護理文書常見問題及應對措施課件

護理文書常見問題及應對措施PICU劉莉娜護理文書常見問題及應對措施主要內(nèi)容護理文書的概念及意義護理文書書寫存在的常見問題常見問題原因分析護理文書書寫改進方法與措施護理文書常見問題及應對措施現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責任。

《醫(yī)療事故處理條例》明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料，在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任。護理文書常見問題及應對措施護理文書總體法律評價

好的護理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足。好的護理病歷可以成為護理人員保護自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問題的護理文件在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護理工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療、護理工作中確實存在問題。護理文書常見問題及應對措施概念

護理文書是指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。護理文書常見問題及應對措施意義護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題護理文書常見問題及應對措施體溫單點不圓、線不直、連線錯誤繪制失真或遺漏項目漏填、記錄不準確入院時間、轉(zhuǎn)科、手術、出院等未按規(guī)范填寫或漏填基礎知識掌握不夠護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題及應對措施醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，醫(yī)囑是否執(zhí)行？

例如：曾有某患者家屬狀告護士輸液中未給患者用××藥。護理文書常見問題及應對措施醫(yī)囑單執(zhí)行無效醫(yī)囑無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容護理文書常見問題及應對措施醫(yī)囑單執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習慣為8am導致處理醫(yī)囑時間跨度大護理文書常見問題及應對措施醫(yī)囑單醫(yī)囑不準確、口頭醫(yī)囑，護士盲目執(zhí)行盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記又不及時準確，一般有糾紛，護士無法提供有效證據(jù)為自己辯護。

礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護士未堅持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當注射發(fā)生嚴重過敏反應后，醫(yī)師不承認有過此項口頭醫(yī)囑，護士責任。護理文書常見問題及應對措施醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時通知護士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標記不明，從而導致漏執(zhí)行醫(yī)囑護理文書常見問題及應對措施入院評估單項目多容易出現(xiàn)漏項評估單與護理記錄不相吻合入院后主要護理措施未寫飲食沒有實際評估病人，編造或抄襲醫(yī)生記錄護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題及應對措施壓瘡評估單評分≤20分漏填預報日期及壓瘡預報登記本評估時機未寫“再評估”評分≤20分有評分無措施與病人實際情況不符護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題及應對措施活動能力（4）活動自如（可起床到處行走）（3）步行需要扶助（需要人或物輔助下床行走）（2）能夠坐起（能夠起床坐椅或床上坐起）（1）長期臥床（長期臥床不能起坐）護理文書常見問題及應對措施活動度（4）完全能動（完全自主活動四肢）（3）有些限制（四肢活動有些限制，可自行翻身）（2）極度限制（四肢有微細活動，但不能自行翻身）（1）不能活動（四肢完全沒有活動能力）護理文書常見問題及應對措施護理記錄單眉欄頁碼漏填小結(jié)、總結(jié)未畫線或徒手畫線記錄涂改、字跡潦草、漏字或有錯別字

“口周無發(fā)紺”改成“口周發(fā)紺”、“病重”改成“病?！薄柏丁睂懗伞皣琛?，“外露”寫成“外漏”隨意縮減字，如“靜推”、“神清”字跡潦草，無法辨認，不知所云

護理文書常見問題及應對措施護理記錄單主觀臆斷、造假未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載未觀察術口敷料，想當然的記錄為清潔干燥記錄病人呼吸急促而無相應數(shù)值、體征沒有親自觀察病人，盲目參考上一班記錄進行書寫護理文書常見問題及應對措施護理記錄單對主觀、客觀的判斷易混淆如護理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”“術中順利，安返病房”“精神尚可”、“口唇稍發(fā)紺”、“前囟稍凹陷”護理文書常見問題及應對措施客觀性資料

客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。客觀性病例資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。護理文書常見問題及應對措施主觀性資料

主觀資料是護理對象對自己健康問題的體驗和認識，是一種主觀感覺。主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論，即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理文書常見問題及應對措施護理記錄單病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價重治療輕護理記錄且回憶性記錄腰穿術后本班或下一班未記錄術口敷料情況肛周皮膚潮紅轉(zhuǎn)科后未再動態(tài)觀察及記錄記錄“停鼻飼”卻未記錄拔胃管時間體位的記錄時有時無記錄時間與病情變化時間不區(qū)分護理文書常見問題及應對措施護理記錄單護理記錄泛化，無?？铺攸c護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點，缺乏有價值的東西如有出血傾向病人未關注穿刺部位、皮膚、消化道有無出血神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人未動態(tài)記錄神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉病人未記錄大便的性狀和量護理文書常見問題及應對措施護理記錄單缺少必要的記錄內(nèi)容對特殊用藥（如氯化鉀、甘露醇等）無觀察記錄對轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的病人未做好病情小結(jié)危重病人突然出院未寫明原因普通病人留置尿管未行尿道護理，鼻飼病人未觀察奶量消化情況護理文書常見問題及應對措施護理記錄單醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾醫(yī)生和護士出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致如醫(yī)生病程寫“四肢肌張力增高”而護記寫“四肢肌張力正?！弊o理文書常見問題及應對措施其他病室交班本眉欄缺項病人數(shù)有出入轉(zhuǎn)科病人未標明或書寫不規(guī)范需交下班處理的事項未記錄下班前忘記總結(jié)護理文書常見問題及應對措施其他住院首頁及臨床入境漏簽名各類登記本存在的共性問題：日期、眉欄漏填涂改多、字跡潦草只做不記，如：插管拔管忘登導管登記本帳物不符護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題原因分析護理文書常見問題及應對措施

護士法制觀念淡薄缺乏自我保護的意識

沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。醫(yī)護之間缺少溝通

個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導致了內(nèi)容的不一致。

護理文書常見問題及應對措施理論知識不扎實

部分護士業(yè)務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。責任心不強

個別護士的責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

護理文書常見問題及應對措施被動護理，缺乏思考機械地執(zhí)行醫(yī)囑，不習慣動腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動狀態(tài)護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。護理文書常見問題及應對措施護理文書常見問題改進方法與措施護理文書常見問題及應對措施改進方法與措施

轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識醫(yī)護人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。護理文書常見問題及應對措施改進方法與措施

醫(yī)護之間多溝通

醫(yī)護通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。加強?？浦R培訓提高觀察病情的能力護理文書常見問題及應對措施改進方法與措施

加強對護理人員書寫能力的培訓

提高護士的記錄意識和記錄水平對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c準確的評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄，書寫的思路：問題—處理—效果護理文書常見問題及應對措施改進方法與措施加大病歷質(zhì)控力度護理部、護士長