脊髓損傷護理

脊髓損傷的護理查房主講人：查房目的了解脊髓的結構及功能01熟悉脊髓損傷的相關知識02掌握脊髓損傷的護理與功能鍛煉03掌握脊髓損傷飲食調(diào)護及生活起居指導04目錄病例介紹脊髓損傷知識護理問題與措施康復治療并發(fā)癥及護理病例介紹Part01病人介紹基本資料：患者，朱光琴，女性，59歲，因外傷后頸部疼痛伴四肢活動受限4小時余于2月12日18:41入院現(xiàn)病史：患者于2014年2月12日15時左右，不慎摔倒，面部著地，當時即感覺頸部疼痛，活動受限，伴四肢麻木活動不能，大小便未解，急送入我院。生命體征：T36.5℃P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg望聞切診：神清，動作反應可，面色少華，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育正常，體型正常，舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦。查體合作，對答切題，言語清晰。頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大，光反射靈敏。檢查情況脊柱生理彎曲存在，頸部疼痛腫脹，局部壓痛、叩擊痛（+），活動受限，屈伸不能，雙上肢活動不能伴麻木，肌力約II級；?？茩z查頭顱CT+頸部CT示：腦實質(zhì)未見明顯異常，頸椎椎管骨性占位；輔助檢查雙下肢活動受限伴麻木，肌力約III級，面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷，末梢血運及感覺未見異常。?？茩z查頸椎MRI示：C2-T2水平脊髓損傷，C3-T2椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄。輔助檢查01020304絕對臥床休息，給予頸部支具制動一級護理，心電監(jiān)護，密切觀察生命體征中藥內(nèi)服，以消腫止痛、活血祛瘀為主，予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡給予甲基強的松龍沖擊治療，復方甘露醇、長春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護胃黏膜診療措施脊髓損傷知識Part02脊髓損傷(spinalcordinjury)由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變。脊髓損傷脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。脊髓的結構形狀細細的管束狀神經(jīng)結構，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓的功能脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激傳導可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。反射脊髓損傷病因不同病因造成脊髓結構功能的改變導致?lián)p傷平面以下的運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙外傷感染腫瘤發(fā)育性代謝性臨床特征截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失。脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。脊髓休克期，中樞反射消失休克期之后反射亢進和病理反射。尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。感覺障礙運動障礙反射障礙括約肌功能障礙其他障礙Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進餐10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣（包括系攜帶等）10500可控制大便10500可控制小便10500用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）10500床旁椅轉移151050平地行走（45米）151050上下樓梯10500>60分者生活基本自理40~60分為生活需要幫助20~40分為生活需要很大幫助<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴評分結果護理問題與措施Part03護理問題與措施疼痛與骨斷筋傷,氣滯血瘀,脊髓損傷有關措施1絕對臥硬板床休息措施2必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑措施3予心理疏導，指導病人放松或想象,與患者進行溝通,使其轉移對疼痛的注意力護理問題與措施協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生等生活護理措施1為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境措施2加強巡視，從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需措施32018生活自理能力缺陷：與肢體活動障礙有關護理問題與措施耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，開導勸慰，避免焦慮導致氣機運行阻滯，脈絡不通措施1保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛，促使疾病痊愈措施2向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒措施3與對疾病的知識缺乏、擔心預后有關焦慮：護理問題與措施潛在并發(fā)癥：感染，與保留導尿有關1:保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日會陰擦洗Bid，大小便污染時及時清洗，動作輕柔。2:妥善固定導尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染3:多飲水，4000ml／d，訓練膀胱的反射排尿功能便秘：與長期臥床、飲食不調(diào)有關1.做好飲食護理，教會病人養(yǎng)成定時排便的習慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩，以促進腸蠕動

