中醫(yī)院感控工作制度

XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院

感控管理工作制度

二。一二年八月

目錄

一、醫(yī)院感染管理制度................................................................1

二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)..............................................................2

三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度............................................................2

四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)..........................................................3

五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)......................................................4

六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)..........................................................5

七、感染管理人員職責(zé)................................................................6

八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度......................................................7

九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度............................................................7

十、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度..........................................................8

（-）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告....................................................9

（-）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度.............................................10

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度.........................................................12

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案.........................................................13

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.........................................................15

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.................................................17

十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度.........................................................19

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度.............................................................20

十七、滅菌物品召回制度.............................................................23

十八、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度...................................................23

十九、消毒藥械管理制度.............................................................25

二十、外來(lái)器械管理制度.............................................................25

二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度.................................................26

二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度.................................................28

二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度.............................................29

二十四、抗菌藥物管理制度...........................................................30

二十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等呼吸道傳染病感染管理制度................32

二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度...................................................33

二十七、手衛(wèi)生制度.................................................................35

二十八、醫(yī)療廢物管理制度...........................................................37

（-）醫(yī)療廢物收集、包裝和運(yùn)送制度.................................................37

（二）醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)：.........................................................38

（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度.............................................................38

（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容.............................................................38

（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù).......................................................39

（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施...................................................39

二十九、醫(yī)院感染防護(hù)管理制度.......................................................39

（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度.........................................................39

（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度.........................................................40

三十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度................41

（-）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法.........................................................41

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程.................................42

（三）報(bào)告程序.....................................................................42

（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查.......................................................42

三十?、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度........................................43

（-）手術(shù)室消毒隔離制度...........................................................43

（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度.......................................................44

（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度.........................................................45

（四）母嬰同室醫(yī)院感染控制制度.....................................................47

（五）胃腸鏡室消毒隔離制度.........................................................48

（六）口腔科消毒隔離制度...........................................................49

（七）血液透析室消毒隔離制度.......................................................50

（A）檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度.......................................................50

（九）感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度.................................................52

（十）門(mén)診醫(yī)院感染管理制度.........................................................53

（十一）急診科醫(yī)院感染管理制度：...................................................55

（十二）治療室醫(yī)院感染管理制度.....................................................55

（十三）注射室醫(yī)院感染管理制度.....................................................56

（十四）輸液室醫(yī)院感染管理制度:....................................................57

（十五）抽血室醫(yī)院感染管理制度.....................................................57

（十六）換藥室的醫(yī)院感染管理制度...................................................57

（十七）病房醫(yī)院感染管理制度.......................................................58

（十八）洗衣房醫(yī)院感染管理制度.....................................................58

（十九）食堂醫(yī)院感染管理制度.......................................................59

（二十）外科換藥室消毒隔離制度.....................................................60

（二十一）便攜式血糖檢測(cè)儀（采血筆）臨床使用醫(yī)院感染管理制度.....................60

（二十二）凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度........................................62

（二十三）吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度.............................................63

三十二、醫(yī)院感染防控措施...........................................................64

（-）手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施...................................................64

（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施.............................................66

（三）留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施...................................................68

（四）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施...............................................69

（五）醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施................................70

三十三、隔離預(yù)防措施...............................................................76

（-）嚴(yán)格隔離.....................................................................76

（二）接觸隔離.....................................................................77

（三）呼吸道隔離...................................................................77

（四）結(jié)核菌隔離（抗酸菌隔離）.....................................................77

（五）腸道隔離.....................................................................78

（六）引流物一分泌物隔離...........................................................78

（七）血液一體液隔離...............................................................79

（A）保護(hù)性隔離...................................................................80

（九）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施.................................................................80

（十）感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施.........................................................81

一、醫(yī)院感染管理制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人

民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、

《消毒管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療廢物

管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定。

2、醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工

作的重要組織部分；醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染控制

科，在分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)院感控工作，科室內(nèi)配備兼職醫(yī)

院感控員，形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)

測(cè)對(duì)象，認(rèn)真履行職責(zé)，統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率。

3、醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測(cè)，認(rèn)真總結(jié)分析，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出相應(yīng)對(duì)策；考評(píng)感控管理效果，研究改進(jìn)措施；

定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，督促做空氣、物體表

面、工作人員手的微生物監(jiān)測(cè)，督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。

4、醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方

案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低

醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

5、定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)、執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作

和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理

與考核范圍進(jìn)行評(píng)分，在全院通報(bào)。

6、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)

