癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療專家共識

癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療專家共識前言顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS），又稱顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾?。↖CAD），是缺血性卒中的常見原因。伴有ICAS的卒中患者癥狀更重、住院時間更長，且隨血管狹窄程度的增加，卒中復發(fā)率升高。近日，中國卒中學會神經(jīng)介入分會更新《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》部分內(nèi)容，結(jié)合最新研究結(jié)果、專家意見給予推薦，發(fā)布了《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2022》，旨在為臨床提供ICAS患者精準治療和卒中二級預防的指導。ICAS的治療ICAS的治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。外科治療因為有較高的并發(fā)癥，迄今沒有得到全球范圍內(nèi)指南的推薦，而內(nèi)科治療與血管內(nèi)治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據(jù)仍然支持內(nèi)科治療是ICAS的一線治療方式。（一）抗血小板藥物治療及危險因素管理SAMMPRIS研究奠定了強化藥物治療在防治ICAS中的一線地位，包括抗血小板治療、強化降脂、危險因素的控制及生活方式的改變等。ICAS的治療推薦意見：對于sICAS患者，應在發(fā)病后盡早啟動以阿司匹林為基礎(chǔ)的抗血小板治療及強化內(nèi)科治療（B-R級證據(jù)，強推薦）。ICAS發(fā)病早期，推薦雙聯(lián)抗血小板治療以降低血栓栓塞導致的早期卒中復發(fā)風險。建議阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療90d（B-NR級證據(jù)，中等推薦）；對氯吡格雷耐藥的患者（如攜帶CYP2C19功能缺失等位基因），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療是合理的（B-NR級證據(jù)，弱推薦），西洛他唑（200mg/d）治療是合理的（B-NR級證據(jù)，中等推薦）。ICAS的治療合并高血壓的ICAS患者應積極控制血壓，降壓治療的啟動時機及血壓目標值應個體化。如無特殊，長期血壓控制目標宜＜140/90mmHg，原則為逐步平穩(wěn)降壓（B-NR級證據(jù)，強推薦）；選擇降壓藥物應充分考慮患者全身靶器官損害及對藥物耐受性的情況，可優(yōu)先考慮長效降壓藥物（C-EO級證據(jù)，中等推薦）。推薦對ICAS患者早期啟動強化降脂治療（B-R級證據(jù)，強推薦）；推薦使用他汀類藥物將LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dL）（B-NR級證據(jù)，中等推薦）；必要時可考慮加用依折麥步和（或）PCSK9抑制劑（C-EO級證據(jù)，弱推薦）。ICAS的治療對于伴糖尿病的ICAS患者，血糖控制目標為糖化血紅蛋白≤7%可能是合理的（B-NR級證據(jù)，中等推薦）。倡導健康生活方式，每周3~5次中等強度的體育運動、控制其他危險因素以降低卒中復發(fā)風險（B-NR級證據(jù)，中等推薦）。ICAS的治療（二）血管內(nèi)治療對于癥狀性ICAS（sICAS）的血管內(nèi)治療，雖然因為對比藥物和藥物聯(lián)合血管內(nèi)治療RCT的陰性結(jié)果而變得更加謹慎，但一直在向前推進中。部分高質(zhì)量的針對sICAS血管內(nèi)治療的臨床RCT正在進行，數(shù)據(jù)在陸續(xù)更新。ICAS的治療1.血管內(nèi)治療的臨床研究推薦意見：強化內(nèi)科治療是sICAS患者的基礎(chǔ)治療，sICAS患者無論是否選擇血管內(nèi)治療均應接受強化內(nèi)科治療（包括抗血小板治療和控制危險因素）（B-R級證據(jù)，強推薦）。經(jīng)過培訓的醫(yī)師在有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療中心，在患者滿足篩選條件的情況下，進行支架置入治療sICAS是安全的，可以考慮作為強化內(nèi)科治療以外的有效、安全的補充治療（B-R級證據(jù)，弱推薦）。