酒精性肝硬化護理查房學習

酒精性肝硬化護理教學查房主講人：主要內(nèi)容1病歷簡介2護理原則3PICC的健康宣教患者xxxx，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無特殊。既往史：有飲酒史。余無特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實驗室檢查：肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計劃護肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現(xiàn)癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無癥狀，以后可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營養(yǎng)差、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌本病無特效治療，關鍵在于戒酒和早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥；對有門脈高壓的患者應采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應證和時機進行手術治療。治療二護理原則護理診斷2護理目標3護理評估1護理措施41.致病因素了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大量飲酒；有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾??；有無長期服用某些損肝藥物或反復接觸某些化學毒物；有無遺傳和代謝疾?。ㄈ绺味範詈俗冃裕?；有無營養(yǎng)障礙；護理評估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現(xiàn)：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。

③內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側(cè)枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會狀況護理評估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無異常及其程度；血常規(guī)檢查有無全血細胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質(zhì)血癥；有無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；內(nèi)鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。護理評估肝硬化CT營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關。焦慮與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護理目標（一）生活護理1.指導合理飲食（1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應限制或禁食蛋白質(zhì)；②補充足夠維生素；③有腹水者應低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應磨成粉末；2.指導休息與活動護理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護理措施（三）心理護理與病人討論引起疾病有關的危險因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學習資料。講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護理措施（四）腹水的護理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護理皮膚護理護理措施（五）潛在并發(fā)癥的護理注意觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理指導病人在嘔血時采用側(cè)臥位病人大量出血時，及時通知醫(yī)生床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。護理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護理護理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計劃進行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護理評價

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術。它避免了反復靜脈穿刺所導致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應癥腫瘤病人化療靜脈應用高滲、強酸、強堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養(yǎng)支持PICC適應癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預定置管部位有感染。預定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術史、乳癌根治術后患者。置管目的減少藥物對外周血管的刺激，保護血管，防止靜脈炎的發(fā)生。預防藥物外滲導致局部紅腫、壞死、感染。減少反復穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優(yōu)點:只需外周穿刺，護士可操作，穿刺危險小、創(chuàng)傷小、成功率高。外周留置感染率低，經(jīng)濟有效，且容易拔管，能提供穩(wěn)定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發(fā)生，不影響工作和學習，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。不受年齡限制，可長期留置。置管前健康宣教置管過程中可能發(fā)生的情況穿刺失敗送管困難、拔導絲困難出血局部神經(jīng)、動脈損傷可能刺激神經(jīng)導致心率失?？赡苤霉芮敖】敌讨霉芎罂赡馨l(fā)生的并發(fā)癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機械性靜脈炎發(fā)生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導管斷裂、位移、阻塞發(fā)生以上情況時，需及時治療甚至拔管可能！機械性靜脈炎PICC置管置病人于平臥位，盡量靠穿刺對側(cè)，身體成一直線。囑病人放松，避免過度緊張導致血管收縮。當送管15CM時囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，耳朵貼枕頭、下巴貼肩部。及時換藥（視頻）拔管注意事項按壓針眼處10分鐘。48h后可撕去貼膜。72h后沐浴。如針眼處逾期未愈合或有異常及時到醫(yī)院處理。拔管置管后宣教按壓穿刺處30分鐘，胸片定位。保持局部清潔干燥,不要擅自撕下貼膜。如貼膜有卷曲、松動、潮濕時，應及時請護士更換。穿刺24h后，穿刺點上方沿穿刺血管走向（避開貼膜）每日三次濕熱敷，每次20分鐘，持續(xù)3-7天。置管后宣教穿刺側(cè)上肢不可做大幅度運動避免上舉過頭、提重物和過度下垂，可做握拳活動，以增加血液循環(huán)。觀察置管側(cè)手臂末梢及局部有無麻木、疼痛、腫脹感。沐浴注意事項：應淋浴，避免盆浴、泡浴和游泳。保鮮膜包裹穿刺處三圈上下邊緣用膠布貼緊。PICC堵管處理生理鹽水2ml+尿激酶1萬U緩慢推注觀察20分鐘使用20ml注射器抽出血液2ml再用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管如果抽不出血液，反復用以上方法處理注：1.多做宣教，讓病人做甩手動作2.熱毛巾濕敷出院宣教繼續(xù)強調(diào)活動、沐浴注意事項。治療間歇期每7天對導管進行消毒、沖管、更換貼膜等維護。如對透明貼膜過敏，使用通透性更高的貼膜時，應縮短更換貼膜間隔期。觀察穿刺點周圍有無紅腫、疼痛、滲出。如有異常及時到醫(yī)院處理。門診維護者務必帶維護記錄單。禁止牽拉或銳器接觸導管，以防導管斷裂或脫出體外。出院宣教導管留置期限應按廠商指南，如病人要求延期使用，告知后果并簽知情同意書。再次入院請告知護士帶有導管，治療時仍需拍片確定導管頭端位置。如發(fā)生導管破損、斷裂，立即在靠近穿刺部位、破裂或滲漏以上處折起，并用膠布固定。然后到醫(yī)院處理。發(fā)生任何異常情況時，及時打電話或直接到醫(yī)院處理。感謝聆聽

