交通工程安全標準化用表

交通工程安全標準化用表

Al收文登記表

單位名稱:

附件

序號日期文件名稱來文單位文號/編號份數(shù)簽收人備注

份數(shù)

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A2發(fā)文登記表

單位名稱：云南建投滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

序

文號文件名稱份數(shù)發(fā)往單位/個人收文人日期備注

號

________________建設(shè)項目

A3行業(yè)適用法律法規(guī)、標準規(guī)范一覽表

單位名稱:填表日

期:

查詢位置

序號文件編號文件名稱頒發(fā)部門實施日期

或路徑

_________________建設(shè)項目

A4安全生產(chǎn)責任制匯總表

單位名稱:填表

日期:

部門/班組部門/崗位/工種

序號是否制定、上墻是否制定、上墻備注

（安全職責）（安全職責）

項目經(jīng)理制定口上墻口

副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定口上墻口

1要緊負責人制定口上墻口副經(jīng)理（分管生產(chǎn)）制定口上墻口

總工制定口上墻口

???制定口上墻口

安全部制定口上墻口

安全部部長制定口上墻口

2安全部制定口上墻口安全員制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

???（部門）制定口上墻口制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

??????制定口上墻口制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

??????制定口上墻口制定口上墻口

制定口上墻口

制定口上墻口

班組長制定口上墻口

工種1制定口上墻口

工種2制定口上墻口

???（班組）制定口上墻口

???制定口上墻口

???制定口上墻口

制定口上墻口

注：按照各個單位機構(gòu)設(shè)置情形進行填寫。

________________建設(shè)項目

A5安全生產(chǎn)責任書匯總表

單位名稱：填

表日期:

序號部門崗位姓名責任書簽訂情形責任書有效期限備注

是口否口

是口否口

要緊

負責是口否口

人

是口否口

是口否口

（負責

是口否口

人）

（治理人

是口否口

員）

（各部

是口否口

門）

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

???

是口否口

是口否口

班組長是口否口

工種1是口否口

（班組）工種2是口否口

???是口否口

是口否口

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A6-1安全（）會議記錄表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

會議名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程安全生產(chǎn)例會

云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)

會議時刻會議地點

路經(jīng)理部二樓會議室

主持人記錄入

會議議題:

會議內(nèi)容:

（內(nèi)容不夠可增加）

會議決定事項/工作部署:

注：表頭名稱()中可填寫例會或其他(如：現(xiàn)場、專題、臨時等)

安全會議名稱。

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A6-2安全（）會議簽到表

會議名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程安全生產(chǎn)例會

時刻I：

序號姓名單位/部門職務(wù)/工種序號姓名單位/部門職務(wù)/工種

________________建設(shè)項目

A7施工單位安全生產(chǎn)費用審批匯總表

監(jiān)理單位：

施工單位：項目

合同金額:

序號期數(shù)審批金額占總額的支付比例審批日期備注

合計

注：建設(shè)、監(jiān)理和施工單位均應(yīng)如實填寫本表。

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A8安全教育培訓匯總表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

序號11期安全教育培訓地點安全教育培訓主題主講人參培部門及人員概況審核備注

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A9安全教育培訓打算表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

打算

打算培訓日期受培訓部門培訓主題備注

參加人員

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A10-1安全教育培訓記錄表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

培訓地點培訓日期

主講人培訓對象

培訓主題

培訓內(nèi)容：

注：附安全教育培訓影像資料。

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A10-2安全教育培訓簽到表

安全教育培訓主題：日期:

序號姓名單位/部門職務(wù)/崗位序號姓名單位/部門職務(wù)/崗位

All交通運輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

一、事故差不多情形

年月日時

事故發(fā)生日期與時刻天氣氣候□□

分

□□

工程名稱

工程分類及等級、建設(shè)類型□□

及所在地

□□

□□

事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)事故類不□□

□□

工程概況

事故簡要通過和搶險救援

情形

事故緣故初步分析

預(yù)估直截了當經(jīng)濟缺失（萬

元）

二、從業(yè)單位差不多信息

建設(shè)單位設(shè)計單位

施工單位監(jiān)理單位

三、事故交員傷亡情形

計量治理技術(shù)企業(yè)聘用非本企業(yè)其他

合計

單位人員人員工人勞務(wù)人員人員

甲乙123456

死亡人數(shù)人

其中：現(xiàn)場死亡人

人

數(shù)

