抗帕金森病和治療阿爾茨海默病藥

關(guān)于抗帕金森病和治療阿爾茨海默病藥2024/4/24神經(jīng)退行性疾病（neurodegenerativediseases)是大腦和脊髓的神經(jīng)元細胞喪失的疾病狀態(tài)。大腦和脊髓的細胞一般是不會再生的，所以過度的損害可能是毀滅性的，不可逆轉(zhuǎn)的。慢性、進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。帕金森?。≒arkinson’sdisease,PD)阿爾茨海默?。ˋlzhemier’sdisease,AD)肌萎縮側(cè)索硬化癥亨廷頓病(Huntingtondisease，HD）脊髓小腦共濟失調(diào)第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24帕金森病（震顫麻痹）進行性錐體外系功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為運動遲緩、肌肉強直、靜止震顫及共濟失調(diào)第一節(jié)抗帕金森病藥第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天帕金森病--揮之不去的夢魘他的鐵拳讓地球顫抖帕金森病卻讓他顫抖“帕金森病同其他疾病不同，沒有人會感到痛苦，只是讓你感覺到無法控制的顫抖”

----拳王阿里第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24原發(fā)性：慢性進行變性，病因不明，與年齡老化、環(huán)境因素或家族遺傳因素有關(guān)繼發(fā)性：腦血管病、藥源性、中毒、腦炎、腦外傷、腦腫瘤、基底節(jié)鈣化、神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn)。老年性血管硬化、腦炎后遺癥及長期服用抗精神病藥等均可引起類似帕金森病的癥狀，稱為帕金森綜合征，其藥物治療與帕金森病相似。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24靜止震顫：肌肉僵直:

鉛管(齒輪)樣強直面具臉運動遲緩、共濟失調(diào)、姿勢反射受損:

慌張步態(tài)

寫字過小征植物神經(jīng)功能障礙：汗液、唾液及皮脂分泌過多頑固性便秘精神癥狀和智能障礙：

抑郁智能缺陷，嚴重時癡呆第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病因?qū)W說（1）多巴胺（DA）學說（公認）（2）興奮性神經(jīng)毒性學說（3）氧自由基學說（4）線粒體功能障礙學說第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天脊髓前角運動神經(jīng)元抑制尾核AchAch能神經(jīng)興奮發(fā)病機制

多巴胺（DA）學說（公認）DA能神經(jīng)黑質(zhì)DA紋狀體相互調(diào)節(jié)動態(tài)平衡維持機體錐體外系正常運動功能DA第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天圖17-1黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)通路第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24DADAAChACh正常人帕金森病人第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24帕金森病黑質(zhì)病變，多巴胺合成減少，使紋狀體內(nèi)多巴胺含量降低黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢，錐體外系的平衡被打破脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性增高，病人出現(xiàn)肌張力增高等帕金森病的癥狀。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天支持“多巴胺學說”的事實依據(jù)：尸檢PD者紋狀體DA含量低耗竭遞質(zhì)DA、神經(jīng)毒素MPTP選擇性破壞黑質(zhì)DA神經(jīng)元可致PD↑DA或受體、膽堿受體阻斷藥可緩解PD的某些癥狀第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

ArvidCarlsson2000年諾貝爾生理醫(yī)學獎(瑞典)

第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ArvidCarlsson得獎原因為左旋多巴的臨床應(yīng)用奠下基礎(chǔ)時至今日仍是治療帕金森氏病最有效的方法之一最早將多巴胺在腦中的分布加以定量實驗證明以reserpine(利血平）耗竭腦中多巴胺含量

帕金森氏病的癥狀，補充L-DOPA，即有所改善。確定人體多巴胺主要位于基底神經(jīng)核第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)以上發(fā)病機制，提出PD治療思路增強中樞DA神經(jīng)功能阻斷中樞膽堿受體

治療帕金森病第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天帕金森病治療藥分類擬多巴胺類藥：

1.多巴胺的前體藥：

左旋多巴

2.左旋多巴的增效藥：卡比多巴促進多巴胺的釋放及激動多巴胺受體藥

1.多巴胺受體激動藥：溴隱亭

2.促多巴胺釋放藥：金剛烷胺中樞抗膽堿藥

苯海索（安坦）、苯扎托品第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天左旋多巴（levodopa,

