快速誘導插管指南

關于快速誘導插管指南分類快誘導

應用強效靜脈誘導藥和速效肌松藥使患者在極短的時間內達到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項技術全麻誘導慢誘導用較緩的麻醉藥和非去極化肌松藥、或保留自主呼吸的情況下，在適當長的時間內使患者達到可行手術操作的狀態(tài)快誘導和慢誘導只是人們長期以來的一種習慣說法，在時間上沒有嚴格的界限。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天快誘導插管RSI(rapidsequenceinduction)目的1原則2適應癥3藥物選擇6禁忌癥4爭議8特殊病人7步驟5第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天目的123避免血流動力學劇烈波動、顱內壓增高等并發(fā)癥。呼吸道神經分布密集，如果不加干預，任何刺激都會引起劇烈的生理反應，尤其是對危重患者?？焖贉蚀_地控制氣道，改善低氧狀態(tài)。通過藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天最主要的原則是事先預計插管成功機率，并制定出可能插管失敗后的應對方案。

原則第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天適應癥1.氣道梗阻2.窒息3.呼吸衰竭4.意識狀態(tài)受損(呼吸道失保護)5.失代償性休克第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥快誘導插管與急診氣管插管的適應證基本一致，不存在絕對禁忌證?？焖僬T導插管的重點是判定病人是否可以成功插管，如果預計不能成功插管的話，那么一定要成功通氣。

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天注意YourTextHere預計出現(xiàn)的插管困難：運用LEMON“檸檬”法則

1)LLookexternally大致看

2)Evaluatethe3-3-2定律（3指口徑3指頦-舌骨2指口底-舌骨）

3)Mallampati評分（共4級）

4)Obstruction是否存在氣道梗阻

5)Neckmobility評價頸部活動度

2.面部解剖學異常（例：先天性的，外傷性的，陳舊損傷性的）3.上呼吸道解剖學異常（例：腫瘤，大塊的瘢痕形成）

4.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：會厭炎，哮吼，吸入性損傷）5.病史AMPLE（Allergies變態(tài)反應Medication藥物治療PastMedicalHistory既往病史LastMeal末餐Event大事件）

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天快速誘導插管的七個步驟

1.術前準備2.預吸氧3.預處理4.誘導麻醉5.保護和擺體位6.證實插管到位7.插管后處理第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1·術前準備常規(guī)準備：高流速的供氧，可用吸氧面罩或簡易呼吸器；開放靜脈通道；心電監(jiān)護和氧飽和度監(jiān)測；咽喉鏡、導管和吸引器。所備藥物如利多卡因、泮庫溴銨或維庫溴銨、SCh、阿托品和鎮(zhèn)靜麻醉劑。助手應協(xié)助固定頭頸位置、通氣、靜脈給藥、下壓甲狀軟骨和插管。確定患者對RSI的適應證和禁忌證，氣道困難評估,做有效的彌補計劃(喉罩插管,Needle環(huán)甲軟骨切開術,外科環(huán)甲軟骨切開術)

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2·預吸氧高濃度給氧3-5分鐘

4次深呼吸（病人能夠呼吸的最大深度）

充分氧和：短時間吸入純氧，以完全置換出功能殘氣量的氮氣，用于緩沖插管時呼吸暫停（3～5min）的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min的高流量純氧；呼吸不規(guī)律的患者通過簡易呼吸器給予5～10次深通氣，并下壓環(huán)狀軟骨，避免返流和誤吸。

第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3·預處理預處理是預防由于插管和使用SCh所產生的不良反應或并發(fā)癥。1.阿托品（0.02mg/kg，兒童最小劑量0.1mg，總量為lmg）

阿托品可阻滯SCh產生的心動過緩，用于5歲以下的兒童和重復SCh劑量的成人、心動過緩的患者。2.利多卡因（插管前1-2分鐘靜脈注射利多卡因1.5mg/kg)1.減輕支氣管插管時支氣管痙攣來防止重癥哮喘。

2.緩解顱內壓來防止高顱內壓。利多卡因可抑制插管和氣道刺激的咳嗽反應，減輕插管導致的顱內壓及血壓增高和心率增加，用于顱腦外傷的患者。

3.聯(lián)合應用小劑量艾司洛爾、拉貝洛爾、可樂定、維拉帕米、尼卡地平、地爾硫卓等都被嘗試用于抑制插管反應。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3·預處理4.阿片類藥物（例如芬太尼，建議劑量：1-2ug/kg）。

