第四節(jié)腸外營養(yǎng)的應(yīng)用

一、腸外養(yǎng)分的適應(yīng)癥Anindicationforparenteralnutritioncanbeshortbowelsyndrome.Themostimportantfeatureofthissyndromeisinsufficientabsorptionofnutrients,indicatingtheneedforparenteralnutritionalsupport.Multipleorganfailure,oftencausedbysepsis,isaconditioninwhichseveralorgansmalfunctionordonotfunctionatall.Inthissituationcompleteorsupplementaryparenteralnutritionisindicated.Anotherindicationforparenteralsupportconsistsofentero-cutaneousfistulas,especiallyhighoutputfistulas,whichareoftenlocatedproximallyinthesmallbowel.Anadynamicileus,anotherindicationforparenteralsupport,ischaracterizedbylackofperistalsisandpassage.Patientswithchronicbowelobstructionalsorequireparenteralnutrition.IndicationsforparenteralfeedingarelistedinBox9.4.1.Box9.4.1Indicationsforparenteralnutrition●Mucositisfollowingchemotherapy●Aminorityofpatientswithinflammatoryboweldiseasewhereenteralnutritionhasfailedtopreventorreversemalnutrition(i.e.severemalabsorption)●Patientswithmultiorganfailurewherenutritionalrequirementscannotbemetbytheenteralroutealone●IntestinalatresiaRadiationenteritisidiopathicintestinalpseudoobstructionsyndromes●Extremeshortbowelsyndromeofanyetiology1周以上無法正常飲食者，都有腸外養(yǎng)分治療的指征。但凡需要養(yǎng)分支持，但又不能或不宜承受腸內(nèi)養(yǎng)分支持的病人均為腸外養(yǎng)分支持的適應(yīng)癥。很多外科狀況，例如養(yǎng)分不良者的圍手術(shù)期、癱瘓、大面積燒傷，炎性腸道疾1月以上，過早恢復(fù)腸內(nèi)養(yǎng)分〔ASPEN〕提出應(yīng)用腸外養(yǎng)分支持的準(zhǔn)則，按療效分為：1、療效顯著的適應(yīng)癥；2、腸外養(yǎng)分對治療有益的中適應(yīng)癥；3、腸外養(yǎng)分支持療效不愿定的弱適應(yīng)癥；腸外養(yǎng)分的禁忌癥。〔一〕消化系統(tǒng)疾病胃腸需要充分休息或消化吸取障礙時，需腸外養(yǎng)分支持。喪失，提高組織愈合力量。炎性疾病引起生長發(fā)育停滯的兒童，在賜予充分的腸外養(yǎng)分支持后，能夠恢復(fù)正常的生長發(fā)育。的養(yǎng)分不良。腸外養(yǎng)分可顯著改善病人養(yǎng)分狀況，并賜予腸道適應(yīng)術(shù)后狀況及恢復(fù)功能的時間。禁食時機體的養(yǎng)分需要。嚴(yán)峻養(yǎng)分不良伴胃腸功能障礙者。家庭腸外養(yǎng)分者能保持較好的生活質(zhì)量。〔二〕大面積燒傷不能經(jīng)胃腸道補充分夠養(yǎng)分素。與分解代謝有關(guān)的氮、鉀、磷等從滲出液中大量流失。應(yīng)激狀況下，兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素與糖皮質(zhì)激素等分泌增加，蛋白質(zhì)及脂肪分解、糖異生活潑，水鈉潴留。及時賜予腸外養(yǎng)分可削減繼發(fā)感染、低蛋白血癥、多臟器損害等并發(fā)癥?！踩硣?yán)峻感染與敗血癥留意盡早賜予腸外養(yǎng)分支持治療?！菜摹承g(shù)前預(yù)備手術(shù)后的死亡率與養(yǎng)分不良狀況親熱相關(guān)，對于養(yǎng)分不良、需進(jìn)展大的胸腹部手術(shù)的病人，應(yīng)賜予腸養(yǎng)分支持，有效地維持病人的養(yǎng)分狀況，防止病情進(jìn)一步惡化，降低手術(shù)治療的死亡率?！参濉臣毙阅I功能衰竭賜予腸外養(yǎng)分，有助于縮短病程，削減并發(fā)癥?！擦橙焉飫⊥屡c神經(jīng)性厭食5～7天時，應(yīng)賜予腸外養(yǎng)分支持，以保護(hù)孕婦及胎兒。神經(jīng)性厭食可以引起嚴(yán)峻養(yǎng)分不良，特別是消化道分泌受抑制所引起的養(yǎng)分不良難以訂正，應(yīng)用腸外養(yǎng)分支持。神志不清，肺內(nèi)吸入高度危急傾向，腹膜炎，腫瘤化療或放療引起的胃腸道反響等短期內(nèi)不能由腸內(nèi)獲得養(yǎng)分的病人?！