失蹤人數(shù)人

受傷人數(shù)人

其中：重傷人數(shù)人

A12-1交通運輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計月報表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

事故

工程分發(fā)生事故直截

初步死亡死亡失蹤人失蹤受傷受傷事故

事故發(fā)工程類及等部位事故了當

事故簡要通過事故人數(shù)人員數(shù)人員人數(shù)人員單位事故性質(zhì)

生時刻名稱級、建及作類不經(jīng)濟缺失

緣故（人）類型（人）類型（人）類型名稱

設(shè)類型業(yè)環(huán)（萬元）

節(jié)

01020304050607080910111213141516

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

工

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

A12-2交通運輸行業(yè)建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計年報表

單位名稱：

事故

工程分發(fā)生事故直截

初步死亡死亡失蹤人失蹤受傷受傷事故

事故發(fā)工程類及等部位事故了當

事故簡要通過事故人數(shù)人員數(shù)人員人數(shù)人員單位事故性質(zhì)

生時刻名稱級、建及作類不經(jīng)濟缺失

緣故（人）類型（A）類型（人）類型名稱

設(shè)類型業(yè)環(huán)（萬元）

節(jié)

01020304050607080910111213141516

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

□□

□□

□□□□□□□□□□□□

□□

□□

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A13安全技術(shù)交底情形匯總表

單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

被交底單位、崗位、

序號交底內(nèi)容交底日期交底人備注

人數(shù)

路基土石方施工安

12015.04.08

全技術(shù)交底

涵洞施工方案技術(shù)

2015.04.25

交底

臨時發(fā)電施工安全

技術(shù)交底

臨時用電安全技術(shù)

交底

鋼筋加工施工安全

技術(shù)交底

橋樁基礎(chǔ)施工技術(shù)

交底

臨時用水施工安全

技術(shù)交底

雨季施工安全技術(shù)

交底

綜合管廊施工安全

技術(shù)交底

路基溶洞處理施工

安全技術(shù)交底

夜間施工安全技術(shù)

交底

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A14-1安全技術(shù)交底記錄表

交底單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

同意交底單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程各工區(qū)經(jīng)理部

交底內(nèi)容：交底日期

交底人被交底人數(shù)

交底部位：_

安全交底具體內(nèi)容：

同意交底單位負責人

不夠可填寫簽

到表

所有同意交底人員：（可另附簽到表）

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A14-2安全技術(shù)交底簽到表

交底單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

同意交底單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程各工區(qū)經(jīng)理

交底內(nèi)容：交底日期:

單位/部門/班單位/部門/班

序號姓名職務(wù)/工種序號姓名職務(wù)/工種

組組

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A15（日常）安全檢查記錄表

單位名稱：云南建投滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

編號:

檢查負責人張崇文參檢人員劉天國、張云、萬青德

檢查區(qū)域/樁號施工現(xiàn)場檢查時刻2017.01.15

檢查1、臨時用電情形2、現(xiàn)場人員安全防護用品佩戴情形3、現(xiàn)場機械運行情形

內(nèi)容4、其它安全隱患

1、現(xiàn)場料車紛亂指揮人員指揮不到位

存在的咨詢題

2、現(xiàn)場攤鋪完成機械停放后未進行圍擋

或安全隱患

受檢查

日期2017.01.15

單位簽字

驗收人

對安全隱患采

取措施的驗收驗收時刻

注：1、表頭（）位置按照檢查類型分不填寫：日常、定期、專項和

季節(jié)性。

2、施工單位對施工隊伍檢查時，可取消受檢查單位簽字欄。

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A16-1安全隱患整改通知單

單位名稱：云南建投滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

編號:

安全隱患

施工現(xiàn)場通知日期2017.01.15

里程樁號

領(lǐng)導簽批

安

1、現(xiàn)場料車紛亂指揮人員指揮不到位

全

2、現(xiàn)場攤鋪完成機械停放后未進行圍擋

隱

患

情

安全人員

況

描

述

整改責任人

整

改1、對料車指揮人員進行安全培訓。

要2、每天收工之后機械統(tǒng)一停放，并用錐桶圍擋

整改期限

求

驗收人

驗

收

思

日期

見

注：此表由上級安全機構(gòu)負責下達，交責任單位負責人限期整改落實。

對拒不整改事故隱患而發(fā)生事故的，將受到嚴格處罰。此表一式二份，由

上級安全機構(gòu)、責任整改單位各存一份。

________________建設(shè)項目

A16-2安全隱患整改回復(fù)單

單位名稱：整改通知單

編號:

整改部位/樁

施工現(xiàn)場整改時刻2017.01.17

號

安全

隱患

1、對各個崗位的專業(yè)培訓不到位

形成

2、機械手安全工作不到位

緣故

分析

采取

的［、對料車指揮人員進行安全培訓。

安全2,對機械手進行安全交底。

措施

驗收負責人

整改

驗收

意見

日期

注：本表由整改責任單位填寫，報上級治理部門申請驗收。此表一式

二份，上級治理部門、整改責任單位各存一份。

________________建設(shè)項目

A17安全隱患登記表

單位名稱：合同段號:

整改情形

安全隱患

序號安全隱患簡述驗收人備注

隱患部位整改日期整改

整改期限落實情形

通知書編號

滇中新區(qū)哨關(guān)路建設(shè)項目

A18安全生產(chǎn)獎懲記錄匯總表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路建設(shè)項目經(jīng)理部

被獎罰

序號日期獎勵/處罰獎/罰事由獎/罰金額財務(wù)簽字

單位/部門/人員

_________________建設(shè)項目

A19安全生產(chǎn)獎勵通知單

單位名稱：

日期:

受獎勵單位/部

門/人員

安全獎勵事由

獎勵金額

受獎勵單位/部

制表人領(lǐng)導批準（簽章）（簽字）

門/人員/

第一聯(lián)：由安全治理機構(gòu)存留

A19安全生產(chǎn)獎勵通知單

單位名稱：

日期:

受獎勵單位/部

門/人員

安全獎勵事由

獎勵金額

受獎勵單位/部

制表人領(lǐng)導批準（簽章）（簽字）

門/人員

第二聯(lián)：由受獎勵單位/部門/人員存留

A19安全生產(chǎn)獎勵通知單

單位名稱：

日期:

受獎勵單位/部

門/人員）

安全獎勵事由

獎勵金額

受獎勵單位/部

制表人領(lǐng)導批準（簽章）（簽字）

門/人員

第三聯(lián)：由財務(wù)部門存留

_________________建設(shè)項目

A20安全生產(chǎn)違約處理通知單

單位名稱：

日期:

違約單位/部門

/人員

違約處理事由

違約處理金額

違約單位/部門

制表人領(lǐng)導批準（簽章）（簽字）

/人員

第一聯(lián)：由安全治理機構(gòu)存留

A20安全生產(chǎn)違約處理通知單

單位名稱:

日期：

違約單位/部門

/人員

違約處理事由

違約處理金額

違約單位/部門

制表人領(lǐng)導批準（簽章）（簽字）

/人員

第二聯(lián)：由違約單位/部門/人員存留

A20安全生產(chǎn)違約處理通知單

單位名稱：

日期：

違約單位/部門

/人員

違約處理事由

違約處理金額

違約單位/部門

制表人領(lǐng)導批準（簽章）（簽字）

/人員

第三聯(lián)：由財務(wù)部門存留

哨關(guān)公路建設(shè)項目

A21消防設(shè)施設(shè)備使用登記表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

序號名稱配置地點數(shù)量檢驗有效期責任人備注

哨關(guān)公路建設(shè)項目

A22消防設(shè)施設(shè)備及防火部位巡查記錄表

單位名稱；云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

巡查部位（防火設(shè)消防設(shè)備消防設(shè)備

序號巡查日期巡查情形（設(shè)備情形、防火部位情形）處理情形巡查人

施及防火部位）設(shè)施是否到設(shè)施是否良

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A23安全操作規(guī)程匯總表

單位名稱：云南建工滇中新區(qū)哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

序號分類安全操作規(guī)程名稱現(xiàn)場設(shè)置部位責任人備注

1

2

般

機

械

設(shè)

備

注：表后附安全操作規(guī)程。

_______________建設(shè)項目

A24專項施工方案審查論證登記匯總表

單位名稱：

審查備案情形

序號分部分項名稱工程部位/樁號完工日期審批表監(jiān)理專家總監(jiān)備注

編號審查論證審批情形

________________建設(shè)項目

A25施工腳手架與支架模板支撐系統(tǒng)掛牌公示匯總表

單位名稱:

掛牌

序號掛牌部位里程樁號完工日期驗收人備注

情形

________________建設(shè)項目

A26橋梁和隧道工程施工安全風險評估匯總表

單位名稱：

總體風險專項風險監(jiān)理單位是否上報

序號評估對象里程樁號評估等級備注

評估結(jié)果評估結(jié)果審批情形建設(shè)單位

注：1、附橋梁和隧道風險評估報告。

2、若建設(shè)單位提出需要進行專家論證或者復(fù)評估的，應(yīng)附專家復(fù)評估結(jié)果，并在備注欄中注明。

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A27勞動防護用品采購記錄表

單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

“三證”歸檔情形備注

序號名稱生產(chǎn)單位購進數(shù)量購買日期

生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全鑒定證

注：1、附勞動防護用品“三證”復(fù)印件。

2、"三證”歸檔情形欄，在相應(yīng)的資料欄填寫“或“義”。

哨關(guān)路工程建設(shè)項目

A28勞動防護用品發(fā)放記錄表

單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

序號名稱發(fā)放日期數(shù)量單位/部門/班組領(lǐng)用人備注

注：本表同樣適用于施工一線從業(yè)人員。

________________建設(shè)項目

A29應(yīng)急救援預(yù)案匯總表

單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

單位負責人上級部門是否上報

序號預(yù)案類型應(yīng)急救援預(yù)案名稱實施日期備注

簽批情形審查情形有關(guān)部門備案

注：預(yù)案類型填寫：綜合預(yù)案、專項預(yù)案和現(xiàn)場處置方案。

________________建設(shè)項目

A30應(yīng)急行動記錄表

單位名稱：云南建工哨關(guān)路工程建設(shè)項目經(jīng)理部

行動名稱總指揮

行動時刻行動地點牽頭部門

參與部門和

單位

行動類不口事故發(fā)生口桌面演練口實戰(zhàn)演練□單項演練口綜合演練

物資配備和

人員配置情

形

行動過程

描述

________________建設(shè)項目

A31應(yīng)急物資清單

單位名稱：

序號物資類不名稱型號數(shù)量單位擺放位置保管人聯(lián)系電話備注

工程

機械

工具器材

常用急救藥

nn、物nn

消防設(shè)施、

設(shè)備

應(yīng)急搶險個人

防護用品

哨關(guān)路建設(shè)項目

A32安全治理人員履職能力考核表

單位名稱：考核時刻:

姓名性不職務(wù)

身份證號職稱

照片

學歷畢業(yè)時刻

畢（建結(jié)）業(yè)

所學專業(yè)