1.緩解氣管插管和喉鏡檢查伴隨的交感興奮和高顱內壓

2.阿片類藥物的應用更多考慮一些確定的情況（如顱內高壓，顱內出血，主動脈夾層形成，主動脈破裂，心臟病）

3.給藥時間依賴于藥物的藥代動力學。

5. 非除極化肌肉松弛劑（用法：使用SCh前1～3min給予10％麻痹劑量的非除極化肌肉松弛劑（如維庫溴銨0.01～0.02mg/㎏）小劑量的非除極化肌肉松弛劑，可消除SCh引起的胃內壓、顱內壓及眼內壓增高，用于飽胃、顱腦外傷及眼球破裂患者和5歲以上的兒童。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4·誘導麻醉（1）鎮(zhèn)靜麻醉劑：給予一定劑量的快速作用藥物來引起迅速的意識喪失。

在緊急的RSI時，鎮(zhèn)靜麻醉劑可不用或氣道開放后使用，應根據(jù)不同的病情進行選擇。

血壓穩(wěn)定、無顱內高壓的患者可選用咪達唑侖、芬太尼、依托咪酯；顱腦外傷疑有顱內高壓的患者宜用硫噴妥鈉、美索比妥（lmg/kg）、芬太尼、依托咪酯；外傷伴低血壓或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯，慎用硫噴妥鈉、美索比妥、芬太尼及咪達唑侖。外傷伴低血壓和顱腦外傷疑有顱內高壓患者不主張應用鎮(zhèn)靜麻醉劑。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4·誘導麻醉（2）肌肉麻痹：RSI要求迅速肌肉松弛，首選SCh，劑量為1.5mg/kg靜脈注射，約1min起效；禁用SCh時，可選用泮庫溴銨或維庫溴銨0.02mg/kg靜脈注射。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5·保護和擺體位（1）塞立克操作法（按壓環(huán)狀軟骨）：在環(huán)狀軟骨處由前向后按壓，以封閉食管，防止返流和誤吸。從肌肉松弛誘導開始，直到氣道插管并氣囊充氣。

?防止胃內容物反流—病人意識喪失后馬上操作。

?不要提早操作—可能會引起不適和嘔吐。

?在氣管內插管定位準確而且套囊膨脹后停止。

（2）根據(jù)病情放置體位：理想體位是呼吸道軸線(口軸線—咽軸線—喉軸線)成一直線，頭的枕部略墊高。導管深度距牙齒22cm，注意置管時間不能超過30s；第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6·證實插管到位主要確認

?在腹上部氣體流動聲音缺失的位置聽診。

?肺野的聽診：前胸壁的左右側，腋中線的左右側。

?觀察呼吸時胸部的起伏。

?觀察氣管插管呼氣末的CO2。

?觀察病人情況的改善（例如氧分壓的上升）。

次要確認

?檢測食管監(jiān)測器。

?檢測ETCO2監(jiān)測儀（是導管位置的可靠指標；如果缺失用另一種方法證明例如食管監(jiān)測儀）。

?定位核對X線檢查導管尖端

兒童在喉與隆突之間。

成人在隆突上2厘米。

第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7·插管后處理1.首先固定氣管內導管，并檢查導管的位置可能移動例如呼吸機連接，X線檢查，頸部位置檢查等2.插管中血流動力學波動，繼續(xù)檢測SPO2和ETCO23.RSI失敗后30s的處理措施

（1）用簡易呼吸器正壓通氣，繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨。

（2）尋找失敗原因：①肌肉松弛不完全見于SCh劑量不足、靜脈通路不暢、SCh導致的肌肉強直；②解剖結構異常；③未預料到的氣道阻塞，如嘔吐物、血塊、異物、喉氣管損傷或橫斷。

