急性呼吸衰竭

關(guān)于急性呼吸衰竭第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天定義外呼吸功能嚴(yán)重障礙動(dòng)脈氧分壓（arteryoxygenpressure,PaO2）<60mmHg伴有或不伴有PaCO2增高生理功能紊亂代謝障礙第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病因氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠小⑸窠?jīng)肌肉第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天分類低氧血癥（hypoxemia)型PaO2<60mmHg急性高碳酸血癥(hypercapnia)型PaCO2>50mmHg混合型第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理生理肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流量增加第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣功能障礙限制性通氣功能障礙吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限制阻塞性通氣功能障礙氣道狹窄或阻塞表現(xiàn)：肺泡通氣量不足低氧血癥二氧化碳蓄積：PACO2≈PaCO2第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除術(shù)肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化表現(xiàn)：PaO2PaCO2第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣/血流比例正常

肺泡通氣量/肺血流量

(4.2L)(5.0L)0.84異常＞0.84＜0.84肺泡無效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥二氧化碳蓄積第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天通氣/血流比例失調(diào)類型肺泡通氣不足：慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等功能性分流正常：3%異常：30%-50%肺泡血流不足：肺動(dòng)脈栓塞、DIC、肺血管收縮等死腔樣通氣生理死腔：占潮氣量的30%異常死腔：占潮氣量的60%-70%第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天分流小結(jié)通氣分布不均或血流分布不均通氣和血流配合不當(dāng)有的肺泡通氣與血流比率明顯降低，可低至0.01有的肺泡通氣血流比率明顯增高，可高達(dá)10以上，有的仍接近0.84各部分肺泡的V/Q比率的變動(dòng)范圍明顯擴(kuò)大，嚴(yán)重偏離正常的范圍第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺內(nèi)分流量增加解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動(dòng)靜脈交通支、心內(nèi)的心小靜脈正常占心排出量的

2%-3%似解剖分流：肺通氣嚴(yán)重不足引起該部分的肺泡完全無通氣真性分流：解剖分流＋似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不變，

吸氧無效第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜凝血功能胃腸道腎功能代謝高碳酸血癥其他第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天低氧所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眼花、頭痛、情緒激動(dòng)思維障礙、記憶力和判斷力降低，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)煩躁不安、譫妄、抽搐意識(shí)喪失、昏迷、死亡腦靜脈血氧分壓正常：34mmHg異常：<28mmHg，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂

<19mmHg，意識(shí)喪失

<12mmHg，生命垂危第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心率增快，血壓升高心律失常（竇緩、期前收縮）周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧肺小動(dòng)脈收縮通氣血流比例正常嚴(yán)重缺氧或肺小動(dòng)脈持續(xù)收縮：肺動(dòng)脈壓升高右心衰第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、漫呼吸停止第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO2<50mmHg，紫紺凝血功能：慢性缺氧刺激造血（代償）急性缺氧凝血、造血DIC

胃腸道：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高 頭痛、頭暈、不安、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼樣震顫心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡失常第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺動(dòng)脈窄等胸壁胸膜疾?。簞?chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲇跋駥W(xué)檢查纖維支氣管鏡第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天治療原則呼吸支持病因治療控制感染維持循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防措施第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸支持療法保持呼吸道通暢面罩吸氧、輔助或控制呼吸人工氣道建立氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸入氧濃度機(jī)械通氣保證肺泡通氣改善換氣功能第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣模式呼氣末正壓（PEEP）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力支持通氣(PSV)雙水平氣道正壓(BiPAP)壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(PRVCV)成比例輔助通氣(PAV)適應(yīng)性支持通氣(ASV)第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病因治療氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動(dòng)脈窄等胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。汉粑袠?、神經(jīng)肌肉，中毒第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制感染切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作重要手段：排痰膨肺細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗(yàn)：選擇最敏感的藥物給藥途徑：靜脈、氣道、膀胱、胃腸道預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、通氣機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)S-G導(dǎo)管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,ITBV,EVLWTEE維持方法維持循環(huán)血容量強(qiáng)心、利尿心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不足：呼吸肌疲勞、通氣機(jī)撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮營(yíng)養(yǎng)支持方式胃腸道：胃管、空腸靜脈：脂肪乳第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調(diào)第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性肺損傷和ARDS第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概述血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡實(shí)變彌漫性肺泡纖維化ALIARDS急性呼吸困難、低氧血癥、雙側(cè)肺部浸潤(rùn)性病變第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ALI和ARDS病因

肺直接損傷

肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天基本病理變化滲出纖維增生液體細(xì)胞蛋白肺泡纖維化肺間質(zhì)纖維化支氣管周圍浸潤(rùn)第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天基本的病理生理變化肺毛細(xì)血管通透性增加：肺水腫肺呼吸功能變化肺內(nèi)分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓彌散障礙：肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化通氣障礙：肺水腫、順應(yīng)性下降、小氣道阻塞肺循環(huán)功能變化：肺動(dòng)脈壓增加肺小動(dòng)脈痙攣：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素肺毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞：白細(xì)胞、血小板第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制致病因子單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子釋放炎性介質(zhì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺水腫第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，呼吸快，缺氧，發(fā)熱體征：“三凹癥”，低氧血癥、肺部干、濕羅音影像：胸部X－線片（無表現(xiàn)、紋理增強(qiáng)、肺水腫）檢驗(yàn)：白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性細(xì)胞、蛋白含量增多血?dú)猓篜aO2/FiO2≤300mmHg第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病PaO2/FiO2≤300mmHgX－線胸片：雙肺浸潤(rùn)影肺動(dòng)脈楔壓（PAWP)≤18mmHgARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2/FiO2≤200mmHg第41頁,共43頁，2024年2月25