呼吸內(nèi)科護理疾病護理原則

呼吸內(nèi)科護理疾病查房主講人：查房目標掌握對氣管切開患者的病情觀察及常見的護理措施。熟悉有創(chuàng)機械通氣常見的報警原因及處理方法。掌握呼吸衰竭的護理。主要內(nèi)容1病史簡介(Caseintroduction)2護理問題與措施(NursingPrecautions)3疾病介紹(Diseaseintroduction)目錄Contents11病史簡介(Caseintroduction)現(xiàn)病史患者程遠信，男，84歲，因“咳嗽、呼吸困難4年余，再發(fā)1天”收住我科?；颊?年前出現(xiàn)咳嗽，痰不易咳出，伴有呼吸困難、發(fā)熱、胸悶、心悸，診斷考慮“肺部感染、呼吸衰竭、運動神經(jīng)元病、慢性支氣管炎、腦梗死后遺癥”，后于2011-03-27行氣管插管，因脫機困難于2011-04-07行氣管切開，并予抗感染、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)支持等對癥治療。之后一直在本科住院治療。既往史多次我科住院治療在外院住院治療后有所好轉(zhuǎn)，但仍遺留吞咽功能障礙。目前應(yīng)用胰島素針早晚14U治療現(xiàn)繼續(xù)予經(jīng)胃造瘺管注入“阿托伐他汀片”抗粥樣硬化治療慢性支氣管炎腦梗塞糖尿病頸動脈斑塊、冠心病體格檢查

T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分BP:122/80mmHg，SPO299%

神志清，皮膚鞏膜無黃染，四肢及軀干輕度浮腫，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管切開，呼吸機支持通氣，人機協(xié)調(diào)，胸廓正常，肋間隙無增寬，雙側(cè)觸覺語顫對稱，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，可聞少許干羅音。心律不齊，未聞及病理性雜音，腹部稍膨隆軟，胃造瘺術(shù)后，無壓痛，肝脾下未及，四肢肌力Ⅱ級，肌張力減低。輔助檢查皮膚搔癢多食報告日期：項目名結(jié)果單位異常標志參考范圍2016-03-04紅細胞(鏡檢)1+/HP↑0-3尿隱血1+↑陰性2016-3-10D-二聚體930ng/ml↑<400白蛋白30.4g/L↓35.0-53.0葡萄糖8.58mmol/L↑3.90-6.10鈉(Na)131.9mmol/L↓135.0-145.0血紅蛋白99g/L↓120-1602016-03-12白蛋白26.6g/L↓35.0-53.0鈉(Na)131.2mmol/L↓135.0-145.0肌酐(CREA)19.2μmol/L↓53.0-115.0入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Ⅱ型糖尿病運動神經(jīng)元病呼吸機相關(guān)性肺炎前列腺增生癥氣管切開術(shù)后（呼吸機依賴）心力衰竭，心功能Ⅲ級腦梗塞后遺癥慢性呼吸衰竭雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，肝囊腫、腎囊腫目前情況神志清，無法對答，能眨眼示意，氣管切開，有胃造瘺管，有創(chuàng)呼吸機支持通氣?？人阅芰Σ睿挡荒茏孕锌瘸?，予按需吸痰，吸出較多的白痰。胃造瘺飲食，無腹脹不適。治療予Ⅰ級護理，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣瑞能400mlqd胃造瘺注入，維生素E、輔酶Q等營養(yǎng)神經(jīng)阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊補充電解質(zhì)，氫氯噻嗪片+螺內(nèi)酯片利尿低分子肝素鈣抗凝qd每周2次監(jiān)測血糖門冬胰島素針16U早晚各一次皮下注射降糖等對癥支持治療。討論結(jié)合上述病例請思考：該病人存在哪些護理問題？相應(yīng)的護理措施？氣管切開病人的病情觀察及護理注意事項？22護理診斷與措施(NursingPrecautions)護理診斷

焦慮與治療對機體的影響和

死亡的威脅有關(guān)氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)感染與長期臥床、使用呼吸機有關(guān)、無菌操作不當、交叉感染有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸肌衰竭、氣道分泌物過多、不能有效咳痰、痰液粘稠有關(guān)

潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂、MODS、誤吸、與呼吸機相關(guān)胃脹氣等營養(yǎng)失調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入不足以滿足機體需要存在問題護理診斷—清理呼吸道無效加強肺扣Q6H，有效吸痰，口腔護理每天兩次。加強呼吸道濕化，氣道口氣體維持在37-40℃；

根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整溫度。護理目標能自行咳出痰液至氣切口保證補充水分，每日入水量在1500ML以上。