防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)。

7、規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、

消毒隔離工作制度，加強(qiáng)口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液

透析室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與

監(jiān)測(cè)工作。

8、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

水平。配合醫(yī)務(wù)部門(mén)（醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)第七條）制定和完

善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用；開(kāi)展

臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使

用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

9、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦

法》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、

擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)

1、100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門(mén)，建立醫(yī)

院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、

臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。

2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任，并

具有副高以上職稱，副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任。委員

由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染

管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室。全面負(fù)責(zé)

醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

4、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員的配備原則為沒(méi)增加250張床位一個(gè)

人。

5、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)、護(hù)、技人員合理配置，專(zhuān)

職人員除應(yīng)具備本專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外，還需每年參加市級(jí)以上醫(yī)院

感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1、從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到一感染管理委員成員到一?感染監(jiān)控小組

2

形成三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò),責(zé)任、分工明確（見(jiàn)各崗位感控職責(zé)，另列）。

2、醫(yī)院院長(zhǎng)---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人；主管感

控副院長(zhǎng)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。

3、感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人?？剖抑魅螒?yīng)加

強(qiáng)科內(nèi)感控知識(shí)培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備

查。建立質(zhì)控小組，隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為。。

4、臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等各種感控管理制度；消毒

滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用。

5、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，

有檢查記錄。一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位。

6、醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位。

四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，

制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)

督實(shí)施；

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、

重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意

見(jiàn)；

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)

行考核和評(píng)價(jià)；

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、

危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院

感染工作中的責(zé)任；

5、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或

者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

6、建立會(huì)議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感

3

染管理方面的問(wèn)題；

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)

提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)；

8、全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感

控質(zhì)量要求，以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)

1、主任委員：由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，需具有副高以上職稱。

職責(zé)：負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定

期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣

中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求。

2、副主任委員：由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、感染控制科主任擔(dān)任。

職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、方案、制度、職責(zé)，

全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量

檢查要求，并組織實(shí)施、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、反饋和總結(jié)。

3、委員：

(1)醫(yī)務(wù)科主任

(2)質(zhì)控科主任

(3)后勤設(shè)備科主任

(4)藥劑科主任

(5)各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)(上面的“通知”上沒(méi)有)

(6)醫(yī)技科主任(除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感

控監(jiān)測(cè)檢測(cè)工作)

(7)重點(diǎn)(特殊)部門(mén)(供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室

的主管護(hù)師

(8)醫(yī)院感控科、防疫保健科干事

職責(zé)：各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán)

4

境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作，帶頭落實(shí)《XXXX

縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科

室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時(shí)上交感控材料，做好科室

感控檢測(cè)工作。

六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)

1、在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室

的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。

2、組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。

3、制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、

總結(jié)考評(píng)、持續(xù)改進(jìn)。

4、制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、

實(shí)施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，主持日常的監(jiān)督落實(shí)。

5、根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求，對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改

造規(guī)范提出合理建議。

6、定期向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理

及監(jiān)控情況。

7、掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每

季度通過(guò)一定形式（書(shū)面的）向全院公示。

8、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具

的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管。

9、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、

職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識(shí)，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)。

10、負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)和多重耐藥菌

監(jiān)測(cè)；負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門(mén)醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工

作，提高醫(yī)院感染報(bào)告率，降低醫(yī)院感染率。

11、對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進(jìn)措施，

5

并及時(shí)向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況。必要時(shí)，負(fù)責(zé)

提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。

12、參與醫(yī)院新建、改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)；

七、感染管理人員職責(zé)

（一）感染管理專(zhuān)職人員職責(zé)

1、對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度的落實(shí)情況

進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針

對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染

管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢

物管理等工作提供指導(dǎo)；

5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提

供指導(dǎo)；

7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施

并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理；

8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

10、對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行

審核；

11、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。

（二）臨床科室感控人員職責(zé)

1、檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥

6

物的管理。

2、督促本科室醫(yī)師填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和及時(shí)送檢

標(biāo)本。

3、負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。

4、全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問(wèn)題，提出

意見(jiàn)和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)

告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。

八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

1、醫(yī)院每半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。

2、管理委員會(huì)會(huì)議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，醫(yī)院

感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議的準(zhǔn)備工作，做好會(huì)議記錄、簽到、并及時(shí)通