L-多巴，L-dopa)左旋多巴

多巴胺（不良反應(yīng)）1%透過血腦屏障外周氨基酸脫羧酶小腸載體吸收左旋多巴（-）卡比多巴MAOCOMT代謝產(chǎn)物第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24作用及應(yīng)用1．抗帕金森病左旋多巴起效必須進入腦內(nèi)，在腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，補充紋狀體中多巴胺的不足?；颊吆谫|(zhì)-紋狀體通路中殘存的多巴胺能神經(jīng)元仍有儲存多巴胺的能力。紋狀體多巴脫羧酶仍有足夠的酶活性可使左旋多巴轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?。?8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24外源性L-多巴治療的機制外周L-多巴血腦屏障紋狀體突觸前DA能神經(jīng)末梢AADCDA外周AADC95％DA治療作用副作用左旋芳香族氨基酸脫羧酶（AADC)第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24左旋多巴的抗帕金森病作用特點是：①對輕癥、較年輕患者療效>重癥及老弱患者②肌肉僵直、運動困難>肌肉震顫癥狀;③作用較慢:2～3周改善，1～6月最大療效，對帕金森綜合征有效。對抗精神病藥引起椎體外系癥狀無效。（中樞DA受體被阻斷，而非DA產(chǎn)生不足）第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/242．治療肝昏迷腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?nèi)ゼ啄I上腺素?；謴?fù)腦正常神經(jīng)活動，昏迷轉(zhuǎn)為蘇醒。但不能改善肝功能，作用只是暫時性的。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天【不良反應(yīng)】1、早期反應(yīng)（1）胃腸道反應(yīng)：

外周DA胃腸道中樞DA嘔吐中樞D2厭食、惡心、嘔吐（2）心血管反應(yīng)：治療初期，約30%患者出現(xiàn)輕度體位性低血壓。此外，多巴胺對β受體有激動作用，可引起心動過速或心律失常。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24長期治療反應(yīng)精神癥狀

失眠、焦慮、幻覺、夜間譫妄和精神錯亂等（可能DA作用邊緣葉），需減量或停藥。長期用藥不自主異常運動運動障礙（亦稱運動過多癥）：持續(xù)服藥2年以上高齡：多種頭面部不自主運動，年輕：出現(xiàn)舞蹈樣異常運動?！伴_

關(guān)現(xiàn)象”：多發(fā)生于初期療效好，持續(xù)服藥1年以上突然多動不安（開），而后又出現(xiàn)肌強直運動不能（關(guān)），持續(xù)10min至數(shù)小時后又突然自然恢復(fù)良好狀態(tài)（開狀態(tài)）。一旦發(fā)生應(yīng)減量或停用。腦內(nèi)DA儲存能力下降第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24

藥物相互作用1．維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，可增強左旋多巴的外周副作用。2．抗精神病藥能引起帕金森綜合征，又能阻斷中樞多巴胺受體，所以能對抗左旋多巴的作用。3.利血平可耗竭黑質(zhì)－紋狀體中的DA，降低左旋多巴的療效。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24療效應(yīng)用L-dopa治療的數(shù)年內(nèi)，患者療效穩(wěn)定，近乎達到完全改善的程度長期服藥的效果有較大的個體差異。服藥6年后，約半數(shù)病人失效，只有25％患者仍可獲得良好效果據(jù)流行病學調(diào)查，與未服L-dopa的PD患者比較，服用者明顯延長生命時間，提高生活質(zhì)量第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24左旋多巴的增效藥卡比多巴（carbidopa）*是較強的L-芳香氨基酸脫羧酶抑制劑，不易通過血腦屏障合用左旋多巴，抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度。輔助左旋多巴：提高的療效，減輕其外周的副作用第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24卡比多巴單獨應(yīng)用基本無藥理作用。將卡比多巴與左旋多巴按1：10的劑量合用（心寧美，sinemet）

芐絲肼（benserazide）與卡比多巴有同樣的效應(yīng)，它與左旋多巴按1：4制成的復(fù)方制劑稱美多巴（madopar），應(yīng)用于臨床。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24司立吉林

selegiline選擇性和不可逆性MAO-B（單胺氧化酶）抑制藥。黑質(zhì)－紋狀體內(nèi)以MAO-B為主，主要代謝DA。抑制黑質(zhì)-紋狀體的超氧陰離子和羥自由基生成，對延緩帕金森病患者神經(jīng)元變性和病情發(fā)展。合用左旋多巴，緩解癥狀，延長患者壽命，減少甚至消除長期單獨使用左旋多巴的“開-關(guān)”現(xiàn)象。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24溴隱亭bromocriptine

