妊娠期梅毒的診斷和處理

關(guān)于妊娠期梅毒的診斷和處理內(nèi)容梅毒螺旋體的生物學(xué)特性梅毒的典型臨床分期梅毒的診斷與治療妊娠梅毒的隨訪和管理第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

孕婦篩查梅毒的重要意義-1：梅毒定義：由蒼白密螺旋體引起的慢性全身性性傳播疾病?？赏ㄟ^胎盤傳給下代。乙類傳染病。梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量公共衛(wèi)生水平重要指標(biāo)之一。梅毒在我國死灰復(fù)燃！我國政府莊嚴(yán)承偌：消除先天梅毒！第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天孕婦篩查梅毒的重要意義-2：發(fā)病率高：約90%為潛伏梅毒，易忽視，有傳染，只能通過篩查發(fā)現(xiàn)。危害大：早期梅毒100%感染胎兒妊娠各期都可感染胎兒治療有效：早期梅毒治愈率達(dá)95%以上第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不同人群梅毒的感染率

（血清感染率）孕婦：0.3-0.6%婚檢：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性戀：11-19%第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一、生物學(xué)特性：病原體：蒼白螺旋體，每30-33小時(shí)以一分為二的方式繁殖1次抵抗力低：人體外存活力僅1-2小時(shí)耐低溫：40℃2分鐘失去傳染力，100℃立即死亡不耐干燥：潮濕的生活用品上可存活數(shù)小時(shí)對肥皂水和常用消毒劑敏感。免疫性差：無先天和后天的免疫力，可重復(fù)感染2周后產(chǎn)生特異性IgM抗體（不通過胎盤）4周后出現(xiàn)特異性IgG抗體（可通過胎盤）第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天生物學(xué)特征：儲(chǔ)存宿主：人是唯一感染途徑：直接感染：性交感染（占95%）間接感染：接吻、哺乳、輸血、污染物品等。垂直感染：母嬰分類：獲得性梅毒、先天性梅毒。第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天母嬰垂直感染的途徑：1、胎盤及臍靜脈：主要在肝、肺、脾、腎上腺2、直接感染胎盤：多在妊娠4個(gè)月后，發(fā)生小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，形成多處梗死灶，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙。胎盤大而蒼白（胎盤﹕胎兒＝1﹕4）注意：經(jīng)產(chǎn)道感染的不屬先天梅毒兒！

第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二、梅毒的典型臨床分期早期梅毒：晚期梅毒：潛伏梅毒：先天梅毒：第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮損：潛伏2-4周后出現(xiàn)開始為暗紅色小紅疹，1周后形成1-2cm大小硬結(jié)，表面潰爛，不痛不癢，創(chuàng)面清潔，醬色分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體，不治療2~8周自愈，不留痕跡淋巴結(jié)大：硬下疳出現(xiàn)后1周內(nèi)同側(cè)近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大（不粘連，質(zhì)地硬，無紅腫壓痛）血清反應(yīng)：（+），硬下疳出現(xiàn)6~8周后第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ期：皮膚粘膜損害（感染后2月-2年）皮疹：對稱性、多樣性、癥狀輕時(shí)間：硬下疳出現(xiàn)2~12周或感染后6~12周表現(xiàn)：斑疹、斑丘疹、銀屑性梅毒皮疹及膿皰疹部位：軀干、四肢、面部、前額、外陰及肛周特點(diǎn)：皮疹持續(xù)2~3周可自行消退，也可復(fù)發(fā)梅毒性白斑：多見于頸部梅毒性脫發(fā)：呈蟲蝕狀，多見于顳部血清反應(yīng)：100%（+）第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ期（晚期）：病期2年以上

各器官系統(tǒng)永久性受損未治療者約1/3成為Ⅲ期梅毒皮膚粘膜：萎縮性疤痕，梅毒性樹膠等骨：骨膜炎，關(guān)節(jié)炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫狀體炎，視網(wǎng)膜炎，角膜炎心血管：主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瘤神經(jīng)：腦膜炎，麻痹性癡呆，脊髓癆，視神經(jīng)萎縮等第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天隱性（潛伏）梅毒：原因：多為感染后未治療或未規(guī)范治療表現(xiàn)：無明顯梅毒表現(xiàn)，但抵抗力低時(shí)可產(chǎn)生癥狀RPR（+）、PTHA（+）感染2年以內(nèi)：早期潛伏梅毒感染2年后：晚期潛伏梅毒（一般不傳染）注意：不治療可發(fā)展為晚期梅毒第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天先天（胎傳）梅毒：早期：在出生-3周出現(xiàn)二期梅毒表現(xiàn)營養(yǎng)障礙：貌似老人皮膚損害：大瘡、皮疹、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困難晚期：2歲以后表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性感染等，其病死率及致殘率高。先天潛伏梅毒：同成人第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷方法：診斷：提高對本病的認(rèn)識和警惕很重要！流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)：對所有孕婦的早期篩查！第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一）病原學(xué)診斷：（不常用）優(yōu)點(diǎn)：證實(shí)病原體，用于確診方法：暗視野顯微鏡、PCR、銀染色、剛果紅染色標(biāo)本：皮膚粘膜損害處滲出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴結(jié)、羊水、臍帶血等適用：僅用于1期、2期梅毒第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二）血清學(xué)診斷：常用人體感染梅毒后，產(chǎn)生兩種抗體：特異性抗體：梅毒螺旋體抗體（IgG、IgM)非特異抗體：類脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、非螺旋體抗原血清試驗(yàn)

