病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄

病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄病歷質(zhì)控活動(dòng)記錄質(zhì)控小組活動(dòng)記錄外科質(zhì)控小組職責(zé)外科科質(zhì)控小組組成。組長；副組長；成員二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評優(yōu)評先掛鉤。四、定期組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。五、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本?？剖屹|(zhì)質(zhì)控小組工作制度一、質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控工作。二、質(zhì)控小組的活動(dòng)每月至少一次，主要分析本科質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控記錄。三、對科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識。四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。20年1月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：手消毒。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、醫(yī)生在查房換藥過程中未全程按手衛(wèi)生消毒原則行手消毒。2、護(hù)士執(zhí)行得較好。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識；2、對七步洗手法進(jìn)行考核，人過關(guān)。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：全體人員通過手衛(wèi)生七步洗手法。20年2月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史不清；2、?？茩z查記錄簡單3、輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、重視現(xiàn)病史書寫的真實(shí)性、條理性；2、輔助檢查要有結(jié)果分析。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。20年3月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份主訴描述不清，與第一診斷不一致；2、部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述；3、因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾；4、中醫(yī)辨證格式化。改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識到位，進(jìn)一步提高。20年4月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月存在問題與上月相同。改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、使病歷書寫規(guī)范常態(tài)化。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：病歷質(zhì)量與上月比較無質(zhì)的根本提高。20年5月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：本月病歷書寫即時(shí)認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)特殊情況。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高病歷書寫的質(zhì)量。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：病歷書寫較上月明顯改善。20年6月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。上月醫(yī)務(wù)科行病歷質(zhì)量大檢查，抽取我科歸檔病歷5份，在架病歷10份，通過檢查，存在以下問題：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、病案首頁填寫不完整，存在漏記和錯(cuò)記；2、部份日常病程記錄缺少分析；3、復(fù)制粘貼的內(nèi)容有的字詞未即時(shí)修改，前后矛盾；4、護(hù)理體溫單未寫出院時(shí)間。改進(jìn)措施：1、強(qiáng)化認(rèn)真書寫病歷的重要性；2、強(qiáng)調(diào)工作的態(tài)度和認(rèn)真性；結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：本月病歷質(zhì)量與上月相同。20年7月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；2、?？朴涗浐唵危?、輔助檢查無結(jié)果分析；改進(jìn)措施：1、重視病歷書寫的真實(shí)性、條理性；2、注意輔助檢查的結(jié)果分析。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)護(hù)文書的書寫工作。20年8月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：檢查肛癰臨床路徑的實(shí)施過程。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有的病人符合路徑標(biāo)準(zhǔn)但未進(jìn)入路徑；2、有的病員在進(jìn)入路徑后有變異，但未按標(biāo)準(zhǔn)要求退出路徑改進(jìn)措施：加強(qiáng)肛癰臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的再學(xué)習(xí)。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：加強(qiáng)學(xué)習(xí)改進(jìn)提高20年9月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、一份病歷模板復(fù)制后未即時(shí)修改；2、有一份病歷病人出院體溫單未標(biāo)出院時(shí)間。改進(jìn)措施：繼續(xù)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制良好20年10月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：科內(nèi)三個(gè)優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、顯示中醫(yī)特色治療不夠；2、中醫(yī)辨證及選方不規(guī)范；3、部份病例病歷記錄舌脈象與證型不相符。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)；2、熟悉常用中藥的藥性；3、學(xué)習(xí)掌握肛腸方面的常用方劑。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）：三個(gè)優(yōu)勢病種的執(zhí)行情況良好。20年12月質(zhì)控小組活動(dòng)記錄主持者：參加人員（簽名）：活動(dòng)內(nèi)容：病歷質(zhì)量質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1、有文字涂改現(xiàn)象；2、部份病歷現(xiàn)病史描述不清；3診斷與現(xiàn)病史不含接；4、重整醫(yī)囑于病程記錄中無反應(yīng)。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)管理搞高認(rèn)識；2、規(guī)定若病歷中出現(xiàn)三次以上，此病歷重寫。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效