋白溶解時間↓血小板纖溶系統(tǒng)激活２、DIC的發(fā)展：高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)DIC的發(fā)生機制第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1）纖溶酶活化：凝血酶,Ⅻf,t-PA纖溶酶原

纖溶酶形成FDP/FgDP,破壞凝血因子(Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅻ,ⅩⅢ)

抑制凝血酶，抑制pt聚集

X,Y碎片(3P)與形成可溶性復合物繼發(fā)性纖溶亢進期:纖溶系統(tǒng)激活DIC的發(fā)生機制纖溶酶FDP第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2）Ⅱa+TM使PC

APC:促纖溶DIC的發(fā)生機制1）纖溶酶活化繼發(fā)性纖溶亢進期:纖溶系統(tǒng)激活第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3）VEC釋放PAs(t-PA)：纖溶亢進4）肝臟滅活PAs

及合成PAI

：纖溶亢進

2）Ⅱa+TM使PC

APC:促纖溶DIC的發(fā)生機制1）纖溶酶活化繼發(fā)性纖溶亢進期:纖溶系統(tǒng)激活第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)與Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液處于高凝狀態(tài)凝血時間縮短粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)↓凝血酶原時間↑纖維蛋白原含量↓出血時間↑凝血時間↑繼發(fā)性纖溶亢進期產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血FDP↑凝血酶時間↑3P試驗（+）優(yōu)球蛋白溶解時間↓血小板纖溶系統(tǒng)激活２、DIC的發(fā)展：高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)DIC的發(fā)生機制多發(fā)性出血第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天圖9-3DIC的發(fā)病機制示意圖DIC的發(fā)生機制第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC的分型

(自學)

按發(fā)生快慢分型

按代償情況分型

(按發(fā)生范圍分型)

第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC時機體的功能代謝變化１、

出血機制：1）凝血物質(zhì)被消耗而減少2）繼發(fā)性纖溶亢進3）FDP的形成4）血管壁損傷第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天２、休克

DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。機制：微血栓，出血，血管擴張，心泵功能障礙DIC時機體的功能代謝變化１、出血第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3、器官功能障礙腎：急性腎衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿腎上腺：皮質(zhì)出血壞死→華佛綜合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）肺：肺出血、呼吸困難、呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識障礙、嗜睡、昏迷等非特異癥狀垂體：壞死→席漢綜合征（Sheehansyndrome）

心臟：缺血、梗死、心源性休克肝：黃疸，肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎

肺腦心

肝DIC時機體的功能代謝變化１、出血２、休克第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4、貧血

微血管病性溶血性貧血

(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

裂體細胞(schistocyte)DIC時機體的功能代謝變化１、出血２、休克3、器官功能障礙第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC時機體的功能代謝變化4、貧血(續(xù))第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天圖9-4DIC時紅細胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）

DIC時機體的功能代謝變化4、貧血(續(xù))第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC時機體的功能代謝變化第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天DIC的診斷與防治原則

診斷原則：*原發(fā)病*臨床表現(xiàn)：

1.多發(fā)性出血傾向

2.休克的發(fā)生難以用原發(fā)病來解釋

3.多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全

4.抗凝治療有效第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

*實驗室檢查：

１.血小板﹤100×109/L或進行性下降2.血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L或進行性下降3.凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化

4.

3P試驗陽性或FDP﹥20mg/L

DIC的診斷與防治原則

診斷原則：*原發(fā)病*臨床表現(xiàn)第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3P試驗:

血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest）第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天魚精蛋白游離單體(FM)多聚體凝塊(Fbn)FbgFMFbnⅡa

XⅢa

FDPPLnPLn

FM—X(可溶性復合物)(A,B,C

X,Y)3P試驗:

血漿魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotaminparacoagulationtest）第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3P試驗:血漿魚精蛋白副凝試驗

目的：檢查X片段的存在

原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP

中的X片段結(jié)合，使血漿中原與FDPX片段結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。

意義：DIC患者呈陽性反應。

第63頁,共70頁，2024年