帕金森病患者的麻醉處理

關(guān)于帕金森病患者的麻醉處理

帕金森病(PD)是中老年人一種常見(jiàn)的疾病。影響患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因大腦炎重金屬中毒、CO中毒長(zhǎng)期口服抗精神病藥阿片類(lèi)毒品成癮者第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACh功能相對(duì)增強(qiáng)DA功能減弱第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天擬多巴胺類(lèi)藥：DA前體藥物——左旋多巴左旋多巴的增效藥：

外周脫羧酶抑制劑——卡比多巴單胺氧化酶抑制劑——司來(lái)吉蘭DA受體激動(dòng)藥——溴隱亭、倍高利特影響DA釋放和再攝取藥——金剛烷胺

拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天就麻醉手術(shù)而言，PD本身癥狀較輕者對(duì)麻醉手術(shù)影響不大，癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸肌強(qiáng)直者，膈肌痙攣時(shí)可影響通氣，伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙者，血壓自身調(diào)控能力降低。第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天PD患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥左旋多巴半衰期很短（1~3h），突然停藥6~12h再次出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直可能影響通氣功能，且可能誘發(fā)神經(jīng)安定惡性綜合征，出現(xiàn)肌僵直伴高熱、橫紋肌溶解和腎衰。直立性低血壓、心律失常甚至高血壓可能存在血容量減少第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天吩噻嗪類(lèi)（氯丙嗪、異丙嗪）及丁酰苯類(lèi)（氟哌啶）可能拮抗多巴胺對(duì)基底節(jié)的作用。胃復(fù)安抑制腦內(nèi)多巴胺受體。誘發(fā)或加重PD癥狀。PD患者全麻后更易有神志不清及幻想。術(shù)后譫妄是正常老年患者的8倍。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥常見(jiàn)PD患者可能出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前評(píng)估

1呼吸系統(tǒng)上呼吸道功能障礙——分泌物滯留,肺不張和呼吸道感染,也可以出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。潛在的并發(fā)癥包括拔管后喉肌痙攣和術(shù)后呼吸衰竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，術(shù)前應(yīng)行肺功能檢查。PD患者除了PD的特殊癥狀外，還有很多伴發(fā)疾病，如老年癡呆，癲癇，抑郁癥等，

應(yīng)了解治療用藥情況，特別注意患者呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等的病變。第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.心血管系統(tǒng)最常見(jiàn)問(wèn)題為直立性低血壓，也有心律失常及高血壓的發(fā)生。一些治療PD藥物(包括L-DOPA，溴隱亭)，能引起或加重低血壓?？挂钟羲幦绨⒚滋媪趾推渌h(huán)類(lèi)抗抑郁藥也能引起直立性低血壓。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.自主神經(jīng)系統(tǒng)：

食道、胃及小腸的運(yùn)動(dòng)障礙可引起吞咽困難、多涎、食道痙攣及胃食管返流等。

第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析患者，女，74歲，體重55kg。因左股骨頸骨折，擬全身麻醉下行左全髖置換術(shù)。7年前被診斷為帕金森病、多發(fā)性腦梗。前6年余口服美多芭，近半年來(lái)改服泰舒達(dá)

(DA受體激動(dòng)藥吡貝地爾)50mg，qd，7年來(lái)一直口服怡開(kāi)240ug，bid。術(shù)前訪視：患者手腳細(xì)微震顫，心率(HR)90次/ｍin，血壓(BP)140/90mmHg，呼吸(RR)16次/min。術(shù)前常規(guī)肝腎功能及其余各項(xiàng)檢查大致正常。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)當(dāng)日晨放置鼻胃管。入室時(shí)BP145/85mmHg、HR98次/min、RR16次/min。麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10mg、咪達(dá)唑侖2.5mg、依托咪酯16mg、維庫(kù)溴胺6mg、芬太尼0.2mg。靜脈泵注異丙酚、維庫(kù)溴胺，1％異氟醚吸入維持麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、ETCO2、T、經(jīng)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)BP。插管后3min

BP由135/75mmHg漸降到95/50mmHg，HR62次/min，竇性心律不齊伴偶發(fā)室性早搏。予麻黃堿5mgiv，約1minBP驟升至249/127mmHg，HR131次/min。立即靜脈予艾司絡(luò)爾10mg，2％異氟醚吸入，10min后BP