現(xiàn)患者咳痰能力差，痰液不易咳出氣切口。及時監(jiān)測生命體征變化，注意spo2變化。保持病室空氣清新，維持適宜的室溫（18-20度）與濕度（50-60%）護理診斷—氣體交換受損及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SpO2的變化。保證呼吸機性能良好，及時處理呼吸機反饋信息。護理目標人機協(xié)調(diào)每班評估呼吸機工作情況患者無胸悶氣促表現(xiàn)進行呼吸功能訓練；及時復(fù)查血氣分析。護理診斷—感染的危險定時更換呼吸機管道，及時傾倒積水護理目標減少感染的危險因素患者痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長。每日消毒氣切口，更換氣切紗布，定期更換氣管套管觀察皮膚情況，必要時使用保護貼。觀察痰液的量、色、質(zhì)，氣味，定時做痰培養(yǎng)做好基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚（尤其是尾骶部及足）會陰部清潔，保持床單位清潔，任何操作注意無菌，手消毒，防止交叉感染。避免進食后吸痰，及時評估胃內(nèi)容物及腸道蠕動情況，鼻飼時抬高床頭45°，鼻飼后仍然保持頭高位半小時，以防吸入性肺炎。護理診斷—營養(yǎng)失調(diào)定期補充白蛋白，定時攝入，高蛋白高維生素的流質(zhì)。護理目標全身無水腫妥善固定胃造瘺管，保證有效進食患者現(xiàn)體重下降不明顯，軀干及四肢稍浮腫。少量多餐，循序漸進。保證每日攝入一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)液。遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)、利尿治療。觀察痰液的量、色、質(zhì)，氣味，定時做痰培養(yǎng)護理診斷—焦慮在日常生活中予以方便，多照顧護理目標情緒穩(wěn)定護士經(jīng)常巡視，了解和關(guān)心病人的心理狀況現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。盡量控制費用與家屬溝通，加強探視護理診斷—潛在并發(fā)癥氣管食管瘺護理目標避免并發(fā)癥的發(fā)生窒息現(xiàn)患者暫無并發(fā)癥發(fā)生。氣管套管滑脫深靜脈血栓胃造瘺管堵塞密切監(jiān)測患者生命體征，判斷意識狀態(tài)，呼吸機參數(shù)和功能的監(jiān)測，觀察皮膚、黏膜情況。胃腸道反應(yīng)，有無脹氣。每日觀察氣道情況及呼吸機管道，及時傾倒積水，保證呼吸機安全運行。氣管套管固定要妥當，每日觀察氣管套管有無移位，注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。觀察切口局部皮膚有無感染或濕疹，每日碘伏消毒，更換氣切紗布，保持局部皮膚清潔干燥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，注意無菌操作，吸痰前可予高濃度氧吸入，觀察痰液的色、量、粘稠度。潛在并發(fā)癥的病情觀察及護理注意事項氣道濕化：可根據(jù)痰液的粘稠度，調(diào)整濕化罐的溫度，一般維持吸入氣體的溫度在32-36℃，也可在吸痰后用0.45%低滲鹽水注入氣管約2-5ml。氣囊充氣要恰當，維持在20-25mmhg，充放氣時注意防止套管滑出。觀察和預(yù)防并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄。協(xié)助定時翻身，做好皮膚護理，定期監(jiān)測凝血功能，遵醫(yī)囑予抗凝治療，床上四肢被動功能鍛煉，下肢直流電治療qd，避免深靜脈血栓形成。潛在并發(fā)癥的病情觀察及護理注意事項高級：紅燈閃爍危險必須馬上處理中級：黃燈閃爍不正常情況，要求迅速作出反應(yīng)低級：黃燈亮通知醫(yī)生正常：綠燈亮呼吸機報警處理低潮氣量：呼吸機報警設(shè)置不正確、管道漏氣、氣囊漏氣。高壓報警：呼吸機報警設(shè)置不正確、管道扭曲、堵塞、人機對抗、痰液堵塞。呼吸機報警分析33案例分析（Caseanalysis）幾月幾號幾點該病人突然出現(xiàn)面色潮紅、胸悶氣促、伴呼吸機低潮氣量報警、氧飽和度下降該病人最有可能發(fā)生什么情況？當班護士如何處理？…案例分析1、首先評估。2、脫開呼吸機。3、查找原因，對癥處理。4、及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。5、監(jiān)測生命體征。6、及時記錄。救護課后思考1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點有哪些？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？討論I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型33知識回顧（Reviewofknowledge）知識回顧各種病因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，因而產(chǎn)生一系列的病理生理改變的臨床綜合癥。造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，呼吸衰竭發(fā)病機制肺泡通氣不足通氣與血流比例失調(diào)彌散障礙一系列生理改變的臨床綜合癥臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)障礙其他為呼吸衰竭的主要癥狀，但呼吸困難的嚴重程度與呼吸衰竭的程度不一致。以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的主要表現(xiàn)二氧化碳潴留引起肺性腦病早期心率增快、血壓升高；晚期嚴重缺氧、酸中毒。上消化道出血、黃疸、蛋白尿。討論1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點有哪些？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？治療要點