（3）補救措施：尋找插管失敗原因，重新插管；給子正壓通氣，拮抗非除極化肌肉松弛劑的作用，直到自主呼吸恢復；使用過渡開放氣道技術；環(huán)甲膜穿刺或切開；逆行性氣管內插管；纖維支氣管鏡引導氣管內插管等。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天藥物選擇盡管急診氣道維護的爭論大多集中在氣管插管技術方面，但對危重患者而言，誘導用藥的選擇較氣管插管本身更為關鍵。針對患者不同的情況選擇不同的藥物及劑量，以期達到個體化，既可充分發(fā)揮快誘導插管的優(yōu)勢，又不至于加重基礎疾病。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.誘導藥理想的誘導藥應滿足：1、迅速平穩(wěn)地達到無意識、無反應和遺忘；2、能提供有效鎮(zhèn)痛；3、維持腦灌注壓和血流動力學穩(wěn)定；4、作用能被迅速逆轉；5、副作用少。迄今為止，這樣的藥物還不存在。常用誘導藥包括超短效巴比妥類（如硫噴妥鈉）、苯二氮卓類（如咪唑安定）和其它（如依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等）。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.巴比妥類：硫噴妥鈉（Thiopental）很長的一段時間內作為標準的誘導藥，但近年來逐漸被新型的、更為卓越的藥物替代，目前它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導插管。用于全身麻醉的快速誘導，無鎮(zhèn)痛作用，可降低顱內壓和腦代謝。不良反應有血壓下降、呼吸抑制、呼吸暫停、支氣管痙攣、喉痙攣。紫質癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)者禁用2.苯二氮卓類：咪達唑侖（Midazolam）由于起效慢、劑量的個體差異顯著以及心肌抑制、低血壓等副作用，在急診快誘導插管中的應用不及依托咪酯普及，其主要適應證是鎮(zhèn)靜和遺忘。老人和COPD患者應減少劑量。

第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.阿片類：芬太尼（Fentanyl）具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。拮抗劑為納洛酮（Naxolone）。不良反應有呼吸抑制、呼吸暫停，偶有血壓下降和組胺釋放，胸廓僵直可用肌肉松弛劑拮抗?？捎糜诘脱萘康幕颊摺＠先撕虲OPD患者減少劑量，小于2歲的嬰幼兒慎用。

4.氯胺酮（Ketamine）：具有神經分離性麻醉及強的鎮(zhèn)痛作用，可擴張支氣管，保持上呼吸道張力。主要適用于哮喘或其它反應性氣道疾病者；不良反應為增加顱內壓、眼內壓、血壓、心率、心輸出量和心肌耗氧量，增加口腔和支氣管的分泌，可有幻覺、焦慮的精神癥狀。顱內壓增高、眼內壓增高、心血管疾病、精神異常、上呼吸道感染及小于3個月的嬰兒禁忌使用。當劑量超過1.5mg/kg時，可引起心肌抑制。此外，氯胺酮還可增加分泌物和導致喉痙攣，需合用阿托品。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5.依托咪酯（Etomidate）：具有類似GABA(γ－氨基丁酸)樣作用。目前所有誘導藥中血流動力學最穩(wěn)定的，在所有誘導藥中最安全，很少引起呼吸和心肌抑制，還可降低顱內壓。不良反應有呼吸抑制、呼吸暫停、肌陣攣、嘔吐。6.異丙酚：激活GABA受體—氯離子復合物,發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。抑制腎上腺皮質的程度低于依托咪酯，但其降低顱內壓的作用是以降低灌注壓為代價，在心肌抑制和擴張血管方面也較硫噴妥鈉明顯，以上原因限制了異丙酚在急診氣管插管中的應用。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2·肌松藥由于絕大多數(shù)需要進行氣管內插管的ICU患者都可能并非出于空腹狀態(tài)，因此選擇RSI是比較合理的，然而著手進行氣道開放操作前，監(jiān)護室醫(yī)師應該充分認識到，一旦意外遭遇“無法進行插管，不能有效通氣”的情況，除了進一步實施外科手術開放氣道的方法以外，就很難再有其它的選擇余地了。此外，由于對危重患者使用琥珀膽堿是禁忌的，因此這個最快速可靠的RSI肌松藥只好被排除在選擇范圍之外，在ICU里，選擇藥物誘導下進行氣道開放操作之前，應該事先判定是否需要在氣管內插管的過程中保留患者的自主呼吸。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天理想肌松藥充分的肌松不但能提高氣管插管的成功率，也可減少并發(fā)癥?？煺T導插管理想肌松藥的條件：1、速效，能減少誤吸和低氧的風險；2、短效，以便在插管困難時能很快恢復自主呼吸；3、對血流動力學影響輕微；4、全身性副作用少。目前尚沒有肌松藥能達到以上的要求。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天氯琥珀膽堿（司可林，SCh）