HR逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。擺置右側(cè)臥位時(shí)BP降至82/40mmHg，予去氧腎上腺素50ug，BP恢復(fù)正常。術(shù)中生命體征平穩(wěn),隨訪無(wú)特殊。病例分析第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析多巴胺受體激動(dòng)劑（泰舒達(dá)）在激動(dòng)紋狀體內(nèi)的多巴胺受體的同時(shí)，外周D2樣受體激活抑制了去甲腎上腺素釋放，導(dǎo)致囊泡內(nèi)去甲腎上腺素的大量積蓄。麻黃堿使蓄積的NA大量釋放誘發(fā)嚴(yán)重高血壓。應(yīng)使用純a受體激動(dòng)劑。圍術(shù)期這類(lèi)患者改變體位時(shí)要緩慢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立。癥狀嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)減少可能導(dǎo)致直立性低血壓的藥物，如利尿藥、擴(kuò)血管藥、抗高血壓藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和多巴胺受體激動(dòng)劑。第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉選擇對(duì)帕金森綜合征病人任何麻醉技術(shù)都無(wú)絕對(duì)禁忌，由于震顫或癡呆，局麻或區(qū)域麻醉如不復(fù)合全麻往往不行。此類(lèi)患者常伴有吞咽困難致口咽存留分泌物；又因胸壁肌強(qiáng)直和呼吸動(dòng)作減小可引起限制性通氣障礙，因此，選用氣管內(nèi)插管全麻為宜。第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天1術(shù)前用藥抗膽堿能類(lèi)支氣管擴(kuò)張劑如異丙托銨，能緩解因副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)所致的氣道梗阻。應(yīng)選用有中樞作用的抗膽堿能藥，如阿托品和東莨菪堿。麻醉藥物的選擇第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2靜脈麻醉藥氯胺酮使交感反應(yīng)更敏感，理論上禁用于PD患者，但臨床上氯胺酮用于此類(lèi)患者也并未造成危害。依托咪酯是帕金森手術(shù)患者安全的靜脈誘導(dǎo)藥物。異丙酚慎用于立體定位手術(shù)。麻醉藥物的選擇第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天3吸入麻醉藥

抑制突觸對(duì)多巴胺的再攝取，從而增加細(xì)胞外濃度；影響自發(fā)性及去極化作用觸發(fā)的多巴胺釋放。應(yīng)用氟烷麻醉，易出現(xiàn)心律失常。異氟烷和七氟烷較為安全，但因低血容量、去甲腎上腺素消耗、自主神經(jīng)功能障礙及合并應(yīng)用其他藥物，可發(fā)生嚴(yán)重低血壓。麻醉藥物的選擇第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天4神經(jīng)肌肉阻滯劑

阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨比較適合PD患者，因?yàn)槠浯x產(chǎn)物N-甲基罌粟堿對(duì)PD有潛在治療作用

。而維庫(kù)溴銨是nAChRs拮抗劑。麻醉藥物的選擇第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天5阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物引起的肌強(qiáng)直，可能與抑制突觸前多巴胺的釋放、調(diào)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)多巴胺受體等作用有關(guān)，小量納絡(luò)酮(40ug)或神經(jīng)肌肉阻滯劑可消除此不良反應(yīng)。極低劑量的嗎啡可減少PD患者的運(yùn)動(dòng)障礙，而高劑量下增加其運(yùn)動(dòng)不能的發(fā)生。有報(bào)道阿芬太尼能引起急性肌張力障礙。芬太尼、瑞芬太尼用于PD患者還是安全的。

麻醉藥物的選擇第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天麻醉藥物的選擇6術(shù)中需避免用及的一些藥物

利血平，神經(jīng)安定劑(酚噻嗪類(lèi)及丁酰苯類(lèi))，胃復(fù)安等。麻黃堿服用美多芭者避免用單胺氧化酶抑制劑。服用司來(lái)吉蘭（MAOI-B型抑制劑）者避免合并使用哌替啶，有激惹、肌強(qiáng)直、惡性高熱發(fā)生。第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天深部刺激電極植入術(shù)

（deepbrainstimulation，DBS）將神經(jīng)刺激電極植入丘腦、蒼白球和下丘腦治療難治性的帕金森氏病。第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天

DBS手術(shù)多在清醒下?tīng)顟B(tài)完成，術(shù)前l(fā)2～24h應(yīng)停藥，以便在手術(shù)過(guò)程中觀察效果。局麻咪唑安定瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kg·min)。關(guān)于PD病患者使用異丙酚導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障