2:必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸康復治療Part04脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復應早期介入。中后期應以康復治療為主，預防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻湍繕说?步3第4步41第1步2第2步預防關節(jié)攣縮和肌肉萎縮肢體被動運動預防肺部感染加強呼吸訓練維持和增強殘存的肌力主動運動訓練預防壓瘡形成保持正常體位肢體功能鍛煉為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關節(jié)的屈伸。按摩肌肉正確指導功能鍛煉，經(jīng)常進行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節(jié)的活動髖關節(jié)練習伸直.外展活動，防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形，膝關節(jié)練習伸屈活動，防止膝關節(jié)強直，踝關節(jié)練習背屈活動，防止發(fā)生足下垂，影響行走功能，以上功能鍛煉應每日3-4次，每次15-20分鐘。進行癱瘓肢體的被動運動進行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；進行健肢的主動運動病情允許時在床上練習坐起,逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走，指導患者獨立完成翻身，穿脫衣褲，自己放便器大小便等，通過鍛煉使患者逐漸恢復生活自理能力。其它運動01020304050607鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓練以及手指的各種動作；鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等?？膳浜现嗅t(yī)康復技術，如電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復鍛煉。肢體功能鍛煉正確指導功能鍛煉，經(jīng)常進行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關節(jié)的活動飲食調(diào)護以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品。飲食原則飲食攝取上應避免高熱量食物如：油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。飲食攝取避免使用豬油，另外減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量的海鮮等高膽固醇之食物，應增加高纖維類食物如：蔬菜、谷類、水果與足夠水分。煮食烹調(diào)攝取足量蛋白質(zhì)，并可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基，如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等，以達到能同時控制體重及維持長期復健治療所需之能量消耗。營養(yǎng)攝取飲食調(diào)護01020304保持環(huán)境安靜、舒適、整潔，空氣新鮮，光線柔和，避免刺激?！啊表槕臅r晝夜變化，隨氣候變化調(diào)攝寒暖，防止六淫之邪的侵襲，冬季陽光充足時可曬太陽，春季不要過早換取衣物起居有常，勞逸結合，保證充足睡眠，增強體質(zhì)和抗邪能力生活起居并發(fā)癥及護理Part05骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松壓瘡呼吸道并發(fā)癥體位性低血壓泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導尿并發(fā)癥種類基本護理正確體位擺放—使用各種枕墊01仰臥位時：髖關節(jié)伸直，輕度外展；膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)伸直，前臂旋后位。俯臥位時：肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋前位。側臥位時：髖關節(jié)屈曲20°；膝關節(jié)屈曲60°，踝關節(jié)背伸，足趾伸展位。下側肩關節(jié)前屈90°，肘關節(jié)屈曲90°，上側肩關節(jié)肘關節(jié)伸直，手和前臂中立位。體位變換定時變換：急性期為每兩小時順序更換體位一次，恢復期3-4小時更換一次。軸向翻身病人的體位一般為側臥、仰臥位，如果骶尾骨部有壓瘡，也可俯臥位。病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位。任何體位的變換，必須經(jīng)醫(yī)生護士指導過遵照執(zhí)行。一般說頭頸、胸、腰部不應有扭動，各種體位均應有軟墊支持，并且保護骨突出部，應使姿勢穩(wěn)定。注意事項0203泌尿系統(tǒng)康復SCI患者泌尿系統(tǒng)康復過程因此，膀胱的功能康復訓練占有重要的地位。膀胱功能訓練是解決SCI患者排尿障礙的簡便、有效、可行的護理方法。這種方法不僅減少了患者保留尿管的時間，控制了感染的因素，也順應了脊髓性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，而且對患者回歸社會起到積極作用。

留置導尿間歇性導尿建立反射性膀胱飲水計劃結束開始2345早餐飲水500ml8:00第一次導尿11:00678午餐飲水500ml12：00第二次導尿15:00晚餐飲水500ml18：00第三次導尿21:00臨睡前22：00第四次導尿24:00每日飲水量控制在1500ml左右三餐飲食不宜過咸。要點晚上20:00以后不再喝水三餐以外時間口渴，以飲水幾口為宜1間歇性導尿法不用導尿管；隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒有或僅有少量殘余尿；沒有尿失禁，特別沒有滴漏性尿失禁間歇導尿目標感染和并發(fā)癥減少;膀胱容量增加或恢復正常;殘余尿減少;精神壓力和經(jīng)濟負擔減輕間歇導尿優(yōu)點兩次導尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導尿一次；兩次導尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導尿一次；當殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20％以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導尿。對膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇性導尿術，則要耐心教會家屬或患者本人間歇性自主導尿術，并結合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實可行的長期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導尿，并定期復查。膀胱功能訓練法適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止?；颊哂檬种篙p叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，即可產(chǎn)生排尿。擠壓法恥骨上區(qū)輕叩法屏氣法患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長屏氣增加腹壓的時間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動作。這樣反復數(shù)次，直到?jīng)]有尿液排出為止膀胱功能訓練法囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約肌），每次收縮維持10秒，重復做10次，3次／天。這種訓練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。盆底肌肉訓練訓練應在特定的時間進行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結合患者具體情況進行調(diào)整。這種訓練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習慣。尿意習慣訓練褥瘡的護理0102030504床褥平整柔軟，可用氣墊床，保持皮膚清潔干燥深度褥瘡應剪除壞死組織，侵勤敷料每2-3小時翻身一次，日夜堅持對骨隆突部分每日用50%紅花酒精擦洗，滑石粉按摩淺表褥瘡可以用紅外線燈烘烤，但需注意發(fā)生積繼發(fā)性灼傷06炎癥控制，肉芽新鮮時，作轉移皮瓣縫合心理護理根據(jù)病人的心理承受能力告知病情，針對患者的心理特點進行心理疏導，通過對患者病情的分析使患者增強康復的信心01通過以前類似患者的康復經(jīng)歷讓患者重新燃起對生活的希望02熱情周到的護理使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，縮短護患間的心理距離，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心03充分與患者家屬交談，打消患者顧慮，進一步增加康復的信心，04恐懼絕望焦慮憤怒感謝聆聽

