閉合性顱腦損傷課件

閉合性顱腦損傷

(急性硬膜外血腫)謝明祥教授閉合性顱腦損傷【考綱要求】

1．頭皮損傷的處理原則。

2．顱骨骨折：①顱骨線狀骨折診斷；②凹陷骨折手術(shù)指征；③顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理。

3．腦損傷：①腦震蕩診斷及治療；②彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)；③腦挫裂傷臨床表現(xiàn)；④腦干損傷臨床表現(xiàn)。

閉合性顱腦損傷4．顱內(nèi)血腫：

①硬腦膜外血腫形成機(jī)制；②硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)；③硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)；④慢性硬腦膜下血腫診斷；⑤顱內(nèi)血腫的CT、MRI表現(xiàn)；⑥顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證。5．病人意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：①Glasgow昏迷評(píng)分法；②傳統(tǒng)的分法。閉合性顱腦損傷

【考點(diǎn)縱覽】1．嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。

2．當(dāng)頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時(shí)，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。

3．線性骨折后易繼發(fā)硬膜外血腫。

4．注意凹陷性骨折手術(shù)指征。

5．由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內(nèi)開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。

6．顱底骨折的診斷主要靠臨床表現(xiàn)。注意鼻漏時(shí)混合血液與單純鼻出血的鑒別。

7．顱底骨折通過X線攝片通常不能發(fā)現(xiàn)骨折線。

閉合性顱腦損傷8．注意耳漏和鼻漏不能堵塞。

9．彌漫性軸索損傷CT可見皮髓質(zhì)交界處、胼胝體等靠近中線區(qū)域有多個(gè)點(diǎn)狀出血灶。10．外傷性顱內(nèi)血腫形成后，其嚴(yán)重性在于引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致腦疝。

11．急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)為有中間清醒期，當(dāng)再度進(jìn)入昏迷時(shí)最根本的治療措施是立即清除血腫。

12．慢性硬腦膜下血腫的診斷：①多見于中老年；②不明顯的外傷史；③慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；④有精神癥狀；⑤有肢體偏癱和尿失禁；⑥最確切的診斷為CT檢查。

13．慢性硬腦膜下血腫的治療：鉆孔沖洗引流術(shù)。

14．急性硬腦膜外血腫：CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。

15．急性硬腦膜下血腫（并發(fā)于腦挫裂傷）：CT表現(xiàn)為額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。閉合性顱腦損傷【基本知識(shí)】(一)概念

閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機(jī)械性損傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創(chuàng)口，但顱腔內(nèi)容物并未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。更確切地說，應(yīng)當(dāng)是閉合性腦損傷。閉合性顱腦損傷引起顱內(nèi)各層次和各結(jié)構(gòu)的損傷和出血。顱內(nèi)血腫顱內(nèi)出血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上≥20ml，幕下≥10ml，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)血腫。閉合性顱腦損傷【基本知識(shí)】(二)分類根據(jù)致傷因素可分為原發(fā)性損傷：暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷

腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷：隨之產(chǎn)生的一系列病理生理改變顱內(nèi)血腫腦水腫腦腫脹閉合性顱腦損傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫慢性型急性型亞急性型：＜3日：≧3周顱內(nèi)血腫分類：●部位：●時(shí)間：：≧3日，＜3周(二)分類閉合性顱腦損傷接觸力：

物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。(三)發(fā)病機(jī)理【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷接觸力？？？？【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷阻力作用力慣性力受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)因慣性急速移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷?！净局R(shí)】閉合性顱腦損傷【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷繼發(fā)性損傷的病理改變

顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫達(dá)到一定體積可引起顱內(nèi)壓增高腦水腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質(zhì)內(nèi)，甚至可波及一側(cè)半球而進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高腦腫脹：【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷硬腦膜外血腫？【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷形成機(jī)制出血硬膜動(dòng)脈靜脈竇板障顱骨與硬膜之間硬膜與顱骨分離再出血血腫增大外傷【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷分布血腫最常發(fā)生于顳區(qū)顱蓋部血腫多見【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷1．外傷史：顳部直接暴力→骨折→腦膜中動(dòng)脈2．意識(shí)障礙：臨床表現(xiàn)與診斷【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷意識(shí)障礙的類型：①無原發(fā)腦損傷→無意識(shí)障礙→血腫形成→腦疝→意識(shí)障礙②原發(fā)腦損傷輕→短時(shí)間昏迷→中間清醒→血腫形成→腦疝→意識(shí)障礙③原發(fā)腦損傷重→血腫形成快→無中間清醒期→意識(shí)障礙進(jìn)行性加重【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷3．瞳孔改變：

1）小腦幕切跡疝早期→患側(cè)瞳孔先縮小

2）動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓→患側(cè)瞳孔→進(jìn)行性擴(kuò)大【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷4．錐體束征：【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷5．生命體征；1）常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。2）顳區(qū)的血腫：先小腦幕切跡疝，后枕骨大孔疝3）額區(qū)或枕區(qū)血腫：可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷6．CT檢查：