SCh是目前唯一的真正速效、超短效的肌松藥，應用于急診飽胃者的氣管插管已有40余年的歷史。

A、并發(fā)癥：

a.高鉀血癥;b.增加肌纖維收縮;c.心動過緩,預防用藥為阿托品。d.組胺釋放。e.惡性高熱：治療為硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg靜脈注射。f.麻痹延遲：由于重復或過量使用SCh，或先天性或獲得性假膽堿酯酶缺乏。

B、禁忌證：

a.腎功能障礙、大量輸血等高鉀血癥患者；存在增加肌細胞膜對SCh敏惠性的病情。b.有惡性高熱病史或家族史。c.假膽堿脂酶缺乏。

C、臨床應用：肌纖維收縮時間維持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暫停。成人插管用藥劑量為1～1.5mg/kg，靜脈注射。為了拮抗肌纖維收縮，可先用小劑量非除極化肌肉松弛劑（5歲以下的兒童禁用）。兒童插管用藥劑量為1～2mg/kg，靜脈注射，預防用藥阿托品0.02mg/㎏靜脈注射。成人重復使用SCh前，給予阿托品lmg靜脈注射。5歲以下兒童禁止重復使用SCh．可導致難以恢復的心臟停搏。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天新的更為安全的非去極化肌松藥羅庫溴胺由于起效時間接近司可林而倍受關注，大量前瞻性研究表明它能在60秒內達到良好的插管條件。米庫氯銨也是琥珀膽堿的替代藥，起效較快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積是其特點。米庫氯銨對植物神經及心血管系統(tǒng)無不良反應，主要由血漿膽堿酯酶水解，用作氣管插管時的劑量為0.2mg/kg。維庫溴胺也常用于快誘導插管，常規(guī)插管劑量時起效較前三者慢，當劑量增至0.3-0.4mg/kg時，維庫溴胺的起效時間可縮短至80-90秒，但作用持續(xù)時間延長。另外，維庫溴胺是粉劑，臨時配制可能延緩給藥時機。阿曲庫胺可通過Hofmann代謝降解，在兒童和肝腎疾患者可安全使用。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天特殊病例的處理老年患者常合心腦血管疾患，插管前預給芬太尼減弱插管反應至關重要；另一方面，年老者對阿片類的呼吸抑制作用尤其敏感，芬太尼的使用必須謹慎，建議劑量1-2ug/kg，2-3分鐘內給完。另外，肌松藥的使用不應受年齡的限制。使用依托咪酯作為誘導藥時，按正常劑量給予肌松藥。當復合使用0.05-0.1mg/kg咪唑安定時，肌松藥劑量應減至1/3-1/2。兒童在解剖、代謝方面都異于成人。小于10歲的兒童插管前常規(guī)給予阿托品0.02mg/kg。肌松藥常選擇司可林2mg/kg。此外，將胃管經鼻置入咽部也可作為重要的輔助通氣手段。小于10歲者禁忌行環(huán)甲膜切開術。大多數(shù)創(chuàng)傷患者首選經口快誘導氣管插管。多數(shù)誘導藥都可能加劇低血容量者的低血壓，插管前應充分評估創(chuàng)傷和血流動力學狀態(tài)，制定個體化的氣道干預方案。對于明顯的創(chuàng)傷累及氣道者，使用肌松藥需謹慎，可嘗試清醒插管或直接建立外科氣道，操作過程中盡量保持患者中立位以免加重頸髓損傷。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天藥物

起始

維持丙泊酚2.5mg/kg30-60秒10分鐘依托咪脂

30-60秒3-10分鐘硫噴托鈉

10-30秒10-30分鐘氯胺酮1-2分鐘15-30分鐘咪達唑侖1-2分鐘30-60分鐘琥珀膽堿30-40秒4-10分鐘羅庫溴銨

0.6mg/kg60秒30-45分鐘羅庫溴銨1mg/kg45秒

70-80分鐘維庫溴銨0.2-0.3mg/kg

1-1.5分鐘90-120分鐘維庫溴銨0.1mg/kg

1.5-2分鐘25-40分鐘阿芬太尼

1分鐘15分鐘芬太尼

1分鐘30-60分鐘利多卡因

2-3分鐘30-90分鐘第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天關于RSI爭議面罩加壓去氮充氧利多卡因Sellick？第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天Sellick法Sellick經典方法:在給予麻醉誘導藥物時，應輕輕給環(huán)狀軟骨施加壓力，一旦患者意識消失，即應增大壓迫環(huán)狀軟骨的力。施加的最佳壓力通常為40牛頓（約4kg）。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.