舶恕臣彝ツc外養(yǎng)分支持能起床活動和根本生活自理，可以出院連續(xù)治療，但有不能通過胃腸道吸取或不能充分吸取養(yǎng)分物質(zhì)可以滿足機體養(yǎng)分需要的患者，均適合做腸外養(yǎng)分。如：短腸綜合征，晚期腫瘤病人，炎性腸道疾病，放射性腸炎及喪失吞咽功能、其他緣由所致的腸梗阻等患者。二、腸外養(yǎng)分的禁忌證Sincedeliveryofparenteralnutritionrequiresacatheterinacentralvein,parenteralnutritioniscontraindicatedinpatientswithhemodynamicinstability,sincetheyhaveanincreaseriskofpneumothorax.Percutaneouspunctureofacentrallineisalsocontraindicatedinpatientswithclottingabnormalitiessincetheyhaveanincreasedriskofbleeding.以下狀況應(yīng)慎用腸外養(yǎng)分：病人，生活質(zhì)量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外養(yǎng)分也無明顯好處，反而會增加病人生理和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。復(fù)狀況，準(zhǔn)時由腸外養(yǎng)分過渡到腸內(nèi)養(yǎng)分。病人一般狀況良好、估量需要腸外養(yǎng)分時間少于5天者。原發(fā)病需馬上進(jìn)展急診手術(shù)者。估量發(fā)生腸外養(yǎng)分并發(fā)癥的危急性大于其可能帶來的好處者。心血管功能紊亂或嚴(yán)峻代謝紊亂尚未掌握或處于訂正期間。三、腸外養(yǎng)分的并發(fā)癥Complicationsassociatedwithparenteralnutritioncanbemechanical,metabolic,orinfectious. The most frequent infectious complication of parenteral nutrition iscatheter-relatedsepsis.Theincidencevariesfrom12%to25%.Thecatheterhubisthemostcommonsiteoforiginoforganismswhocausecathetertipinfectionandbacteremia.Performedstrictlyaccordingtoprotocol,cathetercareachievesasignificantdecreaseininfectiouscomplications.Possibledifferencesininfectiousriskbetweensingleormulti-lumencathetersremaincontroversial.Otherfactorsthatcancontributetocathetersepsisarecatheterinsertion,productionanddeliveryoftheparenteralsolution,andthrombogenicpropertiesofthecatheterrelatedtothetextureofthecatheterandthetendencyofplateletstoadheretoit.Itisimportantthatpatientsarenotfedinexcessoftheirrequirementsparenterallyasthiscanleadtoavarietyofmetabolicproblemssuchas:(1)disordersinfatmetabolism(hypertriglyceridemia);(2)glucosemetabolism(hyperglycemia);(3)electrolyte(sodium,potassium)disordersandmineralimbalances(magnesium,phosphate);(4)hepaticdisorders.大類。大多數(shù)并發(fā)癥是可以預(yù)防和治療的。置管并發(fā)癥這類并發(fā)癥均與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)及護(hù)理有關(guān)。常見有氣胸、血胸、血腫，損傷胸導(dǎo)管、動脈、神經(jīng)以及空氣栓塞等。此外，護(hù)理不當(dāng)也可造成導(dǎo)管脫出、折斷等并發(fā)癥，借助X線檢查可確定深靜脈導(dǎo)管放置部位，假設(shè)能嚴(yán)格依據(jù)操作規(guī)程和嫻熟把握操作技術(shù)，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。3000U肝素可削減血栓形成時機。感染并發(fā)癥在導(dǎo)管置入、養(yǎng)分液配制、輸入過程中極易發(fā)生感染。導(dǎo)管性敗血癥是腸外養(yǎng)分常見的嚴(yán)峻并發(fā)癥。養(yǎng)分液是良好的培育基，可使細(xì)菌快速生殖，導(dǎo)致膿毒血癥，因此每一步驟必需嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)規(guī)定進(jìn)展。