齦

工作簡歷

參建工程及安全

生產(chǎn)治理

業(yè)績

本單位考核意見

（單位蓋章）

年月日

上級監(jiān)管

單位考核意見

（單位蓋章）

年月H

_______________建設(shè)項目

A33安全影像資料記錄表

內(nèi)容現(xiàn)場料車倒料紛亂記錄人萬青德

日期2017.01.15地點現(xiàn)場

備注

□

內(nèi)容記錄人萬青德

日期地點

備注

□

注：本圖表用于A6-1《安全（）會議記錄表》、A10-1《安全教育培

訓記錄表》、A16-1《安全隱患整改通知單》、A16-2《安全隱患整改回復(fù)

單》等表格填寫影像資料所用

3.2施工單位專用表（B表）

B1安全生產(chǎn)費用使用審批表50

B2安全生產(chǎn)費用打算申報表52

B3安全生產(chǎn)費用支出明細表54

B4安全生產(chǎn)費用使用驗收記錄表55

B5采購（租賃）安全設(shè)備、設(shè)施、物資驗收表57

B6機械設(shè)備治理登記表59

B7特種設(shè)備檢驗、驗收資料登記表61

B8機械設(shè)備檢查、修理、保養(yǎng)記錄表63

B9安全標志購置記錄匯總表64

B10安全標志牌設(shè)置記錄表65

B11電工巡查（修理）工作記錄表66

B12三級安全教育登記卡67

B13安全教育登記卡（農(nóng)民工用）69

B14專項施工方案審查表71

B15職民工駐地審批匯總表73

B16交接班記錄表74

B17隧道人員進出登記表75

B18施工單位資質(zhì)證書登記表77

B19特種（設(shè)備）作業(yè)人員登記表79

B20“三類人員”持證情形登記表80

B21從業(yè)人員登記表81

B22安全保通方案匯總表83

B23危險源識不、評判、操縱一覽表84

B24重大風險源及操縱措施清單85

B25重大危險源操縱清單86

B26危險品治理登記表87

B27項目負責人施工現(xiàn)場—月帶班打算表88

B28項目負責人施工現(xiàn)場帶班生產(chǎn)情形記錄表90

B29施工單位安全資料審批表92

B30施工單位安全資料告知備案表94

_______________建設(shè)項目

Bl安全生產(chǎn)費用使用審批表

施工單位:

監(jiān)理單位:

編號:

致_______建設(shè)指揮部：

結(jié)算按照安全生產(chǎn)費用使用規(guī)定，現(xiàn)上報第一一期安全生產(chǎn)費用使用報表，此次申請審批金額共

申報計____________元（大寫：._）?一式一份，請予以審核。

項目經(jīng)理：（簽章）

日期：

監(jiān)理

單位

意見

建設(shè)

單位

審核

意見

安全經(jīng)費（當期）審批應(yīng)附以下材料：1、安全生產(chǎn)費用打算申報表（下月）；2、安全生產(chǎn)

講明

費用支出明細表；3、安全生產(chǎn)費用使用驗收表；以上材料均為當期報表。

_______________建設(shè)項目

B2安全生產(chǎn)費用打算申報表

施工單位：

監(jiān)理單位：

編號:

安全經(jīng)費使用用途/安全

序號數(shù)量打算金額打算用款時刻完成打算日期

物品名稱

審批意見：

安全監(jiān)理工程師

日期：

審批意見：

總監(jiān)理工程師

日期：

審批意見：

建設(shè)單位安全治

理部門

日期：

_______________建設(shè)項目

B3安全生產(chǎn)費用支出明細表

一期

一年一月一一一年一月

編號：

單位名稱：

金額單位：元

安全經(jīng)費發(fā)票單據(jù)

序號規(guī)格（型號）數(shù)量單價金額備注

投入實施內(nèi)容復(fù)印張數(shù)

合計

_______________建設(shè)項目

B4安全生產(chǎn)費用使用驗收記錄表

施工單位:

監(jiān)理單位:

編號:

編號編號

安全

安全

設(shè)施名稱

（圖片資料或情形描述）使用位置（圖片資料）使用位置

II期日期

記錄人記錄人

編號編號

安全安全

設(shè)施名稱