呼吸衰竭處理的原則是在保持呼吸道通暢條件下，迅速糾正缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極治療原發(fā)病，消除誘因，預(yù)防和治療并發(fā)癥。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣建立人工氣道糾正酸堿平衡失調(diào)一般支持治療病因治療增加通氣量、減少潴留：機械通氣抗感染治療要點：六步法Ⅱ型呼吸衰竭的救護討論1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？患者持續(xù)低流量吸氧的原因？1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？健康教育1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？腹式呼吸每次重復(fù)8-10次，每天2-4次，重在“呼”字;深而慢。縮唇呼吸銅綠假單胞菌感染主要危險因素皮膚黏膜發(fā)生破壞免疫功能低下

菌群失調(diào)如氣管插管、燒傷、機械通氣如中性粒細胞缺乏、細胞免疫功能缺陷長期使用廣譜抗生素有創(chuàng)機械通氣的定義、適應(yīng)癥及禁忌癥定義：機械通氣是指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。適應(yīng)癥：1.阻塞性通氣功能障礙：如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等。2.限制性通氣功能障礙:如神經(jīng)肌肉病變、間質(zhì)性肺病等。3.肺實質(zhì)病變：如重癥肺炎等。4.心肺復(fù)蘇：任何原因引起的心跳、呼吸驟停。5.需強化氣道管理：防止窒息和使用某些呼吸抑制藥物時。6.預(yù)防性使用：如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔，以減輕心肺和體力上的負擔，緩解呼吸困難癥狀。有創(chuàng)機械通氣的定義、適應(yīng)癥及禁忌癥禁忌癥:機械通氣治療無絕對禁忌癥。相對禁忌癥：1伴有肺大皰的呼吸衰竭。2.未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫。3.嚴重肺出血。4.急性心肌梗死。5.低血容量性休克未補足血容量者。氣管套管滑脫的救護緊急處理監(jiān)測1、部分滑脫﹡抽盡氣囊內(nèi)氣體，將氣管套管插回氣管內(nèi)；﹡確認氣管套管的正確位置后充氣囊，加壓25cmH2O，妥善固定；2、全部滑脫：無氣管竇道形成者，立即配合醫(yī)生做好氣道開放；3、通知五官科急會診。1、呼吸音、胸廓運動及動脈血氧飽和度；2、固定系帶，調(diào)節(jié)松緊帶；3、血氣分析及酸堿平衡；4、插管周圍滲血及皮下氣腫；5、氣囊壓力。評估﹡氣管套管部分或全部由氣管內(nèi)脫出后；﹡呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、大汗淋漓；﹡血氧飽和度下降，呼吸機低壓報警；﹡病人喉部有聲音發(fā)出；﹡吸痰時，吸痰管無法插入氣道。感謝聆聽