贈送以下課件司馬光砸缸王戎不取道旁李曹沖稱象我國古代有許多聰明過人的少年兒童，他們的故事流傳至今。話說梁國就有一個這樣的小男孩，他用巧妙的語言回答了對方的問話。今天，就讓我們一起去領略一下他的語言魅力吧！21楊氏之子第一課時第二課時劉義慶（403年--444年）漢族，彭城（今江蘇徐州）人。字季伯，南朝宋政權文學家。他自幼才華出眾，愛好文學。除《世說新語》外，還著有志怪小說《幽明錄》。第一課時（又名《世說》），內(nèi)容主要是記錄魏晉名士的逸聞軼事和玄言清談，也可以說這是一部記錄魏晉風流的故事集。世說新語禽造yìqín朗讀課文掃清障礙詣家我會認象形字，本義：走獸總名?！扒堋钡谋咀?。甲骨文像一把捕捉鳥類的長柄網(wǎng)具金文加上了聲旁“今”我會寫liángqín梁詣禽左右結構上下結構yì梁liáng巧記：辦撇不出頭，前面有水流。

如果要承重，立木在下頭。（字謎）重難點字書寫指導注意這里有一點詣yì巧記：言（讠）傳圣“旨”。第三筆是一撇禽qín巧記：“離”不開“人”。第十一筆是撇折讀了課文之后，誰能說說課文題目的意思？

楊氏之子的整體感知兒子姓楊人家的試試像課文題目這樣介紹自己或同桌。梁國/楊氏子/九歲，甚/聰惠?？拙?詣/其父，父/不在，乃/呼兒出。為/設果，果/有楊梅。孔/指以示兒/曰：“此/是/君家果?！眱?應聲答/曰：“未聞/孔雀/是夫子家禽?！痹僮x課文，注意讀正確、讀通順。難讀的句子多讀幾遍。wèiyìng難為(wéi)情應(yīng)該為應書讀百遍其義自見。“讀”是學習文言文的訣竅。小貼士根據(jù)原文填空。故事中的主人公是_________，_______到他家去做客，__________擺出水果招待客人，_______指著楊梅說:“_______________”__________回答：“___________________?！睏钍现訉O君平楊氏之子楊氏之子孫君平此是君家果。未聞孔雀是夫子家禽故事中，孩子用巧妙的語言回答了對方的玩笑話。下節(jié)課我們繼續(xù)感受課文風趣的語言。梁（）

惠（）詣（）粱（）

慧（）指（）一、比一比，再組詞。

橋梁恩惠造詣高粱智慧手指課堂演練本文的作者___________，南朝宋文學家。撰有《___________》，記述漢末、魏、晉士大夫的言行。二、填空。劉義慶世說新語楊氏之子的機智體現(xiàn)在哪里呢？讓我們一起走進課文尋找答案！第二課時每一個句子的意思是什么呢？邊默讀課文，邊看注釋。同桌可以互相交流。（課后第一題）互動課堂惠：同“慧”，智慧。甚：非常。