報(bào)到會(huì)人員情況。

3、醫(yī)院感染委員會(huì)成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批

準(zhǔn)可不參加會(huì)議外，均需按時(shí)參會(huì)。

4、會(huì)議主要通報(bào)一個(gè)季度以來(lái)醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解

決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

5、醫(yī)院感控科對(duì)會(huì)議通報(bào)的問(wèn)題提出整改措施，并向相關(guān)科

室發(fā)出整改通知。

九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染

知識(shí)的崗位培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)

交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)，不斷

更新感控知識(shí)，每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不

少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。

7

3、醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，并組織考核。

并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔。

4、醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。管理知識(shí)各

類(lèi)人員必須掌握，專(zhuān)業(yè)知識(shí)根據(jù)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重。

管理知識(shí)包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、

規(guī)章、制度等。

專(zhuān)業(yè)知識(shí)包括：醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望；醫(yī)院感染管理學(xué)

的基本理論；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法；

預(yù)測(cè)和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法；醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)；

抗感染藥物的合理應(yīng)用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環(huán)境衛(wèi)生

學(xué)的基本理論與方法；消毒藥械的合理應(yīng)用；醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等。

十、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度

1、監(jiān)測(cè)目的：掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高

危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依

據(jù)。

2、監(jiān)測(cè)對(duì)象:全部住院病人。

3、監(jiān)測(cè)方法：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》2009-12-01實(shí)施內(nèi)

容（見(jiàn)附錄）。

4、確定醫(yī)院感染定義：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的

感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感

染，但不包括入院前己開(kāi)始或入院時(shí)己存在的感染。醫(yī)院工作人員

在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。

5、病例發(fā)現(xiàn)方法：由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，

及時(shí)按要求填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)

士，感控護(hù)士于24小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時(shí)，立

8

即上報(bào)醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病

區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作。

6、醫(yī)院感控專(zhuān)職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)域巡查、指導(dǎo)醫(yī)院

感染病例的監(jiān)測(cè)、上報(bào)工作，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)。

7、醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分

析，按時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)上報(bào)。每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員

會(huì)書(shū)面匯報(bào)，定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。監(jiān)測(cè)資料妥善保存，特殊

情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

8、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)

查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%,漏報(bào)率應(yīng)低于10%。

9、按照醫(yī)院有100-200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)

低于8%,一級(jí)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于0.5%。

10、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對(duì)醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部

門(mén)開(kāi)展1至2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)，對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，對(duì)其效果進(jìn)

行評(píng)價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施，追蹤改進(jìn)措施的效果。

11、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)

告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求

逐級(jí)上報(bào)。

12、醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例

監(jiān)測(cè)納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。

（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告

1、各科室感染監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

2、每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無(wú)醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。

在查房或護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)

院內(nèi)感染病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷醫(yī)

院感染時(shí)需24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表。

9

3、經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時(shí)交

監(jiān)控護(hù)士。凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。

4、醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、

統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助

臨床尋找漏報(bào)原因，采取有效的控制措施。

(-)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度

報(bào)告制度：

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限：

1、發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，

并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告：

(1)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：

(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病

的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公

共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告：

(1)5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā)；

(2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。

處置控制工作：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中

華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》

10

的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

2、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)采取有

效控制措施：

(1)查找、控制感染源；

(2)切斷感染途徑；

(3)積極實(shí)施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對(duì)患

者的危害；

(4)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)標(biāo)本

采集、病原學(xué)檢查工作。

(三)消毒效果監(jiān)測(cè)制度

醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄備查。滅

菌合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測(cè)方

法見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》

(WS/T367—2012)。

對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。

(1)生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量

必須＜10cfu/ml,其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原

性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物.

(2)化學(xué)監(jiān)測(cè):根據(jù)消毒、滅菌劑的性能(即濃度等)定期監(jiān)

測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，戍二醛的監(jiān)測(cè)，每天

一次。

(3)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致

病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

(4)必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、和生

物監(jiān)測(cè)。

(5)工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。

11

(6)化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)

監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗(yàn)。

(7)生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物

監(jiān)測(cè)三次，連續(xù)三次合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺

放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后

才能采用。

(8)環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、每包進(jìn)行化

學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

(9)紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)

包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度

監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不低于100從W/cm2,使用中燈管不得低

于70RW/Cm?。照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次，生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行。

(10)各種消毒后的內(nèi)鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡等)及其它消

毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物。

(11)各種滅菌后內(nèi)鏡(如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、

胸腔鏡等)、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任

何微生物。

十一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)反饋制度

1、醫(yī)院感染病例報(bào)告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。發(fā)現(xiàn)感染