多巴胺受體激動藥

大劑量：激動黑質(zhì)紋狀體通路的多巴胺受體，主要用于左旋多巴療效差或不能耐受者。不良反應(yīng)較L-dopa和卡比多巴多見。小劑量：激動結(jié)節(jié)漏斗部的多巴胺受體，減少催乳素和生長激素釋放。臨床治療：回乳、催乳素分泌過多引起的乳溢、閉經(jīng)、經(jīng)前期綜合征，也可治療肢端肥大癥和女性不孕癥。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24

金剛烷胺（amantadine）促多巴胺釋放藥抗流感病毒抗帕金森病的作用：左旋多巴>金剛烷胺>膽堿受體阻斷藥。見效快而持效短，用藥數(shù)天即可獲最大療效，但連用6～8周后療效逐漸減弱。與左旋多巴合用有協(xié)同作用。機制：促使紋狀體中殘存的完整多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺；并抑制再攝??；直接激動多巴胺受體的作用較弱的抗膽堿作用。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24二、中樞抗膽堿藥在L-dopa問世前的一個多世紀時期，抗膽堿藥一直是治療PD最有效的，目前抗膽堿藥已經(jīng)降為次要位置阻斷中樞M受體，減弱紋狀體中乙酰膽堿的作用，療效不如L-dopa抗膽堿藥與L-dopa合用，可使半數(shù)以上的患者得到進一步改善

適用范圍不能耐受L-dopa或禁用L-dopa患者；輕癥患者抗膽堿藥對抗精神病藥引起的PD也有效第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24苯海索(tribexyphenidyl)

（安坦，Artane）

通過阻斷膽堿受體而減弱黑質(zhì)-紋狀體通路中ACh的作用

抗震顫療效好,改善僵直，對動作遲緩的患者療效較差輕度口干、散瞳和視力模糊等副作用偶見精神紊亂、激動、譫妄和幻覺等。禁用：青光眼和前列腺肥大病人第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24第二節(jié)

治療阿爾茨海默病藥阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）即所謂的老年癡呆癥。是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。

病理學特征：腦萎縮，特征性神經(jīng)元纖維纏結(jié)，腦組織內(nèi)老年斑沉積以及腦動脈淀粉樣變性等。AD病人腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元、ACh合成以及M2受體數(shù)量均減少，M1受體與藥物的親和力降低。

第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24

現(xiàn)在人們普遍認為AD的主要原因是膽堿能神經(jīng)功能不足膽堿能增強藥是目前主要的治療藥物

對老年性癡呆癥也應(yīng)配合使用促腦功能恢復(fù)藥如胞磷膽堿和吡拉西坦等、改善腦循環(huán)藥如雙氫麥角堿和尼莫地平等。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一、膽堿酯酶（AChE）抑制劑他克林(tacrine)

第一代可逆性中樞AChE抑制藥，對組織和血漿的AChE均可抑制。機制

激動M-R和N-R；促進ACh的釋放；增加NMDA、5-HT等遞質(zhì)的濃度；促進腦組織對葡萄糖的利用，改善由藥物、缺氧、老化等引起的實驗動物學習記憶能力的降低。N-甲基-D-天冬氨酸受體與學習和記憶過程有關(guān)

第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)過程：口服或注射給藥，個體差異大，食物可影響吸收脂溶性高，極易透過

血腦屏障肝代謝失活

臨床應(yīng)用：通常與卵磷脂合用，可延緩病程6～12月，提高認知和自理能力不良反應(yīng)肝毒性是中止治療的原因第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/4/24多奈哌齊donepezil屬第二代可逆性中樞乙酰膽堿酯酶（AChE）抑制藥，對中樞AChE的選擇性高。口服吸收良好，生物利用度100％，t1/2約70h，故可每日服用一次。臨床用于輕、中、重度AD患者，改善認知功能，延緩病情發(fā)展。與同類藥物他克林常見的嚴重肝毒性和外周抗膽堿副作用相比，多奈哌