1）定位、定量2）占位效應(yīng)3）腦損傷情況4）血腫情況【基本知識(shí)】閉合性顱腦損傷【診斷依據(jù)】

1．頭部外傷史；

2．傷后意識(shí)變化有中間清醒期；

3．臨床上病人傷后有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)小腦幕切跡疝癥狀；

4．X線頭顱平片顯示骨折線經(jīng)過硬腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇；

5．CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下的凸透鏡形高密度占位。閉合性顱腦損傷【鑒別診斷】急性硬膜下血腫：硬膜下血腫的發(fā)生與受力機(jī)制有關(guān)，往往機(jī)械性損傷更重。受傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)，極少出現(xiàn)中間清醒期。CT顯示為新月樣高密度或混雜密度改變【進(jìn)一步檢查】

定時(shí)復(fù)查頭顱CT，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。

閉合性顱腦損傷非手術(shù)指征1、無進(jìn)行性意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀或經(jīng)嚴(yán)密觀察上述癥狀已有好轉(zhuǎn)；2、幕上血腫體積<30ml，幕下血腫體積<10ml，血腫的占位效應(yīng)不明顯(如中線結(jié)構(gòu)移位不超過5mm，腦室、腦池受壓不顯著)；3、顱內(nèi)壓(腰)<2.67kPa(265mmH2O)。【治療原則】閉合性顱腦損傷【治療原則】手術(shù)指征：①傷后表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，如意識(shí)進(jìn)行性惡化等；②雖經(jīng)妥善的保守治療后病情仍舊惡化，甚至出現(xiàn)腦疝者；③顱內(nèi)壓>2.7kPa(270mmH2O)；④CT上血腫出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，血腫體積幕上>40ml，幕下>10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位>10mm。閉合性顱腦損傷男性，8歲。頭部摔傷意識(shí)不清5小時(shí)。病兒于6小時(shí)前與同學(xué)打架摔倒在地，右顳部著地，當(dāng)即呼之不應(yīng)，l0分鐘后清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時(shí)后家人發(fā)現(xiàn)不省人事，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)神志不清，血壓l40／100mmHg，脈搏60次／分，右側(cè)瞳孔大于右側(cè)瞳孔，對(duì)光反應(yīng)消失，用甘露醇250ml快速靜點(diǎn)后送上級(jí)醫(yī)院急診科。既往病史無特殊記載。查體：T36．9℃，P55次／分，Rl6次／分，BPl50／100mmHg。淺昏迷，躁動(dòng)，有呻吟。右顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，未觸及凹陷骨折，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。雙眼球向右側(cè)凝視，右側(cè)瞳孔5mm，呈橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失；左側(cè)瞳孔2．5mm，圓形，對(duì)光反應(yīng)存在。耳、鼻和口腔未見出血，左側(cè)鼻唇溝變淺。左側(cè)上下肢肌張力增高，右側(cè)上下肢肌張力正常，壓眶上神經(jīng)及針刺右側(cè)上下肢無活動(dòng)反應(yīng)；右側(cè)上下肢可自主活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激有逃避反應(yīng)；淺反射消失。左側(cè)上下肢腱反射亢進(jìn)，左下肢Babinski征陽性。輔助檢查：頭顱X線平片：右顳骨線狀骨折。頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透鏡樣高密度影，左線右移。CT檢查如圖。病例摘要閉合性顱腦損傷閉合性顱腦損傷問題1：初步診斷考慮什么？問題2：為什么病人會(huì)出現(xiàn)第二次意識(shí)障礙？問題3：引起顱內(nèi)血腫的主要原因是什么？閉合性顱腦損傷分析步驟：(一)初步診斷及診斷依據(jù)

初步診斷：急性閉合性重型顱腦損傷(GCS7分)1．右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成）2．右顳顱骨線狀骨折3．右顳頭皮挫傷閉合性顱腦損傷分析步驟：診斷依據(jù)：1．左顳部直接受力史。2．受傷后有中間清醒期。3．出現(xiàn)意識(shí)障礙，劇烈頭疼、嘔吐、同側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性，雙側(cè)眼球向患側(cè)凝視等腦疝綜合征。4．生命體征呈現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的改變：血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢。5．影像學(xué)表現(xiàn)為右顳顱骨線狀骨折和右顳硬膜外血腫形成。損傷機(jī)制考慮為右側(cè)硬腦膜中動(dòng)脈破裂后，出血快速淤積在硬腦膜外導(dǎo)致以上的臨床表現(xiàn)。閉合性顱腦損傷(二)鑒別診斷應(yīng)與急性硬膜下血腫相鑒別。硬膜下血腫的發(fā)生與受力機(jī)制有關(guān)，往往機(jī)械性損傷更重。受傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)，極少出現(xiàn)中間