病例后要認(rèn)真填寫(xiě)報(bào)告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復(fù)

查核對(duì)，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科

室，每季一次。

2、科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測(cè)，有

專(zhuān)職人員抽樣，化驗(yàn)室專(zhuān)職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每季度一次。重點(diǎn)科室

如手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室無(wú)菌間，應(yīng)每月空氣監(jiān)測(cè)一次。感控科將

每次監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測(cè)。

12

3、使用中紫外線燈每半年監(jiān)測(cè)一次照射強(qiáng)度，監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄

保存。新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw/cm"使用中的紫外

線燈照射強(qiáng)度不低于70uw/cm,每管紫外線燈照射累計(jì)時(shí)間不超

過(guò)1000小時(shí)。紫外線燈更換后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期，由

感控科進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時(shí)反饋到科室。

4、每半年將全院感染病例，按上級(jí)要求，填寫(xiě)后逐級(jí)上報(bào)（沒(méi)

有接到這類(lèi)通知）。

十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)

定，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，保護(hù)醫(yī)患雙方

的身心健康，特制定本預(yù)案。

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)：

1、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組。

職責(zé)：負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)的緊急處理工作；組

織相關(guān)人員會(huì)診，提出診治意見(jiàn)及整改措施；負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政

部門(mén)報(bào)告。

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科，其職責(zé)主要是及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)

院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測(cè)及調(diào)查工作；及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決

定并督辦；作好有關(guān)記錄；及時(shí)完成暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告；負(fù)責(zé)上

下級(jí)和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作。

2、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專(zhuān)家組。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)

事件級(jí)別確定，提出防控措施建議；對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置

進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對(duì)感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。

3、成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組，提供醫(yī)院感染暴

發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)，包括藥品、器械、消毒藥械、個(gè)人防護(hù)物品

等，以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。

13

(二)啟動(dòng)程序

在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)對(duì)波及整個(gè)病區(qū)乃至多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的

醫(yī)院感染病例時(shí)，由院長(zhǎng)決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案。

(三)報(bào)告程序：

臨床科室一醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部一主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)一院內(nèi)感染控制

專(zhuān)家組

I1

控感辦一進(jìn)行調(diào)查、分析、協(xié)調(diào)處理。

(四)控制措施：

1、臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告，

科主任組織醫(yī)師、護(hù)士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查

及執(zhí)行監(jiān)控措施。

2、控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，將結(jié)果反饋院長(zhǎng)及科

室。

(1)對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率。

(2)對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)

人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查。

(3)對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行流行病調(diào)查。

(4)根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理，必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏?/p>

人。

(5)對(duì)有院內(nèi)感染病例的科室、人員、時(shí)間分布進(jìn)行描述，

分析原因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判

斷。

(6)寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

3、醫(yī)務(wù)科組織、指導(dǎo)臨床的治療工作。

4、護(hù)理部組織、指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作。

14

5、檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測(cè)工作。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)

定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報(bào)告。

7、醫(yī)院感染委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。

（五）報(bào)告時(shí)限：

1、發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，

并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告：

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。

③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。

③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)

當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事

件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官

的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)

療用品，應(yīng)先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌：感染癥病人用

過(guò)的醫(yī)療用品，應(yīng)先消毒,徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療

器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺

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針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法)：不耐熱、不耐濕的器械或用

品可選用化學(xué)消毒或滅菌法(如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物

等，可選環(huán)氧乙：院滅菌法)。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力

蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用(如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品

滅菌)。

3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、

低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使

用方法、使用時(shí)間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配

制。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理。

4、甲醒不宜用于空氣的消毒。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面

罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，干燥

保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的螺

紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

(1)配備洗手設(shè)備:①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)

施,采用非手觸式開(kāi)關(guān)。②肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可

用液體皂。③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。④不便于洗手

時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。

(2)嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征

(3)熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

(4)外科刷手,應(yīng)用刷子接取污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈,并洗凈

雙手臂，擦干，再用于消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合

要求。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：(1)地面應(yīng)濕式清掃，

保持清潔：當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)