——反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)原理：梅毒螺旋體感染人體后，宿主對螺旋體表面的脂質(zhì)做出免疫應(yīng)答，在3-10周產(chǎn)生類脂質(zhì)抗體（反應(yīng)素）用已知試劑抗原（心凝脂抗原）與非梅毒螺旋體抗體（抗心凝脂抗體）在體外混合時(shí)，可形成肉眼可見的凝集顆粒，為陽性反應(yīng)。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天方法：RPR：快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)USR：不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)VDRL：性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片實(shí)驗(yàn)注意：陽性反應(yīng)時(shí)一定要做定量，＜1：8有可能是假陽性兩種不同實(shí)驗(yàn)的定量結(jié)果不能直接比較第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：敏感性高，特異性低能證明疾病的活性，但不能單獨(dú)用于確診標(biāo)本不需要滅活，抗原不需要新鮮配制有假陽性和假陰性：病毒性肝炎、免疫性疾病、結(jié)核、吸毒等（1：64-128）對潛伏、晚期和神經(jīng)梅毒不敏感前帶現(xiàn)象：當(dāng)抗體過高或HIV病人，易出現(xiàn)假陰性第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床用途：大樣本篩查作為療效觀察指標(biāo)母嬰滴度比較對早期梅毒有一定的診斷價(jià)值（80%左右）第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天原理：用死（活）的梅毒螺旋體或它的特異肽段作為抗原，檢測血清梅毒螺旋體抗體。敏感性和特異性均高，但成本高、操作復(fù)雜試劑不易保存——存在生物學(xué)假陽性用途：對非特異性試驗(yàn)陽性者和晚期潛伏梅毒的確診注意：不能用作療效觀察、判斷復(fù)發(fā)和再感染（成功治療者可終身陽性）2、梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)

—確診實(shí)驗(yàn)第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)：FTA-ABS：改良螺旋體抗體吸收實(shí)驗(yàn)-金標(biāo)準(zhǔn)TPHA：梅毒螺旋體血球凝集實(shí)驗(yàn)TPPA：梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集實(shí)驗(yàn)TP-ELISA：梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（正常值0-1）第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、梅毒的治療治療目的：早期梅毒：控制炎癥，消除損害，爭取達(dá)到臨床和血清學(xué)痊愈。潛伏期梅毒：防止晚期梅毒和并發(fā)癥的發(fā)生，避免對性伴的傳染和減少傳染源。晚期梅毒：可阻止器質(zhì)性病變的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展，對已產(chǎn)生破壞和功能喪失是不可逆的生殖器潰瘍的治療：可降低HIV感染的危險(xiǎn)性第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療原則：必須明確診斷強(qiáng)調(diào)早期治療必須規(guī)范治療強(qiáng)調(diào)性伴治療嚴(yán)格定期隨訪第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、早期梅毒（一、二期、早期潛伏）我國2000＜2年美國2002＜1年WHO2001＜2年歐洲2001＜1年芐星青霉素G240萬U，IM，qw，共2—3次芐星青霉素G240萬U，IM，單次給藥普魯卡因青霉素G80萬U，IM，qd，10—15天普魯芐因青霉素G，120萬U，IM，qd，10天普魯卡因青霉素G，60萬U,IM,qd，10—14天第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天早期梅毒（對青霉素過敏）我國2000美國2002WHO2001歐洲2001多西環(huán)素100mg，Bid，14天或15天多西環(huán)素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四環(huán)素500mg，qid，14天或15天紅霉素500mg，qid，15天*紅霉素，500mg，qid，14天*有專家建議頭孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天頭孢曲松250—500mg，IM，qd，10天第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2、晚期梅毒（三期，晚期潛伏，未定期）我國衛(wèi)生部美國CDCWHO歐洲芐星青霉素G240萬U，IM，qw，共3次普魯卡因青霉素G，80萬U，IM，qd，20天.2周后可給第2個(gè)療程普魯卡因青霉素G，120萬U，IM，qd，20天普魯卡因青霉素G，60萬U，IM，qd，17—20天水劑青霉素G100萬U，IM，qd,21天第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、妊娠梅毒治療：國家標(biāo)準(zhǔn)首選青霉素：目前尚無青霉素耐藥的報(bào)道通過胎盤，預(yù)防98%以上的先天梅毒，對胎兒安全芐星青霉素：240萬Ｕ肌注，1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬Ｕ/ｄ，肌注，連續(xù)15ｄ為1個(gè)療程第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天妊娠梅毒治療（續(xù)）：療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)婦應(yīng)立即治療治療后每月查USR或RPR，如孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開始1療程治療注意：吉海反應(yīng)第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer反應(yīng)）定義：梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥物時(shí)所出現(xiàn)的急性不良反應(yīng)，又叫“療后增劇反應(yīng)”。機(jī)理：尚不清楚，與人體對病原體的異種蛋白高度過敏時(shí)間：首次給藥4h內(nèi)發(fā)作，8h達(dá)高峰，24h內(nèi)結(jié)束癥狀：流感樣癥狀全身不適，體溫升高（38.5℃左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動(dòng)過速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天吉海反應(yīng)的預(yù)防與處理預(yù)防：在療前1天開始給予短療程強(qiáng)的松20mg/日，分2次口服，持續(xù)3-4天處理：對癥撲熱息痛必要時(shí)住院第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天梅毒孕婦——青霉素過敏我國2000美國2002WHO2001歐洲2001紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2個(gè)療程*嬰兒補(bǔ)治作青霉素脫敏，用青霉素治療紅霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脫敏阿奇霉素500mg，qd，10天，頭孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西環(huán)素第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天妊娠梅毒的治療注意事項(xiàng)：1、早期梅毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療：在初治后1周，用同等劑量復(fù)治1次如治療中斷1天以上，整個(gè)療程需重新開始2、妊娠后期，如B超發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾大、腹水、腦積水者，應(yīng)建議引產(chǎn)3、所有患者在治療前，應(yīng)同時(shí)查有無HIV感染