贈送以下課件仔細觀察圖片,這些金字塔給你留下的第一印象是怎樣的？金光閃閃、雄偉壯觀、古色古香。20*

金字塔初讀課文自由讀課文，說一說這篇課文與其他課文相比有什么不同之處。這篇課文是由兩篇短文組成的。第一篇節(jié)選自穆青的《金字塔夕照》，第二篇則是一個非連續(xù)性文本《不可思議的金字塔》?？焖贋g覽課文，簡單地概括一下《金字塔夕照》和《不可思議的金字塔》的主要內(nèi)容。《金字塔夕照》主要描寫了夕陽下金字塔的雄渾之美以及作者由此引發(fā)的萬千思緒?！恫豢伤甲h的金字塔》主要以胡夫金字塔為例，介紹了金字塔建筑年代的久遠、外觀的雄偉、精湛的工藝和巧妙的設(shè)計，還對古埃及悠久的文明作了簡要的補充。讀下列生字。黃澄澄翻譯不愧熠熠發(fā)光遐想埃菲爾鐵塔黏著物刀刃泛濫淤泥精湛閱讀提示兩篇短文采用了不同的方式介紹金字塔，讀一讀，說說你對金字塔有了哪些了解？兩篇文章介紹金字塔的方式有什么不同，你更喜歡哪種？說說你的理由。感受夕照《金字塔夕照》這篇短文采用了什么方式介紹金字塔？它采用敘議結(jié)合、情景交融的方式介紹金字塔，它是一篇獨具匠心、極具意境之美的散文。讀了《金字塔夕照》，說說你對金字塔有了哪些了解？在金色的夕陽下，金色的田野，金色的沙漠，連尼羅河的河水也泛著金光，而那古老的金字塔啊，簡直像是用純金鑄成的。從這句話中，你體會到了什么？金字塔在夕陽的照耀下是金色的，金光閃閃、熠熠發(fā)光，十分美麗。金字塔是用許多巨石建造的，怎么是金色的呢？它原本是白色的，但在金色的夕陽下就變成了金色的，這是光的作用。你還對金字塔有了哪些了解？遠遠望去，它像漂浮在沙海中的三座金山，似乎一切金色的光源，都是從它們那里放射出來的。從這句話中，你體會到什么？作者把金字塔比作金山，我體會到金字塔的形狀與山的形狀是差不多的。你看，天上地下，黃澄澄，金燦燦，一片耀眼的色調(diào)，一幅多么開闊而又雄渾的畫卷?。∥腋惺艿较φ障碌慕鹱炙幸环N開闊而又雄渾的意境美。從這句話中，你體會到什么？第3自然段介紹了金字塔的什么？從這句話中，你體會到什么？從少小時候起，我就聽到過許多有關(guān)金字塔的傳說，向往著它神秘的風采。如今，當我來到金字塔下，望著這人間的奇跡，更禁不住思緒激蕩。體會到金字塔的神秘和它是人間的奇跡。課文還介紹了金字塔的什么？我不知道“金字塔”這個譯名中的“金”，最早是怎么得來的。不管出于什么考慮，我認為都是絕妙的。你看金字塔多像一個“金”的漢字。幾千年來，在人們的心目中，它不愧是熠熠發(fā)光的珍寶，人類勞動和智慧的結(jié)晶，它無疑比金子還要貴重。從這句話中，你體會到什么？這一段作者運用了聯(lián)想和想象的方法描寫了金字塔名字的由來，我體會到金字塔的歷史意義和價值，它是人類勞動和智慧的結(jié)晶，是珍寶，比金子還要貴重。第4自然段是怎樣介紹金字塔的？你從中體會到什么？有人說金字塔的白晝和月夜，各有各的情趣，各有各的美，但我覺得最令人難忘的，恐怕還是這大漠夕照中金字塔的色彩。金字塔在白晝和月夜有不同的情趣，不同的美，但最美的是大漠夕照中金字塔的色彩。課文還怎樣介紹了金字塔？你從中體會到什么？那一片迷人的金色，簡直把你融進一個神奇的境界，使你充滿豪邁的感受和無邊的遐想，不由自主地產(chǎn)生一種懷古的幽思……體會到金字塔的神奇，讓人產(chǎn)生無限遐想。感悟不可思議《不可思議的金字塔》這篇短文采用了什么方式介紹金字塔？它采用了說明的方式介紹金字塔。讀了《不可思議的金字塔》，說說金字塔的不可思議表現(xiàn)在哪兒？運用了什么說明方法？胡夫金字塔的塔原高約146米，塔基原邊長約230米。因年久風化，塔現(xiàn)高約137米，塔基現(xiàn)邊長227米，塔重約600萬噸，塔基的面積約5.3萬平方米，塔的體積約260萬立方米。列圖表和列數(shù)字建于公元前2600年左右。建成幾千年后，世界上才出現(xiàn)比它更高的建筑。列數(shù)字和作比較用約230萬塊石材砌成，平均每塊重2.5噸左右。整個胡夫金字塔大概有50層樓高，塔基面積相當于126個籃球場那么大，體積是1萬多個教室的總和。列數(shù)字和作比較塔身是由一塊一塊的石頭疊加而成的，中間沒有任何水泥之類的黏著物。每塊石頭都磨得很平，至今仍很難用鋒利的刀刃插入石塊之間的縫隙。作詮釋

塔高的10億倍的等于地球到太陽的平均距離。作比較金字塔是如何建成的？你能借助課文內(nèi)容，大膽推測一下嗎？推測一：金字塔運用了螺旋式建造法，就是沿四面墻壁建成螺旋式的階梯狀，一邊上樓梯，一邊往上蓋。這樣就不需要用到杠桿、撬棍和起重機。