中醫(yī)（專長(zhǎng)）-中醫(yī)外科學(xué)-其他外科疾病

第十單元其他外科疾病

細(xì)目一凍傷

（-）特點(diǎn)

凍傷是人體遭受寒邪侵襲所引起的局部性或全身性損傷。臨床上以暴露部位的局部性凍傷為最常見。

本病的特點(diǎn)是：局部性者以局部腫脹發(fā)涼、瘙癢、疼痛、皮膚紫斑，或起水皰、潰爛為主要表現(xiàn)；全身性

者以體溫下降，四肢僵硬，甚則陽(yáng)氣亡絕為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)救治，可危及生命。

（二）病因病機(jī)

凍傷的發(fā)病原因主要為寒冷。人體遭到嚴(yán)寒侵襲后，尤其是在潮濕、刮風(fēng)、防寒設(shè)備不良、衣帽和鞋

襪緊小、長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)等情況下更易發(fā)生；若平素氣血衰弱、疲勞、饑餓、對(duì)寒冷敏感，亦容易導(dǎo)致本病

發(fā)生。寒邪侵襲過久，耗傷元?dú)?，以致氣血運(yùn)行不暢，氣血凝滯而成凍瘡；重者肌膚壞死，骨脫筋連，甚

則陽(yáng)氣絕于外，榮衛(wèi)結(jié)澀，不復(fù)流通而死。此外暴凍著熱、暴熱著凍也可導(dǎo)致氣血瘀滯而壞死成瘡。

（三）臨床表現(xiàn)

以兒童、婦女為多見。有在低溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間停留史。

1.局部性凍傷

主要發(fā)生在手足、耳郭、面頰等暴露部位，多呈對(duì)稱性。輕者受凍部位先有寒冷感和針剌樣疼痛，皮

膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫硬結(jié)或斑塊，自覺灼痛、麻木、瘙癢；重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或

紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈，或局部感覺消失。如果出現(xiàn)紫血皰，勢(shì)將腐爛，潰后流膿、

流水，甚至形成潰瘍。嚴(yán)重的可導(dǎo)致肌肉、筋骨損傷。凍瘡輕癥一般經(jīng)10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重

癥患者往往需經(jīng)1?2個(gè)月，或氣溫轉(zhuǎn)暖時(shí)方能痊愈。

根據(jù)凍傷復(fù)溫解凍后的損傷程度，可將其分為四度。

I度（紅斑性凍傷）：損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發(fā)熱、瘙癢或灼痛，5?7天后開始

干燥脫皮，愈后不留瘢痕。

H度（水皰性凍傷）：損傷達(dá)真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內(nèi)液體色黃或呈血

性。疼痛較劇烈，對(duì)冷、熱、針刺感覺不敏感。若無感染，局部干燥結(jié)痂，經(jīng)2?3周脫痂愈合，少有瘢痕;

若并發(fā)感染，愈合后有瘢痕。

in度（腐蝕性凍傷）：損傷達(dá)全皮層或深及皮下組織。創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚?，皮膚溫度極低，觸之

冰冷，痛覺遲鈍或消失。一般呈干性壞疽，壞死皮膚周圍紅腫、疼痛，可出現(xiàn)血性水皰。若無感染，壞死

組織干燥成痂，脫落后形成肉芽創(chuàng)面，愈合后形成瘢痕。

IV度（壞死性凍傷）：損傷深達(dá)肌肉、骨豁。表現(xiàn)類似III度凍瘡，局部組織發(fā)生壞死。分為干性壞疽

和濕性壞疽，干性壞疽表現(xiàn)為壞死組織周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，肢端壞死脫落后可致殘；并發(fā)感染后成濕性壞

疽，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，甚至合并內(nèi)陷而危及生命。

2.全身性凍瘡

開始時(shí)全身血管收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)，隨著體溫的下降，患者出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷、發(fā)絹、知覺遲鈍、頭暈、

四肢無力、昏昏欲睡等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)肢體麻木、僵硬，幻覺，視力或聽力減退，意識(shí)模糊，呼吸淺快，

脈搏細(xì)弱，知覺消失甚至昏迷，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。

（四）治療原則

本病因寒盛陽(yáng)虛、氣血冰凝所致，故治以溫通散寒、補(bǔ)陽(yáng)活脈為原則。I、n度凍瘡以外治為主。IIL

w度凍瘡要內(nèi)外合治。全身性凍瘡要立即搶救復(fù)溫，忌用直接火烘或暴熱解凍之法，否則反失生機(jī)。

（五）急救和復(fù)溫

嚴(yán)重的全身性凍瘡患者，必須立即采取急救措施。迅速使患者脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣

服、鞋襪（如衣服、鞋襪連同肢體凍結(jié)者，不可勉強(qiáng)，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40C左右溫水中,

待融化后脫下或剪開）?？山o予姜湯、糖水等溫?zé)犸嬃?，亦可少量飲酒及含酒飲料，以促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)

張周圍血管。必要時(shí)靜脈輸人加溫（不超過37℃）的液體。早期復(fù)溫過程中，嚴(yán)禁用雪搓、用火烤或冷水

浴等。在急救時(shí)，如一時(shí)無法獲得熱水，可將凍肢置于救護(hù)者懷中或腋下復(fù)溫。

（六）辨證論治

1.寒凝血瘀證

主癥：局部麻木冷痛，膚色青紫或暗紅，腫脹結(jié)塊，或有水皰，發(fā)癢，手足清冷，舌淡苔白，脈沉或

沉細(xì)。

治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

方藥：當(dāng)歸四逆湯或桂枝加當(dāng)歸湯加減。常用當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、黃芭、丹參、紅花等。

2.寒盛陽(yáng)衰證

主癥：時(shí)時(shí)寒戰(zhàn)，四肢厥冷，感覺麻木，幻覺幻視，意識(shí)模糊，蜷臥嗜睡，呼吸微弱，甚則神志不清,

舌淡紫苔白，脈微欲絕。

治法：回陽(yáng)救脫，散寒通脈。

方藥：四逆加人參湯或參附湯加味。常用附子、人參、干姜、甘草等。

3.寒凝化熱證

主癥：凍傷后局部壞死，瘡面潰爛流膿，四周紅腫色暗，疼痛加重，伴發(fā)熱口干，舌紅苔黃，脈數(shù)。

治法：清熱解毒，活血止痛。

方藥：四妙勇安湯加味。常用玄參、當(dāng)歸、牛膝、銀花等。熱盛加蒲公英、地??；氣虛加黃黃；疼痛

甚者加延胡索、炙乳香、炙沒藥等。

4.氣血虛瘀證

主癥：神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂，瘡周暗紅漫腫，麻木，舌淡，苔白，脈細(xì)弱或虛

大無力。

治法：益氣養(yǎng)血，祛瘀通脈。

方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯合桂枝湯加減。常用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、白芍、川可、熟地

黃、桂枝等。

（七）外治法

LI、II度凍瘡

用10%胡椒酒精浸液（取胡椒粉10g,加95%酒精至100mL,浸7天后，其上清液即可外用）外涂，每

日數(shù)次；或以紅靈酒或生姜辣椒酊（生姜、干辣椒各60g,放入95%酒精300mL內(nèi)，浸泡10天，去渣貯瓶

備用）外擦，輕揉按摩患處，每天2?3次，用于紅腫痛癢未潰者；或用凍瘡膏或陽(yáng)和解凝膏外涂。

有水皰的JI度凍瘡應(yīng)在局部消毒后，用無菌注射器抽出皰液，或用無菌剪刀在水皰低位剪小口放出皰

液，外涂?jī)霪徃唷⒓t油膏或生肌白玉膏等。

2.HI、IV度凍瘡

用75%酒精或碘伏液消毒患處及周圍皮膚，有水皰或血皰者，用注射器抽液后用紅油膏紗布包扎保暖；

有潰爛時(shí)用紅油膏摻八二丹外敷；腐脫新生時(shí)，用紅油膏摻生肌散外敷；局部壞死嚴(yán)重骨脫筋連者，可配

合手術(shù)治療；肢端全部壞死者待界限清楚后或濕性壞疽威脅生命時(shí)，可行截肢（趾、指）術(shù)。

（八）預(yù)防和調(diào)護(hù)

1.普及預(yù)防知識(shí)，加強(qiáng)抗寒鍛煉。

2.在寒冷環(huán)境下工作的人員注意防寒保暖。尤其對(duì)手、足、耳、鼻等暴露部位的保護(hù)。

3.防濕、防靜。應(yīng)保持服裝鞋襪干燥。冬天戶外作業(yè)，靜止時(shí)間不宜過長(zhǎng)，適當(dāng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循

