SOAP法評定腦卒中患者

SOAP法評定腦卒中患者現(xiàn)在一頁，總共四十一頁?？祻?fù)評定一、概述

收集評定對象的病史和相關(guān)資料，并藉此制定出合適的康復(fù)治療方案、評估治療效果和預(yù)測預(yù)后功能等?？祻?fù)評定學(xué)是研究障礙和潛能的基本理論、基本技能的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科?，F(xiàn)在二頁，總共四十一頁。1、康復(fù)評定的層次：

根據(jù)《InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF》，以及殘損、殘疾、殘障的分類，康復(fù)評定包括功能障礙的評定，能力障礙的評定和社會(huì)性障礙的評定三個(gè)層次。評定過程的五個(gè)要素

1.病史詢問：障礙史是康復(fù)病史的核心內(nèi)容2.觀察：①局部觀察(以障礙部位為中心)；②全身觀察；③靜態(tài)觀察(即形態(tài)觀察，如觀察姿勢、肢位等情況)；④動(dòng)態(tài)觀察(即功能觀察，是在活動(dòng)時(shí)進(jìn)行觀察，如了解步行時(shí)是否存在異常步態(tài))。3.檢測：4.記錄：5.分析：將病史和觀察所得，結(jié)合檢測結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的綜合、比較、分析和解釋，也是評定過程中不可忽視的重要方面現(xiàn)在三頁，總共四十一頁。01、運(yùn)動(dòng)功能障礙

包括肌張力評定、肌力評定、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評定、步態(tài)分析、感覺與知覺功能評定、平衡與協(xié)調(diào)功能評定、反射的評定、日常生活活動(dòng)能力的評定等2、康復(fù)評定主要分類現(xiàn)在四頁，總共四十一頁。02、精神心理功能評定

包括智力測驗(yàn)、情緒評定、心理狀態(tài)評定、疼痛的評定、失用癥和失認(rèn)癥的評定、癡呆評定、認(rèn)知評定、人格評定等。03、語言與吞咽功能評定

包括失語癥評定、構(gòu)音障礙評定、語言失用評定、語言錯(cuò)亂評定、癡呆性言語評定、言語發(fā)育遲緩的評定、吞咽功能評定、聽力測定和發(fā)音功能的儀器評定等?，F(xiàn)在五頁，總共四十一頁。04、社會(huì)功能評定包括日常生活活動(dòng)能力評定、社會(huì)生活能力評定、生存質(zhì)量評定、職業(yè)能力評定等。05、電診斷包括肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、神經(jīng)反射檢查、誘發(fā)電位、低頻電診斷等?，F(xiàn)在六頁，總共四十一頁。康復(fù)評定的實(shí)施目前普遍采用的方法是SOAP法1.S(subjectivedata主觀資料)：患者個(gè)人的主訴材料、癥狀；2.O(objectivedata客觀資料)：患者的客觀體征和功能表現(xiàn)；3.A(assessment評定)：對上述資料進(jìn)行整理和分析；4.P(plan計(jì)劃)：擬訂處理計(jì)劃，包括有關(guān)進(jìn)一步檢查、會(huì)診、診斷、康復(fù)治療和處理等的計(jì)劃。3、評定的實(shí)施

現(xiàn)在七頁，總共四十一頁。二、病例患者姓名：栗存好性別：男年齡：74歲床號：05床現(xiàn)在八頁，總共四十一頁。（一）S:主觀資料1、主訴病史：患者，男，74歲，因“代訴右側(cè)肢體功能障礙、活動(dòng)不靈伴言語表達(dá)不清兩月余”入住?；颊哂?016年6月5日18時(shí)許患者突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，言語表達(dá)不清；家人急診送至上海市人民醫(yī)院就診，查頭顱CT提示“左側(cè)室白質(zhì)區(qū)-基底節(jié)區(qū)為中心性腦梗死，腦內(nèi)多發(fā)性缺血灶”。予以輸液營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對癥處理，癥狀逐漸改善，病情好轉(zhuǎn)，予以出院，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)無力，言語表達(dá)不清；今系”腦梗死后遺癥、高血壓III級（極高危)”入住我科，既往體健，有高血壓、哮喘病史，余無特殊?，F(xiàn)在九頁，總共四十一頁。2、主要癥狀

患者因右側(cè)偏癱，右側(cè)肢體軟弱無力，無主動(dòng)活動(dòng)，ADL完全依賴，精神狀態(tài)尚可，言語表達(dá)不能，寡言少語，不能進(jìn)行正常交流；飲水嗆咳，存在輕度吞咽障礙，認(rèn)知障礙等。3、患者及家屬期望

