兒科三級查房制度

第第頁編制部門兒科門診編碼編制人審核人審批人生效日期2023年4月17日回顧/修訂日期2023年4月6日首次生效日期2015年1月5日三級查房制度目的為進一步落實科室各級的工作職責，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。適用范圍適用于本科室全體工作人員。3.標準3.1定義3.1.1查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院/留觀患者實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，其核心是檢查患者，了解、分析與預測患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。3.1.2三級查房，重在表明對于每一位住院/留觀患者都必須有三種不同級別的醫(yī)師開展查房活動。所謂三種級別，即分別具有高級、中級和初級三個不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。3.1.3醫(yī)療行為權(quán)限3.1.3.1醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團隊根據(jù)患者評估和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療團隊或醫(yī)師個人的診治能力制定患者個性化的診療方案。3.1.3.2醫(yī)療實施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項予以實施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)其個人能力經(jīng)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。3.1.3.3醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認，特別是手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風險操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會診權(quán)、手術(shù)（含介入、內(nèi)鏡下手術(shù)）、麻醉等高風險操作的實施權(quán)等。3.2查房內(nèi)容3.2.1了解住院/留觀患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及必要的輔助檢查結(jié)果。3.2.2了解住院/留觀患者的癥狀以及體征變化，以及住院/留觀患者的心理動態(tài)、社會、家庭和生活情況。3.2.3全面分析病情，做好診斷及鑒別診斷，提高診斷符合率。3.2.4制定綜合治療計劃和方案，提高治愈率。3.2.5檢查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴散。3.2.6各類住院/留觀患者查房要點：主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同住院者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見。上級醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學意識，檢查和糾正住院醫(yī)師的診治和處理意見，檢查下級醫(yī)師的病史記錄，并進行修改。決定復雜檢查、手術(shù)和病人會診、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。要結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術(shù)和操作水平。3.2.7查房過程或結(jié)果，原則上應(yīng)當在當天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，除了上級醫(yī)師履行管理職責、審核病歷中補錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記（先前的病程記錄寫在后發(fā)生的病程記錄之后）和隨意補記（搶救記錄除外），病情不穩(wěn)定時應(yīng)隨時記錄。3.3查房規(guī)范和程序3.3.1規(guī)范查房人員行為3.3.1.1查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。3.3.1.2科室統(tǒng)一裝備查房器械，如聽診器（必備）、叩診錘、手電筒、壓舌板等。3.3.1.3查房時，上級醫(yī)師站在病床右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師攜病歷站在科主任后面，其他醫(yī)師按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進出病房時，各級人員必須按序進出。3.3.1.4查房時必須環(huán)境安靜，查房人員態(tài)度嚴肅認真，思想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)。3.3.2查房前準備3.3.2.1查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認真準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等。3.3.2.2護理人員要做好病房整頓，請無關(guān)陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持病區(qū)整潔、安靜。3.3.3查房中要求3.3.3.1查房時，由經(jīng)治醫(yī)生匯報情況，主治醫(yī)生分析病例，提診斷治療意見，上級醫(yī)生根據(jù)情況做必要的檢查、分析、指示。3.3.3.2查房時，管床醫(yī)生必須攜帶所管住院者的病歷，以利上級醫(yī)生了解病情、檢查病歷質(zhì)量。3.3.3.3查房時，下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)生的領(lǐng)導，認真回答上級醫(yī)生的提問，要求下級醫(yī)師做床頭筆記。3.3.3.4在不違反保護性醫(yī)療制度原則下，實行互動式教育，要對下級醫(yī)師進行考查性提問。3.3.4保護性醫(yī)療3.3.4.1尊重住院者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保護性醫(yī)療制度。3.3.4.2查房時，對病員要熱情親切，態(tài)度和藹，耐心聽取住院者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。診查住院者時嚴謹詳細，操作輕巧。3.3.4.3醫(yī)療查房一般在床旁，若分析討論影響住院者時可在病室外進行。3.3.5查房周期住院醫(yī)師每天至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房2次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房1次。