句意：在梁國，一戶姓楊的人家家里有一個九歲的兒子，非常聰明。梁國楊氏子九歲，甚聰惠。人物人物特點作用總起全文孔君平詣其父，父不在，乃呼兒出。詣：拜訪。乃：就；于是。

句意：孔君平來拜訪楊氏子的父親，可是父親不在，于是便叫楊氏子出來。兩家的關系很好，常來常往，他和孩子也很熟。為設果，果有楊梅。為：替、給。設：擺放，擺設。

句意：孩子為孔君平端來水果，水果中有楊梅?？字敢允緝涸唬骸按耸蔷夜?。”示：給……看曰：說。此：這。

句意：孔君平指著楊梅對孩子，說：“這是你家的水果?！笨拙綖槭裁匆@樣說？他看到楊梅，聯(lián)想到孩子的姓，就故意逗孩子：“這是你家的水果?！币馑际?，你姓楊，它叫楊梅，你們本是一家嘛！這信手拈來的玩笑話，很有趣。兒應聲答曰：“未聞孔雀是夫子家禽。”應聲：隨著聲音，馬上。未聞：沒有聽說。家禽：您家的鳥。

句意：孩子馬上回答說：“沒聽說孔雀是先生您家的鳥?！笨?指以示兒/曰：/“此是/君家/果?！蔽绰?孔雀/是夫子家/禽。讀一讀下列的句子，注意朗讀節(jié)奏及重音。（課后第一題）朗讀指導????????在梁國，一戶姓楊的人家家里有一個九歲的兒子，非常聰明?？拙絹戆菰L楊氏子的父親，可是父親不在，于是便叫孩子出來。孩子為孔君平端來水果，水果中有楊梅，孔君平指著楊梅對孩子說：“這是你家的水果?！睏钍献玉R上回答說：“沒聽說孔雀是先生您家的鳥?！弊g文再讀課文，思考：你認為楊氏之子的機智表現(xiàn)在哪兒？（課后第二題）主要表現(xiàn)在他回答孔君平的話語上。都在姓氏上做文章楊梅楊氏之子孔雀孔君平否定孔雀是夫子家禽。未聞孔雀是夫子家禽。

婉轉對答，表現(xiàn)了應有的禮貌，這足以反映出孩子思維的敏捷，語言的機智，使孔君平無語可答了。委婉機智“未聞孔雀是夫子家禽?！薄按耸蔷夜！睓C智再讀這段對話，體會本文風趣的語言。聽了楊氏之子的妙答，孔君平會有什么反應？請展開想象說一說。孩子，你真厲害！老夫甘拜下風?！拔绰効兹甘欠蜃蛹仪?。”我也會說李指以示兒曰：“此是君家果。”兒應聲答曰：“未聞

?！笔敢允緝涸唬骸按耸蔷夜??！眱簯暣鹪唬骸拔绰?/p>

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?！崩钭邮欠蜃蛹夜袷欠蜃蛹夜堁凼欠蜃蛹夜钭邮颀堁蹢钍现邮莻€怎樣的孩子？在文中畫出相關的語句。待客熱情“為設果”反應敏捷聰明機智應聲答曰：“未聞孔雀是夫子家禽?！庇卸Y貌“夫子”能說會道

伶牙俐齒能言善辯對答如流詞語積累（夸一夸楊氏之子）梁國____________，甚_______?？拙絖_______，父_______，乃________。為設果，果_______?？字敢允緝涸唬骸癬___________?！眱簯暣鹪唬骸癬___________________。”

根據(jù)提示入情入境地展開想象，在腦海中再現(xiàn)楊氏之子招待客人的情境，背誦就會變得簡單起來。小貼士楊氏子九歲聰惠詣其父不在呼兒出有楊梅此是君家果未聞孔雀是夫子家禽背誦指導如果你是孔君平，聽到楊氏子巧妙又不失禮貌的回答，會怎么夸楊氏子？而聰慧的楊氏子又如何拱拱手謙虛地應答呢？我們試著來寫寫他們倆后來的對話。拓展楊氏之子孔君平：“此是君家果?！眱涸唬骸拔绰効兹甘歉缸蛹仪荨笨偸觥獥钍现勇斆髀斆鳈C智絕妙回答結構梳理分述主題概括課文通過講述______________________________________的故事，贊揚了孩子的_____________________。梁國姓楊的一家中的九歲男孩妙答來客思維敏捷、機智拓展延伸推薦閱讀謝