贈送以下課件第2課時第1課時第1課時新課導入小英雄雨來18小英雄雨來（節(jié)選）“小”是指什么？年齡小“英雄”是什么意思？它在詞典中有三個義項，你認為應該選擇哪個？理解課題英雄：指本領高強、勇武過人的人。指具有英雄品質(zhì)的人。指不怕困難，不顧自己，為人民利益而英勇斗爭，令人欽佩的人。讀了課題之后，你想知道什么？為什么稱雨來是小英雄？從文中哪些地方可以看出雨來是一位小英雄？用自己喜歡的方式閱讀課文，讀準字音，讀通句子。邊讀邊畫出課文中的生字、詞語，遇到難讀的生字或詞語多讀幾遍。初讀課文我會讀晉絮扭姥吧

塞嗚哇糠栓捆綁劫

斃扒尸jìnxùniǔlǎobāsāiwūwākānɡshuānkǔnbǎnɡjiébìbāshī字詞學習多音字吧bā（）bɑ（）吧嗒吧嗒好吧塞sāi（）sè（）哇w?。ǎ﹚ɑ（）嗚哩哇啦堵塞好哇塞給sài（）邊塞晉炕鉛邁嗚栓胳

膊劫綢扒敵尸趁慌jìnkànɡqiānmàiwūshuānɡēbójiéchóubādíshīchènhuānɡ我會寫讀準字音膊單獨讀時應讀胳膊bóbo“綢、趁”的聲母是____舌音。翹識記字形形近字炕（）栓（）拴（）門栓拴馬土炕坑（）泥坑晉（）柜（）拒（）柜臺拒絕晉級普（）普通形聲字胳膊“胳膊”是身體的一部分，所以是月字旁。書寫指導詞語學習蘆花發(fā)愣鉛筆槍栓胳膊劫難炕沿鬼臉戒指柜板綢子槍聲敵人尸首防備慌忙嘩啦嘩啦吧嗒吧嗒咕咚咕咚嗚哩哇啦哐啷嗖嗖嘟嘟囔囔嘰嘰咕咕嗚嗚地哭嘩嘩地流嗷嗷地叫嗡嗡地叫用較快的速度閱讀課文，想一想，課文主要寫了什么內(nèi)容？整體感知課文主要講述在抗日戰(zhàn)爭時期，晉察冀邊區(qū)十二歲的雨來是一個游泳本領高超、機敏愛學習的孩子，一次交通員李大叔為了躲避鬼子的追捕而藏到了雨來家，雨來為了掩護李大叔被鬼子抓住了，他堅決不說李大叔藏在哪里，鬼子把雨來拉到河沿上，想殺害雨來，沒想到雨來在鬼子開槍前就跳入河中，憑著他高超的游泳本領從鬼子的槍口下巧妙地脫險了。晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，十二歲的雨來最喜歡在河里游泳，他游泳的本領很高。爸爸媽媽把雨來送到夜校念書，在夜校雨來學會了“我們是中國人，我們愛自己的祖國”。課文各部分內(nèi)容有一天爸爸媽媽出門了，雨來一人在家。交通員李大叔為了躲避鬼子的追捕，藏到了雨來家缸下面的洞里。雨來跑到后院卻被鬼子抓住了。鬼子幾次問雨來看沒看見有人跑進來，雨來都說沒看見，鬼子氣急了，兇狠地打了雨來，雨來仍然說沒看見，最后鬼子要把雨來拉出去槍斃。村里的人們聽到了河沿上的槍聲，都以為雨來被鬼子打死了，十分難過地哭了。人們在河沿上正為雨來的死難過時，雨來從水中露出小腦袋，大家都高興地叫起來：“雨來沒有死！”原來雨來趁鬼子不防備，一頭扎進河里，從鬼子的槍口下巧妙地脫險了。第2課時說一說，課文的主要內(nèi)容是什么？快速默讀課文，回想每個部分分別寫了什么內(nèi)容。用一句話甚至一個短語來概括這六個部分的內(nèi)容。復習導入晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，十二歲的雨來最喜歡在河里游泳，他游泳的本領很高。爸爸媽媽把雨來送到夜校念書，在夜校雨來學會了“我們是中國人，我們愛自己的祖國”。（游泳本領高）（上夜校念書）擬寫小標題第一部分：游泳本領高

第二部分：上夜校讀書

第三部分：掩護李大叔第四部分：與鬼子斗爭

第五部分：河沿上的槍聲第六部分：雨來沒有死第一部分：望著媽媽笑（游泳）

第二部分：愛自己的祖國（讀書）

第三部分：把缸挪回原地（掩護）第四部分：什么也沒看見（斗爭）

第五部分：有志不在年高（槍聲）

第六部分：雨來沒有死（脫險）從我們概括出的小標題來看，哪部分內(nèi)容最能表現(xiàn)雨來是小英雄呢？從哪些地方可以感受到雨來是個小英雄？課文解讀雨來用手背抹了一下鼻子，嘟嘟囔囔地說：“我在屋里，什么也沒看見。”雨來搖搖頭，說：“我在屋里，什么也沒看見?！庇陙磉€是咬著牙，說：“沒看見！”雨來的三句話：“什么也沒看見。”無論鬼子用什么方法，雨來始終只有一句話，這句話是什么？熱愛祖國機智勇敢其他幾個部分與全文又有什么關系？第一部分向我們介紹了雨來游泳本領特別高，為后文他能從鬼子的槍口下巧妙逃脫做了鋪墊。因為第二部分寫了雨來在夜校受到了良好的教育，懂得了中國人應該熱愛自己的祖國，所以在侵略自己祖國的鬼子面前，他表現(xiàn)得非常英勇。第五、六部分寫了事情的結(jié)果。課文中多次寫到還鄉(xiāng)河的景色，找出來讀一讀，再說說寫這些景色有什么作用。精彩細讀晉察冀邊區(qū)的北部有一條還鄉(xiāng)河，河里長