第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4、先天梅毒兒的治療我國2000美國2002WHO2001歐洲2001水劑青霉素10—15萬U/kg/d，<7天，5萬U/kg，IV，q12h，10—14天>7天，5萬U/kg，IV，q8h，10—14天普魯卡因青霉素G5萬U/kg，IM，qd，10天第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5、影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素：1）與孕婦血清RPR滴度有關(guān)：孕婦RPR≥1:8：死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒孕婦RPR≤1:4：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率相對研究顯示：先天性梅毒患兒的母親平均RPR滴度為1∶32，故產(chǎn)檢時(shí)可做出評估。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2）與母親感染的時(shí)間有關(guān)妊娠前感染：早期梅毒：傳染胎兒機(jī)會(huì)大（1年內(nèi)最大）晚期梅毒：傳染胎兒機(jī)會(huì)?。?年后很?。┟范驹袐D即使病期＞4年，仍可通過胎盤感染胎兒妊娠期感染：妊娠早期感染：多數(shù)導(dǎo)致死胎妊娠晚期感染：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分可致胎兒生長遲緩或早產(chǎn)第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天越早越好：早孕期治療：感染率16.1%（孕6周就可感染胎兒）晚孕期治療：感染率46.4%初始治療孕周每推遲3個(gè)月，發(fā)生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治療3）與孕婦初始治療時(shí)孕周有關(guān)：第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天五、妊娠梅毒治療后的隨訪和管理隨訪方法：RPR滴度測定是唯一手段孕期監(jiān)測：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期間，治療越晚，下降越慢要求保持原滴度水平或下降至1：4以下早期梅毒治療后，分娩前每月查一次血清反應(yīng)直到分娩，如3個(gè)月內(nèi)上升2個(gè)稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一）怎樣判斷新生兒先天梅毒？母親梅毒史并具備以下情況之一者：有臨床癥狀和體征，且在皮損、鼻分泌物或胎盤、臍帶查到梅毒螺旋體有臨床癥狀或出生時(shí)RPR/TRUST滴度是母親的4倍或以上生后3-6個(gè)月RPR/USR不降反升，診斷實(shí)驗(yàn)陽性19-S-IgM陽性（螺旋體單一成分的特異性抗體）第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天怎樣判斷新生兒血清學(xué)檢查結(jié)果？母親抗體在嬰兒體內(nèi)存在15個(gè)月：每月查1次血清4-6個(gè)月轉(zhuǎn)為陰性或滴度降低弱陽性：認(rèn)為新生兒未感染如15個(gè)月后仍陽性：認(rèn)為已感染嬰兒感染：出生時(shí)陽性，經(jīng)約4個(gè)月后轉(zhuǎn)陰性，后再次轉(zhuǎn)陽者或出現(xiàn)臨床癥狀注意：建議直接查新生兒血液而不用臍帶血第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天孕婦梅毒所生嬰兒的隨訪：1、經(jīng)過充分治療的梅毒孕婦所生嬰兒：（1）出生時(shí)血清反應(yīng)陽性：未超過母親的血清滴度——應(yīng)每月復(fù)查1次；8個(gè)月時(shí)如呈陰性且無臨床表現(xiàn)——可停止觀察。（2）出生時(shí)血清反應(yīng)陰性：應(yīng)于出生后1、2、3及6個(gè)月復(fù)查，至6個(gè)月時(shí)仍陰性，且無先天梅毒的臨床表現(xiàn)，可除外梅毒。2、預(yù)防性治療：未充分治療或未用青霉素治療的梅毒孕婦所生嬰兒；無條件對嬰兒進(jìn)行臨床及血清學(xué)隨訪者；第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二）產(chǎn)婦的隨訪：梅毒經(jīng)充分治療后，應(yīng)隨訪