患者及家屬康復(fù)欲望強(qiáng)烈，家屬積極配合康復(fù)治療，希望能簡單正常言語交流，飲用食水，獨(dú)立步行；通過康復(fù)治療后，肢體功能有所改善，生活大部分自理?，F(xiàn)在十頁，總共四十一頁。（二）O:客觀資料1、體格檢查：（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評定）a、神志清楚，精神可，血壓150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命體征平穩(wěn)；右側(cè)腱反射（+++),右側(cè)巴氏征、霍夫曼征（+），右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，無力。b、肌張力：右側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌張力及手指屈伸肌肌張力均為0級（肌張力低下）；右側(cè)下肢伸肌肌張力1級，屈肌肌張力正常。c、肌力：右側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌力及手指屈伸肌肌力均為0級；右下肢股四頭肌肌力2+級，脛骨前肌肌力2級?，F(xiàn)在十一頁，總共四十一頁。（二）O:客觀資料1、體格檢查（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評定）d、Brunnstrom分級：上肢-手-下肢I(xiàn)-I-II。e、平衡功能：坐位平衡2-級，站立平衡0級。f、ADL評定(Bartel指數(shù)）：35分（大小便各10分，轉(zhuǎn)移、吃飯、穿衣各5分）g、言語功能（WAB量表)：運(yùn)動(dòng)性失語癥h、吞咽功能(飲食試驗(yàn)及吞咽功能嚴(yán)重程度分級）：

b級，輕度i、認(rèn)知功能（MMSE量表)：10分j、感覺與知覺功能評定：右側(cè)肢體深淺感覺減退k、肩部功能障礙：半脫位約半橫指，向前脫位現(xiàn)在十二頁，總共四十一頁。（二）O:客觀資料1、功能活動(dòng)（備注:2016年8月20日，初次康復(fù)評定）a、床上活動(dòng)，在少量幫助下可完成兩側(cè)翻身，不能完成臥坐站之間的各項(xiàng)轉(zhuǎn)移，步行依靠輪椅，生活大部分依賴。b、言語交流，在他人言語提示與患者肢體言語模仿，可行簡單言語交流?，F(xiàn)在十三頁，總共四十一頁。右側(cè)上肢肌張力低下，無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；右側(cè)下肢肌力較差，不能負(fù)重。1平衡與協(xié)調(diào)功能較差，可獨(dú)自坐位小范圍活動(dòng)。2患者言語表達(dá)不清，存在命名障礙，構(gòu)音障礙；計(jì)算、識別、記憶、執(zhí)行等認(rèn)知能力減退。3患者可正常飲食，飲水存在適量嗆咳。4患者生活不能自理，日常生活活動(dòng)大部分依賴。5（三）A:評估現(xiàn)在十四頁，總共四十一頁。01、短期目標(biāo)2-3周至1-2月，患側(cè)下肢可負(fù)重，肌力可達(dá)3-4級；行前后、左右中心轉(zhuǎn)移及前后邁步；患者上肢利用聯(lián)合反應(yīng)可誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。02、長期目標(biāo)

3-6個(gè)月后，患者在減少他人幫助及助行器幫助下，可獨(dú)立步行；降低患者上下肢肌張力，減少偏癱異常模式出現(xiàn)，盡最大程度恢復(fù)患者肢體功能，以接近正常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。2、康復(fù)目標(biāo)現(xiàn)在十五頁，總共四十一頁。（四）P:康復(fù)計(jì)劃及指導(dǎo)訓(xùn)練現(xiàn)在十六頁，總共四十一頁。一、偏癱患者的訓(xùn)練目標(biāo)和治療計(jì)劃恢復(fù)階段患者主要問題訓(xùn)練目標(biāo)訓(xùn)練計(jì)劃弛緩期

I-II肌肉松弛肌張力低下無自主性運(yùn)動(dòng)預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害加強(qiáng)患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式良好肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)痙攣期II-III

痙攣腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式抑制痙攣抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)，以正常的運(yùn)動(dòng)模式完成基本動(dòng)作關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練矯正異常姿勢恢復(fù)期

IV-V-VI痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性基本接近正常平衡性基本接近正常加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性加強(qiáng)身體耐力加強(qiáng)動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定性加強(qiáng)步行能力雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)速度訓(xùn)練精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練步行訓(xùn)練現(xiàn)在十七頁，總共四十一頁。言語吞咽治療

通過針對性的言語訓(xùn)練，盡可能的恢復(fù)患者的語言交流能力；經(jīng)過加強(qiáng)患者口舌唇協(xié)調(diào)性與靈活性的間接攝食訓(xùn)練與直接攝食訓(xùn)練等。作業(yè)治療

針對患者腦卒中后患者所出現(xiàn)的功能障礙，以及其在日常生活活動(dòng)中所遇到的困難，設(shè)計(jì)和選擇某些有目的的活動(dòng)，對患者進(jìn)行治療與訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)療法

神經(jīng)肌肉促進(jìn)手法（恢復(fù)大腦對癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)控制能力）、肌肉牽伸治療、平衡訓(xùn)練、減重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、智能機(jī)器人訓(xùn)練等。二、偏癱患者康復(fù)治療計(jì)劃現(xiàn)在十八頁，總共四十一頁。