環(huán)。

4.受凍后，不宜立即用火烤，防止?jié)€成瘡。

5.凍瘡未潰發(fā)癢時(shí)，切忌用力搔抓，防止皮膚破傷感染。

細(xì)目二燒傷

（-）燒傷面積的計(jì)算

（1）手掌法：傷員本人五指并攏時(shí)，一只手掌的面積占體表面積的1%。此法常用于小面積或散在燒傷

的計(jì)算。

（2）中國(guó)九分法:將全身體表面積分為11個(gè)9等分。成人頭、面、頸部為9%；雙上肢為2X9%；軀

干前后包括外陰部為3X9%；雙下肢包括臀部為5X9%+l%=46%o

（3）兒童燒傷面積計(jì)算法：小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似。特點(diǎn)是頭大下肢

小，隨著年齡的增長(zhǎng)，其比例也不同。其計(jì)算公式如下：

頭頸面部百分比=9+（12—年齡）

雙下肢百分比=46—（12一年齡）

（二）燒傷深度的計(jì)算

燒傷深度一般采用三度四分法，即I度、n度（又分淺n度、深n度）和m度燒傷。

分度深度創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面無感染時(shí)的愈合過程

I度（紅

達(dá)表皮角質(zhì)層紅腫熱痛，感覺過敏，表面干燥2?3天后脫屑痊愈，無瘢痕

斑）

淺

達(dá)真皮淺層，都分劇痛，感覺過敏，有水皰，基底

it1?2周愈合，無瘢痕，有色素沉著

n度生發(fā)層健在部呈均勻紅色、潮濕，局部腫脹

度

（水

深

皰）達(dá)真皮深層，有皮痛覺消失，有水胞，基底蒼白，

113?4周愈合，可有瘢痕

膚附件殘留間有紅色斑點(diǎn)、潮濕

度

達(dá)皮膚全層，甚至痛覺消失，無彈力，堅(jiān)硬如皮革2?4周焦癡脫落，形成肉芽創(chuàng)面，

川度（焦

傷及皮下組織、肌樣，蠟白焦黃或炭化，干燥。干除小面積外，一般均需植皮才能愈

痂）

肉和骨骼后皮下靜脈阻塞如樹枝狀合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮

（三）重度燒傷的辨證論治

1.火毒傷津證

主癥：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤，舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細(xì)數(shù)。

治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。

方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營(yíng)湯加減。常用水牛角、生地黃、玄參、竹葉心、

銀花、連翹、黃連、桅子、丹參、麥冬、甘草等。

2.陰傷陽(yáng)脫證

主癥：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少，全身或

局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出，舌淡暗，苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力。

治法：回陽(yáng)救逆，益氣護(hù)陰。

方藥：四逆湯、參附湯合生脈散加味。常用附子、人參、干姜、麥冬、五味子、吳茱萸等。

3.火毒內(nèi)陷證

主癥：壯熱不退，口干唇燥，躁動(dòng)不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起

刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏澹語(yǔ)；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼扇動(dòng)，咳嗽痰

鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便濾黏臭，

惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。

治法：清營(yíng)涼血解毒。

方藥：清營(yíng)湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。常用水牛角、生地黃、玄參、赤芍、竹葉心、銀花、

連翹、黃連、桅子、丹參、麥冬、甘草等。根據(jù)火毒傳至不同臟腑進(jìn)行加減。

4.氣血兩虛證

主癥：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振,

自汗，盜汗，創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩，舌淡，苔薄白或薄黃，脈細(xì)弱。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼清余毒。

方藥：托里消毒散或八珍湯加減。常用黨參、川茸、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、銀花、茯苓、白芷、皂角刺、

甘草、桔梗、黃苗等。

5.脾虛陰傷證

主癥：疾病后期，面色萎黃，納呆食少，腹脹便清，口干少津，或口舌生糜，舌暗紅而干，苔花剝或

光滑無苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)氣健脾，益胃養(yǎng)陰。

方藥：益胃湯合參苓白術(shù)散加減。常用沙參、麥冬、生地黃、玉竹、白扁豆、黨參、白術(shù)、茯苓、炙

甘草、山藥、蓮子肉、桔梗、蕙政仁、砂仁等。

（四）中小面積燒傷創(chuàng)面的處理

一般肢體部位中小面積燒傷創(chuàng)面多采用包扎療法，頭面、頸部、會(huì)陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。

小面積I、H度燒傷可外涂京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏、萬花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、