16

行消毒處理。（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后、

洗凈、晾干或消毒。

8、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同情況，對(duì)感染病

人采取相應(yīng)隔離措施

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施

（一）病區(qū)環(huán)境：

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開(kāi)，肝炎病人與感染病人分開(kāi)收治。

門(mén)診部：工作人員應(yīng)有各自出入口。設(shè)專(zhuān)用掛號(hào)、收款、化驗(yàn)、

X線、取藥、治療等科室。

其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑，還應(yīng)有

必要的消毒設(shè)施，如污水處理站、焚燒爐等。

隔離區(qū)的劃分：

門(mén)診、病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

清潔區(qū)：即沒(méi)有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，

如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫(kù)房、值班室等。

半污染區(qū)：凡有可能被病人間接輕度污染的地方，如醫(yī)護(hù)辦公

室、走廊、化驗(yàn)室等。

污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、

外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。

（二）隔離設(shè)備

隔離標(biāo)記（嚴(yán)格隔離：黃色標(biāo)記圖案；接觸隔離：橙色標(biāo)記圖

案；呼吸道隔離：藍(lán)色標(biāo)記圖案；結(jié)核菌隔離：灰色標(biāo)記圖案；腸

道隔離：棕色標(biāo)記圖案；引流物一分泌物隔離：綠色標(biāo)記圖案；血

液一體液隔離：紅色標(biāo)記圖案）。

隔離衣、衣架。

消毒一般用物。

17

洗手方法、避污紙等。

感染患者的用物與傳染患者用物分開(kāi)，固定使用，定期消毒清

洗，如治療盤(pán)、聽(tīng)診器等，病人用后的物品單獨(dú)處理。掃床應(yīng)濕式

操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。治療室內(nèi)嚴(yán)

格執(zhí)行無(wú)菌操作。

（三）工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時(shí)，需穿工作服，隔離衣、

鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動(dòng)水洗手，尤其是接

觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，應(yīng)立即用

0.2%過(guò)氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴(yán)格無(wú)菌操作。

醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入

半污染區(qū)和清潔區(qū)，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進(jìn)入

值班室休息。

進(jìn)行護(hù)理、治療操作時(shí)做到先診治感染患者，后診治傳染病患

者。

污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使

用。

病人所接觸的一切用物應(yīng)相對(duì)固定，必要時(shí)專(zhuān)用，如體溫計(jì)，

可用含有效氯的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給

他人應(yīng)用。

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。

用過(guò)的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點(diǎn)存放，傳染病人的布

類(lèi)必須先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會(huì)。盛

放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時(shí)，

容器外邊不得有被污染的可能。

18

工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。

應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對(duì)

患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落。同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，用含

有效氯0.5%~1%的消毒劑擦拭或浸泡。

化驗(yàn)單要始終保持清潔，不與標(biāo)本及其容器直接接觸，更不許

把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢。

病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理。

（四）護(hù)理員消毒隔離制度

護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時(shí)，必須穿隔離衣、戴帽子。

病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒

一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所

抹布、拖把必須專(zhuān)用，標(biāo)記醒目。

觀察室的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒

一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。

物品架，治療車(chē)、推車(chē)及專(zhuān)用物品每日用0.1%含氯消毒液擦

拭一次。

泡手消毒液每日更換一次。

廁所每日用0.1%含氯消毒劑刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒劑浸泡2小時(shí)，清洗備用，肝炎病人分

開(kāi)，固定使用。

終末處理：病人所用的床、椅子、床頭柜用0.1%含氯消毒液

擦洗。衣服、床單、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。

便器等物品用0.1%含氯消毒液清潔浸泡1小時(shí)沖洗干凈備用。

十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳

播、飛沫傳播），采取隔離預(yù)防措施。

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隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識(shí)，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳

播隔離；藍(lán)色為接觸傳播隔離。

1、全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，特別是感染性疾病科、發(fā)

熱門(mén)診、急診、門(mén)診工作人員。

2、醫(yī)院應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則：

(1)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具

有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非

完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防

護(hù)措施。

(2)要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病。

(3)根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施。

(4)探視管理：

①普通病人:按醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間探視。

②傳染性病人:嚴(yán)格探視管理。不設(shè)陪護(hù)，不得探視。

③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿

隔離衣。進(jìn)入病室，時(shí)間不得超過(guò)20分鐘。

④探視者離開(kāi)病房前應(yīng)在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離

衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十六、醫(yī)院消毒滅菌制度

1、根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)

范ws/t367-2012?要求，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定科學(xué)、可操

作的消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并具體落實(shí)。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及消毒、滅菌工作人員的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員

必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無(wú)菌組織或器官的醫(yī)療用品必須

滅菌；接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒；用過(guò)的醫(yī)療用品，應(yīng)先去

20

除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療用

品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢

修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

3、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌。耐

熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺

針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）：不耐熱、不耐濕的器械或用

品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物

等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力

蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術(shù)過(guò)程不慎落地的物品

滅菌）。

4、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、

低水平消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使

用方法、使用時(shí)間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配

制。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)容器進(jìn)行滅菌處理。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面

罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應(yīng)洗凈并終末消毒，干

燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。呼吸機(jī)的

螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

（1）洗手設(shè)備：

①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，采用非手觸式開(kāi)

關(guān)。

②快速手消毒劑.