在中心靜脈養(yǎng)分治療過程中突然消滅寒戰(zhàn)高熱，而無法用其它病因來解釋時，則應(yīng)〔包括真菌培育②在超凈工作臺內(nèi)配制養(yǎng)分液；③承受全封閉式輸液系統(tǒng)；④定期消毒穿刺點皮膚并更換敷料等。加強監(jiān)測并準(zhǔn)時調(diào)整治療方案，予以預(yù)防。不全者，應(yīng)特別留意掌握液體輸入量與輸液速度。糖代謝紊亂：常表現(xiàn)為低血糖反響、高血糖反響、高滲性非酮性昏迷。大多數(shù)養(yǎng)分不良病人治療前外源性胰島素補充缺乏，則會消滅高血糖。此時，可對養(yǎng)分液中糖與脂肪的比例加以調(diào)整，或在葡萄糖溶液中參加適量胰島素。高血糖所致的高滲狀態(tài)可使腦細(xì)胞脫水，消滅高滲性非酮性昏迷。嚴(yán)峻高血糖反響〔0.45%〕250ml/h的速度輸入，以降低血漿滲透壓。液維持?jǐn)?shù)小時過渡，再改用無糖溶液，以免誘發(fā)低血糖。高血糖反響系指在開頭應(yīng)用腸外養(yǎng)分時，輸入的葡萄糖總量過多或速度過快，致單位時間內(nèi)攝入的糖因此，應(yīng)掌握糖的輸入速度，開頭階段應(yīng)掌握在0.5g/〔kg·h〕以內(nèi)，并監(jiān)測血糖和尿糖，以后逐步增加到1～〔。對需要葡萄糖量較大、有隱性或明顯糖尿病的病人，適當(dāng)補充外源性胰島素可削減高血糖反響的發(fā)生。以降低血糖即可。治療即要樂觀準(zhǔn)時，又要防止過量輸入低滲鹽水，以免造成腦水腫。2～42～3特別，及早處理。功能的因素較簡單，多數(shù)與養(yǎng)分液中的某些成份有關(guān)，如過量的葡萄糖輸入、高劑量脂肪的應(yīng)用、長期大量地應(yīng)用氨基酸制劑等。養(yǎng)分液用量越大，肝功能特別的發(fā)生氣會就越多，其中尤其是葡萄糖的用量。目前尚無有效的預(yù)防措施。處理主要是盡量去除或訂正誘因，樂觀進(jìn)展護(hù)肝等治療。近年來，富含支鏈氨基酸的氨基酸溶液和富含中鏈甘油三酯的脂肪乳劑的應(yīng)用，不但使氨基酸對肝臟的損害得到掌握，而且還能促使肝功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)變了以往肝病病人不能輸入含氮養(yǎng)分素的局面。pH3.5～5.5pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸〔如精氨酸、組氨酸，賴氨酸及胱氨酸〕的堿基代謝后可產(chǎn)生氫離子，導(dǎo)致高氯性酸中毒。特別是伴有腹瀉的病人，更易產(chǎn)生代謝性酸中毒。少數(shù)伴有先天性代謝障礙的病人，在輸入果糖、山梨醇后可消滅乳酸性酸中毒。與成人相比，嬰幼兒在快速輸入大量糖溶液與水解蛋白時，因不能耐受高滲性溶液而更簡潔消滅代謝性酸中毒。一旦發(fā)生此并發(fā)癥應(yīng)準(zhǔn)時消退緣由、對癥治療。關(guān)于代謝性堿中毒，除腎功能衰竭病人，在腸外養(yǎng)分中較少消滅。的是磷的補充，長期腸外養(yǎng)分治療的病人，大量磷、鉀、鎂從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低磷、低鉀、低鎂血癥。尤其是有腸外瘺的病人，更應(yīng)留意補充。由于各種電解質(zhì)的補充量沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，唯一的方法是定期監(jiān)測其血液濃度，因病因人準(zhǔn)時調(diào)整補充。代謝性骨?。洪L期腸外養(yǎng)分病例中可消滅骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、纖維性骨炎、佝僂病等。床醫(yī)生的重視。較長時期的腸外養(yǎng)分，特別是不能經(jīng)口攝食者，簡潔產(chǎn)生膽囊結(jié)石及腸道粘膜的萎縮。后者又簡潔導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌移位，發(fā)生內(nèi)源性感染性并發(fā)癥。有資料提示，補充谷氨酰胺可預(yù)防腸道粘膜的萎縮，保護(hù)腸道的屏障功能。預(yù)防此并發(fā)癥的唯一措施就是盡早恢復(fù)腸道養(yǎng)分，促使萎縮的粘膜增生，保持腸道正常功能。四、腸外養(yǎng)分的監(jiān)測Giventherisksandcomplicationsassociatedwithparenteralnutritionandthefactthatthesepatientsareoftencriticallyillandimmunosuppressed,patientsreceivingparenteralfeedingshouldbecarefullymonitored.Fluidbalance,biochemicalparameters,andanthropometricmeasurementsshouldbeperformedfrequently.性和療效?！惨弧撑R床觀看每天測體溫、血壓，脈搏、體重，記錄24小時液體出入量。觀看生命體征是否平穩(wěn)，假設(shè)生命體征不平穩(wěn)，則以樂觀訂正為先；假設(shè)體溫特別上升，提示有感染可能，應(yīng)樂觀查找病因、對因治療。積性肝??；水腫和脫水反映體液平衡狀況，有助于推斷養(yǎng)分支持的補液量是否充分或過量。依據(jù)體液平衡狀況作出相應(yīng)調(diào)整。