3.4各級醫(yī)師查房要點、職責3.4.1住院醫(yī)師3.4.1.1接收新入院者后，應(yīng)在2小時內(nèi)完成檢診并給予治療，6小時內(nèi)報告主治醫(yī)師或上級醫(yī)師，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成住院記錄。3.4.1.2每日上午11點前對所管住院者進行一次查房，下午對重癥、新入院者進行一次重點查房。3.4.1.3查房時應(yīng)重點了解住院者住院期間病情變化，各項檢查結(jié)果，分析檢查結(jié)果，治療效果，提出進一步檢查或治療意見各種治療的效果，藥物的療效以及不良反應(yīng)。并要關(guān)心和了解住院者的思想、生活及要求。3.4.1.4根據(jù)病情隨時巡視重癥、危重癥住院者、新入院者，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，報告上級醫(yī)師，并作好病情記錄。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突變隨時向上級醫(yī)師報告。3.4.1.5督促各項治療措施的落實以及檢查結(jié)果的收集。3.4.1.6作好上級醫(yī)生查房前準備，如病歷資料收集、分析整理等，以便上級醫(yī)生查閱。3.4.1.7值班醫(yī)師要在接班后中午、晚上對本科住院者全部巡視一次，對重癥者、搶救住院者重點巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并及時向上級匯報。3.4.1.8上級醫(yī)師查房記錄要在24小時內(nèi)完成。記錄上級醫(yī)師對病史的補充、體查的新發(fā)現(xiàn)或糾正的體征，對病情的分析、診斷和處理意見等。3.4.2主治醫(yī)師3.4.2.1對新住院者一般在24小時內(nèi)完成檢診，不得超過48小時（包括節(jié)假日），提出診斷和治療意見。3.4.2.2對所管的危重、搶救住院者、特殊住院者如診斷不清和治療效果不佳的住院者要住院者每日查房一次，并向上級醫(yī)生提出疑難問題。3.4.2.3作好下級醫(yī)生的帶教工作，加強下級醫(yī)生基本功訓練，糾正下級醫(yī)生在查房中的缺陷和不足，并教以正確的操作規(guī)范。3.4.2.4查房記錄至少每周2次，由住院醫(yī)師記錄，對下級醫(yī)生書寫的病歷、病情記錄要對實質(zhì)性內(nèi)容認真審閱修改并簽名確認。3.4.2.5作好上級醫(yī)生查房前準備，提出要解決的問題并作好上級醫(yī)生指示的督促落實工作。3.4.2.6查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，及時報告，防止院內(nèi)感染的擴散。3.4.3正（副）主任醫(yī)師：3.4.3.1正（副）主任醫(yī)師查房主要是解決下級醫(yī)師不能解決的疑難、危重、搶救住院者的診治問題，并能體現(xiàn)當前國內(nèi)最新醫(yī)療動態(tài)的進展。3.4.3.2對新住院者一般在72小時內(nèi)完成檢診（包括節(jié)假日）。每周至少查房1次，管病房的副主任醫(yī)師每周要全面巡視所有住院者2次，發(fā)現(xiàn)問題隨時處理。3.4.3.3對下級醫(yī)生書寫的查房記錄要認真審閱修改并簽名確認。3.4.3.4查診斷的正確性，抓鑒別診斷，提高診斷符合率。3.4.3.5查治療、用藥、檢查的合理性（尤其是抗生素的合理使用），檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，提高治愈率。3.4.3.6查院內(nèi)感染和傳染病發(fā)生情況，防止院內(nèi)感染的擴散。3.4.3.7指導和糾正下級醫(yī)師在查房、體格檢查、診斷、治療中的缺陷和不足。3.4.3.8查病歷書寫質(zhì)量，對病歷、醫(yī)囑、病程記錄中的問題給予糾正和指導。3.4.3.9查醫(yī)療安全和護理措施是否落實。3.4.3.10查房后進行討論，有意識進行帶教，多提問題，培養(yǎng)下級醫(yī)師的臨床思維和處理復雜問題的能力，向下級醫(yī)師介紹相關(guān)專業(yè)的新進展。3.5對各類住院者查房要求3.5.1一般住院者查房住院者入院2小時內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)師接診，經(jīng)治醫(yī)師不在位或非正班時間，由值班醫(yī)師接診。上級醫(yī)師24小時內(nèi)(節(jié)假日原則上48小時內(nèi))首次查房。住院期間，住院醫(yī)師工作日每天至少查房2次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房1次，中間級別（主治）的醫(yī)師每周至少查房2次。如出現(xiàn)臨時病情變化、檢查結(jié)果明顯異?；蛑委煷胧┬枵{(diào)整更改時，正班時間由經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置，經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師不在位或非正班時間，由值班醫(yī)師或指定人員處置，并記錄。3.5.2急危重住院者查房住院者入院，正班時經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師應(yīng)即接診。經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師不在位或非正班時間，由值班醫(yī)師立即接診，并酌情逐級報告。對危重者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師應(yīng)依病情變化隨時查房。住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，包括生命體征的變化，出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，特殊情況必要時請上級醫(yī)師指導處理。上級醫(yī)師應(yīng)依病情查房，需搶救、病情變化或加重的立即查房；經(jīng)處理后，病情穩(wěn)定的可酌情擇時查房，原則上不超過12小時。3.5.3疑難住院者查房住院者入院后，3天內(nèi)診斷不明或治療效果不好，上級醫(yī)師應(yīng)組織科內(nèi)會診；7天內(nèi)診斷不明或治療效果不好，上級醫(yī)師應(yīng)安排科間會診。危重疑難住院者必要時隨時組織科內(nèi)或院內(nèi)會診。住院時間一個月以上或明顯超過本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時進行一次再評估。3.5.4更換經(jīng)治醫(yī)師查房更換經(jīng)治醫(yī)師時，交接班醫(yī)師應(yīng)同時查房交接班，并告知住院者。3.5.5轉(zhuǎn)出前、轉(zhuǎn)入后查房住院者轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師必須查房。轉(zhuǎn)入后按新入院者要求查房。3.5.6出院前查房住院者出院前，經(jīng)治醫(yī)師和上級醫(yī)師必須查房，明確住院者是否可以出院及出院隨訪注意事項。3.6其他3.6.1臨床藥師通過參加醫(yī)師查房或單獨查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，為患者提供用藥教育、用藥咨詢等藥學監(jiān)護服務(wù)，為醫(yī)療團隊提供藥學技術(shù)支持，其目的是促進合理用藥，減