③擦手巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

（2）洗手指征：

①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操

21

作前后。

②進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、母嬰室、新

生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)，戴口罩和穿

脫隔衣前后。

③接觸血液、體液和被污染的物品后。

④脫手套后。

(3)洗手方法(洗手七步法)：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、

手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于15秒鐘,

流動(dòng)水洗凈。

(4)手消毒指征：

①進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后。

②接觸血液、體液和被污染的物品后。

③接觸特殊感染病原體后。

(5)手消毒方法：

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心：

②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓：

③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使

雙手達(dá)到消毒目的。

(6)外科刷手，應(yīng)用刷子接？去污劑，將指甲內(nèi)污物刷凈，

并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時(shí)間必須符

合要求。

7、地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

(1)地面無(wú)明顯污物時(shí)，應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、

糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)先用吸濕材料去除可見(jiàn)的污染物，再清潔

和消毒。

(2)一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后、洗凈、

22

晾干或消毒。

8、醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染

病人采取相應(yīng)隔離措施。

十七、滅菌物品召回制度

1、當(dāng)判定滅菌不合格，即當(dāng)生物監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示不合格時(shí)，或

者無(wú)菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長(zhǎng)時(shí)，供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門(mén)

停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品；沒(méi)

有發(fā)放的不再發(fā)放使用。同時(shí)書(shū)面報(bào)告相關(guān)管理部門(mén)，說(shuō)明召回的

原因。

2、相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)通知使用部門(mén)對(duì)已使用該期間無(wú)菌物品的

病人進(jìn)行密切觀察。

3、檢查滅菌過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，查找滅菌失敗的可能原因，包

括蒸汽、滅菌器參數(shù)、生物指示劑本身等等，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措

施后，重新進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后該滅菌器方可正常。

4、對(duì)該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門(mén)匯報(bào)。

十八、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨

床科室不得自行購(gòu)入、試用。

2、醫(yī)院購(gòu)入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級(jí)以上

藥品監(jiān)督部門(mén)頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品

注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格產(chǎn)品。

3、醫(yī)院采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品（三類(lèi)）或進(jìn)口的一次

性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)

證》。

4、每次購(gòu)置，采購(gòu)部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收：

①訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企

23

業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證。

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損。

③包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。

5、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)登記

制度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記賬冊(cè)，記錄產(chǎn)品名稱、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、單

價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、

每次訂貨與到貨的時(shí)間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。

6、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立一次性使

用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房管理制度和出入庫(kù)登記制度。

7、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架

上，距地面20-25cm,距天花板50cm、距墻壁5cm;按失效期的先

后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、

失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

8、臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識(shí)是否

符合標(biāo)準(zhǔn)、小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安

全性方面的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門(mén)和采購(gòu)部門(mén)

報(bào)告。

9、使用時(shí)如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)

停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，并報(bào)告醫(yī)院感染管理科、

藥劑科和采購(gòu)部門(mén)。

10、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，

并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退換貨處理。

11、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用。

12、使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理

條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止回流市場(chǎng)。

24

13、醫(yī)院感控科須會(huì)同后勤部門(mén)及醫(yī)護(hù)部門(mén)對(duì)一次性使用無(wú)菌

醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購(gòu)管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職

責(zé)。

十九、消毒藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)

督管理。

2、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅

菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和

使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

3、醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，

對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。

4、采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意

見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需三證，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

5、醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并

由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

6、科室自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制

濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌

技術(shù)操作程序和所需濃度配制。

7、醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、

消毒時(shí)間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。

8、使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、

注意事項(xiàng)，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、

更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

9、禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。

二十、外來(lái)器械管理制度

外來(lái)手術(shù)器械是指非本院采購(gòu)而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的

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器械，是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專(zhuān)項(xiàng)操作器械，這類(lèi)

器械，流動(dòng)性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安