對于sICAS高風險（經(jīng)過強化內(nèi)科治療無效、重度狹窄、責任血管供血區(qū)存在低灌注、側(cè)支循環(huán)代償不良）人群，選擇支架置入治療sICAS可能是合理的（C-LD級證據(jù)，弱推薦）。ICAS的治療2.超說明書使用支架的應用超說明書使用支架是指非專為ICAS設(shè)計的，用于其他顱內(nèi)疾病的支架，通常是動脈瘤輔助栓塞的支架。該支架可以經(jīng)過0.0165~0.0270in（1in=2.54cm）的微導管釋放，所以通過迂曲血管到達靶病變血管的能力較ICAS專用支架更強，同時該支架適度的支撐力及更多的尺寸選擇可以適用于不同的血管內(nèi)徑，因而被越來越多的神經(jīng)介入醫(yī)師選擇。ICAS的治療推薦意見：基于目前的臨床經(jīng)驗及報道，經(jīng)微導管釋放的自膨支架在治療中降低了操作難度，有助于提高技術(shù)成功率并降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，超說明書使用支架在sICAS治療中選擇性應用可能是合理的（C-EO級證據(jù)，中等推薦）。ICAS的治療3.單純球囊擴張治療目前單純球囊擴張在治療sICAS中逐漸被臨床認可。推薦意見：單純球囊擴張治療sICAS可能是安全、有效的，治療中可優(yōu)先選擇顱內(nèi)專用球囊及低壓、半順應性球囊以提高手術(shù)的安全性（C-LD級證據(jù)，中等推薦）。單純球囊擴張成形技術(shù)操作上建議緩慢充盈和緩慢泄壓，擴張后進行較長時間的血流觀察，出現(xiàn)限流性夾層或彈性回縮應進行補救性支架置入治療。建議球囊選擇直徑為責任血管參考直徑的50%~80%（亞滿意擴張）（C-EO級證據(jù)，弱推薦）。ICAS的治療4.藥物涂層球囊/支架治療藥物涂層支架治療冠狀動脈狹窄的短期和長期有效性及安全性在心血管領(lǐng)域早已得到證實?，F(xiàn)有的研究提示，藥物洗脫球囊/支架治療sICAS的技術(shù)成功率為93.5%~100%，30d卒中/死亡的發(fā)生率為3%~7.6%，1年卒中復發(fā)/死亡的發(fā)生率為0~11%，再狹窄的發(fā)生率為0~27.3%（平均8.96%）。ICAS的治療推薦意見：藥物涂層支架治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復發(fā)問題的新的治療手段。可根據(jù)患者的具體病變及路徑特點選擇（B-R級證據(jù)，中等推薦）。藥物涂層球囊治療sICAS可能是解決sICAS再狹窄和卒中復發(fā)問題的新的治療手段?？筛鶕?jù)患者的具體病變及路徑特點選擇，還需要更高級別證據(jù)證實（C-EO級證據(jù)，弱推薦）。對于癥狀性再狹窄患者，推薦優(yōu)先選用顱內(nèi)專用治療sICAS的藥物涂層支架（C-EO級證據(jù)，弱推薦）。再狹窄及預防與冠狀動脈狹窄的血管內(nèi)治療一樣，球囊擴張/支架置入治療后血管重度再狹窄是sICAS患者卒中復發(fā)及預后不良的獨立危險因素。推薦意見：無癥狀再狹窄再發(fā)卒中風險相對較低，原則上推薦藥物治療下隨訪；對藥物治療無效的癥狀性重度再狹窄患者可以考慮通過血管介入的方式進行治療（C-EO級證據(jù)，中等推薦）。血管內(nèi)治療的術(shù)前評估2012年，美國食品和藥品管理局更新了Wingspan支架系統(tǒng)在ICAS患者中的適用范圍，建議更嚴格地篩選患者，所以血管內(nèi)治療作為sICAS的治療手段之一，應該在患者中選擇性開展，只有通過嚴格的術(shù)前評估篩選的患者才能夠通過手術(shù)獲益。術(shù)前評估包括：患者臨床特點，手術(shù)時機，缺血性卒中病因分型，血管情況（狹窄率、位置、長度、形態(tài)、成角、斑塊性質(zhì)、鈣化分級、血流分級、路徑、遠端導絲著陸區(qū)、病變與分支關(guān)系、合并其他血管病變等），腦側(cè)支循環(huán)情況等。血管內(nèi)治療的術(shù)前評估推薦意見：ICAS患者在急性缺血性卒中發(fā)生至少2周后行血管內(nèi)治療可能是安全的（進展性卒中除外）（C-LD級證據(jù)，中等推薦）。側(cè)支循環(huán)：對ICAS的患者，進行術(shù)前的側(cè)支循環(huán)評價對篩選合適的手術(shù)患者是有益的，術(shù)前影像學評估側(cè)支循環(huán)較差的患者可能更適合血管內(nèi)治療（C-LD級證據(jù)，中等推薦）。針對ICAS患者的病因、狹窄部位的形態(tài)學分析選擇個體化血管內(nèi)治療會有更好的獲益（C-EO級證據(jù)，中等推薦）。