普通體針與頭針、電針針灸治療

中頻、電子生物反饋、腦循環(huán)等。物理因子治療

對腦卒中后出現(xiàn)心理、精神、情緒和行為與認(rèn)知等方面的異常的患者進(jìn)行有針對性的治療，以鼓勵(lì)其建立、鞏固與疾病相抗衡的積極心理。心理認(rèn)知治療二、偏癱患者康復(fù)治療計(jì)劃現(xiàn)在十九頁，總共四十一頁。1、基礎(chǔ)活動(dòng)訓(xùn)練正確的臥位姿勢（防止關(guān)節(jié)孿縮）床上坐位

維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練（防止關(guān)節(jié)孿縮、靜脈血栓）正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練（誘發(fā)肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)）上肢自我主動(dòng)輔助訓(xùn)練活動(dòng)肩胛骨

備注：患者初次評定后康復(fù)治療措施三、偏癱患者主要治療措施現(xiàn)在二十頁，總共四十一頁。偏癱患者良姿位擺放與轉(zhuǎn)移圖解現(xiàn)在二十一頁，總共四十一頁?，F(xiàn)在二十二頁，總共四十一頁。LOREMIPSUMDOLOR

床上體位擺放注意點(diǎn)：1、枕頭大小和硬度適中2、手中不放置硬物

3、從患側(cè)給予多的刺激

現(xiàn)在二十三頁，總共四十一頁。現(xiàn)在二十四頁，總共四十一頁。目錄CONTENTS現(xiàn)在二十五頁，總共四十一頁。LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.現(xiàn)在二十六頁，總共四十一頁。LOREMIPSUMDOLOR現(xiàn)在二十七頁，總共四十一頁。LOREMIPSUMDOLOR現(xiàn)在二十八頁，總共四十一頁。興奮手法加強(qiáng)感覺刺激：觸覺刺激—快速擦刷、扣擊、敲打、擠壓痛覺刺激—針刺、捏擠、拍打產(chǎn)生疼痛感溫度刺激—強(qiáng)冷、熱刺激特殊感覺刺激—快節(jié)奏、高頻率、高強(qiáng)度2、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)在二十九頁，總共四十一頁。中部：頭頸、軀干、胸骨柄近端：肩峰、髂前上棘遠(yuǎn)端：拇指、拇趾3、利用關(guān)鍵點(diǎn)控制現(xiàn)在三十頁，總共四十一頁。4、站立平衡、患側(cè)負(fù)重及步行訓(xùn)練現(xiàn)在三十一頁，總共四十一頁。關(guān)注行走訓(xùn)練：不宜過早進(jìn)行，應(yīng)在具備一定的坐位、立位平衡及患者負(fù)重與重心轉(zhuǎn)移功能后可進(jìn)行。常見的異常步態(tài)：劃圈步態(tài)膝關(guān)節(jié)過伸患側(cè)負(fù)重不充分髖膝屈曲狀態(tài)提髖伸膝足趾屈曲內(nèi)翻現(xiàn)在三十二頁，總共四十一頁?；颊咝凶邉?dòng)作的常見問題

伸髖及踝背屈不充分，膝關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差，膝過伸骨盆過度水平偏移站立相

足趾離地時(shí)踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍小，軀干后仰代償髖關(guān)節(jié)的屈曲動(dòng)作、重心不敢向患側(cè)轉(zhuǎn)移等。擺動(dòng)相現(xiàn)在三十三頁，總共四十一頁?；紓?cè)負(fù)重訓(xùn)練患肢支撐期：患者站在平行桿前，雙足與肩同寬，治療師位于患側(cè)，雙手控制骨盆，維持其水平位，讓患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，然后健足練習(xí)前、后邁步，患肢負(fù)重。訓(xùn)練時(shí)軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關(guān)節(jié)的屈曲。當(dāng)患側(cè)下肢能較好地負(fù)重后，在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負(fù)重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動(dòng)性?；贾珨[動(dòng)期：

當(dāng)患側(cè)下肢在后方進(jìn)入擺動(dòng)期時(shí)，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的影響，難以完成邁步動(dòng)作。為防止骨盆上抬的代償動(dòng)作，應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲的分離運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)在三十四頁，總共四十一頁。

步行前準(zhǔn)備1、患側(cè)下肢負(fù)重2、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：（2）髖膝屈曲訓(xùn)練：（3）髖內(nèi)收、膝屈曲：（4）邁步前訓(xùn)練：屈膝，踝背屈。（5）邁低步訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，來引導(dǎo)下肢向前方邁步。（6）足跟著地訓(xùn)練現(xiàn)在三十五頁，總共四十一頁。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,LOREMIPSUMDOLOR現(xiàn)在三十六頁，總共四十一頁。LOREMIPSUMDOLORLOREM1LOR