通過壓迫環(huán)狀軟骨以減少胃內容物吸入的方法注意？首先，壓力必須作用于環(huán)狀軟骨，而不是甲狀軟骨或其他咽、喉部結構。甲狀軟骨壓迫可能影響氣管插管，因為其結構并非完整的環(huán)形，因此并不能對食道進行有效的壓迫。

其次，必須給于足夠的壓力。Wraight等對麻醉受試者作用于環(huán)狀軟骨的外力進行了測量，該外力要達到阻止生理鹽水流入食道。他們得出結論認為，大多數(shù)受試者需要44N（大約10磅）的壓力。同時他們進行了另一個研究發(fā)現(xiàn)，經驗豐富的麻醉科醫(yī)生使用的壓力范圍是10-120N。第三，壓力必須作用于正中線。如果可導致食道閉塞的足夠壓力作用于非正中位（側面）時，將使聲門移位，氣管插管受影響。

第四，必須在意識消失前進行給于壓迫。在全麻靜脈誘導期間，患者意識消失前食道上段壓力減小，因此，推薦必須在誘導時進行環(huán)狀軟骨壓迫，并在患者意識消失時增加壓迫力量。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.

壓迫環(huán)狀軟骨以減少誤吸的方法存在什么問題？食道下端括約肌壓力梯度（食道下段-胃壓力差）是抵抗返流的屏障壓。最近有研究明確證實，環(huán)狀軟骨壓迫降低了食道下端括約?。↙ES）張力和屏障壓。因為適當?shù)沫h(huán)狀軟骨壓迫常在患者意識消失前使用，此恰當?shù)膲毫Γ?0N）足以降低LES張力。

作者得出結論認為，環(huán)狀軟骨壓迫事實上最終增加返流的機會。其機制可能為咽部刺激使LES松弛，如正常吞咽時出現(xiàn)的一樣。置入LMA導致LES張力降低，間接支持了該觀點。但尚沒有臨床結果支持放棄環(huán)狀軟骨壓迫，需要進行更進一步的研究以明確對于胃高壓的患者采取何種策略。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天靜注利多卡因是否能防止RSI血流動力學波動尚爭議插管前靜脈注射利多卡因可以有效地抑制插管的心血管反應。機制可能是利多卡因增加了麻醉深度。研究認為靜脈注射利多卡因可以抑制氣管插管的咳嗽反應從而減輕插管的心血管反應。在隨后的研究中認為利多卡因抑制嗆咳的機制是增加了麻醉深度。有研究認為靜注利多卡因1.5mg/kg大約增加0.3MAC的麻醉深度。綜上所述,在插管前2min靜脈注射利多卡因1.5mg/kg可以有效地抑制氣管插管的心血管反應。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天為什么利多卡因會增加麻醉深度？利多卡因基本作用是增加細胞膜對K+的通透性,對心肌節(jié)律和不應期的影響尤為明顯,能抑制異位節(jié)律,延長缺血心肌的有效不應期,減慢缺血心肌的傳導;能抑制神經肌肉傳導,增強去極化和非去極化肌松藥的作用;但也有部分研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射利多卡因反而會引起咳嗽反應；第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天預給氧在無通氣之前，肺部預給氧去氮，可增加氧氣儲備，延緩無通氣期間嚴重低氧血癥的發(fā)生，延長無通氣安全時限。預給氧的效能取決于吸入氧濃度，分鐘通氣量，F(xiàn)RC的大小，面罩的密閉性及氧耗。健康人預吸氧推薦方法是氧流量5L/min自主呼吸3-5分鐘，即可達到最大預給氧程度，如將氧流量5L/min加大至10L/min，并不能增加預給氧效果，如果同樣氧流量下深呼吸1.5-2分鐘，呼末氧濃度則在90%以上，呼末二氧化碳顯著降低。但全麻誘導前的自主深呼吸不能降低插管后PaCO2。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天首先全麻誘導前預給氧的目的？如何判斷去氮完全？預氧的目的是去除肺功能殘氣量（FRC）中的氮，增加無呼吸病人氧的利用儲備。如成人呼吸室內空氣時，平均有1.5L可利