大黃粉各等分，麻油調(diào)敷后包扎，隔日換藥1次。

較大面積的n度燒傷，皮膚無破損者，抽出皰內(nèi)液體后，用虎地酊噴灑創(chuàng)面，每日數(shù)次；水皰完整或

水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤(rùn)燒傷膏。

細(xì)目三毒蛇咬傷

（-）毒蛇的種類、有毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

1.毒蛇的種類

目前巳知我國(guó)的蛇類有173種，其中毒蛇48種，危害較大，能致人死亡的主要有10種。神經(jīng)毒者有

銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇，血循毒者有螳蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇，混合毒者有眼鏡蛇、眼鏡王

蛇和蝮蛇。

2.有毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

被毒蛇咬傷后，患部一般有較大而深的毒牙痕，往往是判斷何種蛇咬傷的重要依據(jù)。無毒蛇傷的牙痕

小而排列整齊。

（二）病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為蛇毒系風(fēng)、火二毒。風(fēng)者善行數(shù)變；火者生風(fēng)動(dòng)血，耗傷陰津。風(fēng)毒偏盛，每多化火；火毒

熾盛，極易生風(fēng)。風(fēng)火相扇，則邪毒鵬張，必客于營(yíng)血或內(nèi)陷厥陰，形成嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。

（三）治療方法

L局部常規(guī)處理

毒蛇咬傷的局部常規(guī)處理，是指咬傷后，在短時(shí)間內(nèi)采取的緊急措施。包括早期結(jié)扎、擴(kuò)創(chuàng)排毒、燒

灼、針刺、火罐排毒、封閉療法、局部用藥等。

2.辨證論治

根據(jù)毒蛇咬傷的毒理、病理和癥狀，將毒蛇咬傷分為風(fēng)毒證、火毒證、風(fēng)火毒證、蛇毒內(nèi)陷證四個(gè)證

型進(jìn)行辨證施治。

3.血清療法

采用抗蛇毒血清治療。

4.其他

危重癥搶救。

細(xì)目四腸癰

（一）病因病機(jī)

1.飲食不節(jié)

暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道，而成

腸癰。

2.飽食后急劇奔走或跌仆損傷

飽食后急劇奔走或跌仆損傷，致氣血瘀滯，腸道運(yùn)化失司，敗血濁氣塞遏而成癰。

3.寒溫不適

外邪侵入腸中，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱成癰。

4.情志所傷

郁怒傷肝，肝失疏泄，憂思傷脾，氣機(jī)不暢，腸內(nèi)痞塞，食積痰凝，瘀結(jié)化熱，而成腸癰。

上述因素，均可損傷腸胃，導(dǎo)致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫。

（二）診斷要點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)

（1）初期：腹痛多起于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性、進(jìn)行

性加重。70%?80%的病人有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。右下腹壓痛是

本病常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，兩側(cè)足三里、上巨虛穴附近（闌尾穴）也可有壓痛點(diǎn)。一般

可伴有輕度發(fā)熱，惡心納減，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊等。

（2）釀膿期：若病情發(fā)展，漸至化膿，則腹痛加劇，右下腹明顯壓痛、反跳痛，局限性腹皮攣急，或

右下腹可觸及包塊。伴見壯熱不退，惡心嘔吐，納呆，口渴，便秘或腹瀉，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

（3）潰膿期：腹痛擴(kuò)展至全腹，腹皮攣急，全腹壓痛、反跳痛，惡心嘔吐，大便秘結(jié)，或似痢不爽，

壯熱自汗，口干唇燥，舌質(zhì)紅或絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。

（4）變癥：

①慢性腸癰：本病初期腹痛較輕，身無寒熱或微熱，病情發(fā)展緩慢，苔白膩，脈遲緊，或有反復(fù)發(fā)作

病史者，為寒濕夾瘀血凝結(jié)所致。

②腹部包塊：本病發(fā)病4?5天后，身熱不退，腹痛不減，右下腹出現(xiàn)壓痛性包塊（闌尾周圍膿腫），

或在腹部其他部位出現(xiàn)壓痛性包塊（腸間隙、膈下或盆腔膿腫），為濕熱瘀結(jié)，熱毒結(jié)聚而成。

③濕熱黃疸：本病發(fā)病過程中，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，肝腫大和壓痛，黃疸（門靜脈炎），延誤治療可發(fā)

展為肝癰。

④內(nèi)外屢形成：腹腔膿腫形成后，若治療不當(dāng)，部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿潰，亦可向膀胱、

陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)痿或外褻，膿液從屢管排出。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查，在初期多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，在釀膿期和潰膿期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常

升至18X107L以上。

（三）辨證論治

通腑泄熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應(yīng)用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾

炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果

較好。

L瘀滯證

主癥：轉(zhuǎn)移