哮喘慢阻肺重疊綜合征

關(guān)于哮喘慢阻肺重疊綜合征主要內(nèi)容：ACOS的提出和意義；ACOS的診斷；ACOS的治療；ACOS的預(yù)后。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：ACOS的提出和意義；ACOS的診斷；ACOS的治療；ACOS的預(yù)后。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天哮喘與慢阻肺（COPD）哮喘和COPD是臨床最常見的兩種氣流阻塞性疾病臨床特點不同發(fā)病機制不同第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天定義：哮喘：哮喘是一種異質(zhì)性性疾病,通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣促、胸悶和咳嗽,這些癥狀隨著時間可有變化，在強度上可變化；同時具有可變的呼氣性氣流受限[GINA2014]。慢阻肺

慢阻肺是一種常見的可防可治的疾病,以持續(xù)性氣流受限為特征;這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展,與氣道和肺部對有害顆粒物或氣體的增強的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性加重和合并癥在個體患者影響總體嚴(yán)重度[GOLD2014]。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床特點不同臨床特點哮喘COPD發(fā)病年齡通常在兒童，但也在任何年齡通常>40歲呼吸癥狀特點隨時間變異大，常在夜間或清晨出現(xiàn)，常因運動、過敏原接觸所誘發(fā)通常為慢性持續(xù)性，在活動時癥狀尤為明顯既往史或家族史多有過敏史（過敏性鼻炎、蕁麻疹），和/或哮喘家族史有害顆粒或氣體接觸史（主要是吸煙或生物燃料）病情發(fā)展通常自行或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)雖經(jīng)治療，病情仍進行性發(fā)展對治療的反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)好，糖皮質(zhì)激素療效好支氣管擴張劑反應(yīng)欠佳，糖皮質(zhì)激素療效差第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制不同哮喘致敏因素COPD有害物質(zhì)哮喘型氣道炎癥嗜酸性粒細(xì)胞CD4+T淋巴細(xì)胞COPD型氣道炎癥中性粒細(xì)胞CD8+T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可逆性氣流受限不全性可逆性氣流受限第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天但是哮喘與COPD又存在很多相似臨床表現(xiàn)：都表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、喘息部分COPD患者急性加重時可表現(xiàn)為像哮喘急性發(fā)作時的胸悶、喘息，雙肺滿布哮鳴音；肺功能：都表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙慢性哮喘，也可導(dǎo)致不可逆性、持續(xù)性氣流受限1；COPD也可以伴有舒張實驗陽性和氣道高反應(yīng)性2。氣道炎癥：部分哮喘患者氣道分泌物中查見中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢3；而部分COPD患者急性加重時，氣道分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞也會增加4。1.Thorax2003:58:322-7;2.Thorax2003:58:659-64;3.AmjRespirCritMed1999;160:1532-9;4.AmjRespirCritMed2001;164:109-16-9.第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天哮喘和COPD都存在氣道重塑CHEST2008;134:1183–1191Hogg,J.C.etal.NEnglJMed2004;350:2645-2653氣道上皮增厚↑杯狀細(xì)胞增生↑氣道壁纖維化↑平滑肌增生↑第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天哮喘和COPD：為何會形成重疊？二種常見的疾病，因為機遇出現(xiàn)重疊；二種常見疾病有共同的危險因素或起源：導(dǎo)致一種疾病可以發(fā)展成另一種疾病共同風(fēng)險假說荷蘭假說第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天荷蘭假說1961年Orie等提出的假說中，認(rèn)為不應(yīng)該將存在不同形式氣道阻塞的疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘歸類為不同的疾病，而應(yīng)該是一個疾病實體的不同表現(xiàn)。1969年，F(xiàn)letcher稱其為荷蘭假說，即DutchHypothesis兩種疾病可以有共同的危險因素或起源，這也就意味著一種疾病可以發(fā)展為另一種疾病氣道高反應(yīng)性可能是哮喘與COPD的共同危險因素第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天研究ACOS的意義：ACOS在臨床中并不少見，關(guān)于如何正確鑒別哮喘、COPD和ACOS，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；哮喘合并COPD的患者病情重，預(yù)后差，此類患者需要加強臨床管理；確定治療方案；在大多數(shù)臨床實驗中，哮喘合并COPD的患者是被排除的對于此類患者，缺乏客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；更重要的是，研究ACOS有助于進一步探討COPD和哮喘的發(fā)生機制和表型。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOSinGINAandGOLD基于目前的文獻(xiàn)和專家共識，2014年GINA和GOLD聯(lián)合制定并正式提出ACOS的名稱；在GINA2014update中做了全文闡述；在GOLD2014update中只做了簡要概述，在GOLD2015update設(shè)附錄以全文形式介紹了ACOS。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：ACOS的提出和意義；ACOS的診斷；ACOS的治療；ACOS的預(yù)后。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天哮喘-COPD重疊綜合征哮喘-COPD重疊綜合征其特征是持續(xù)氣流受限，伴隨通常和哮喘相關(guān)的一些特點以及通常和COPD相關(guān)的一些特點。因而ACOS可通過哮喘和COPD所共有的特點而加以識別。GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天哮喘、COPD、ACOS的初步診斷什么情況下考慮診斷哮喘？什么情況下考慮診斷COPD？什么情況下考慮診斷ACOS？第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天GOLD2015中關(guān)于哮喘和COPD的特征描述特征哮喘COPD發(fā)病年齡□20歲之前發(fā)病□40歲以后發(fā)病呼吸癥狀的類型□癥狀在數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)變化□夜間或凌晨加重□活動、情緒誘發(fā)□治療后癥狀持續(xù)存在□癥狀時好時壞,但每天都有癥狀和運動性呼吸困難□慢性咳嗽、咯痰發(fā)生在呼吸困難之前，與誘發(fā)因素?zé)o關(guān)肺功能□可變的氣流受限(肺功能、PEF）□持續(xù)性氣流受限(支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7）癥狀間期的肺功能□癥狀間期肺功能正?！醢Y狀間期肺功能異常既往史或家族史□既往有醫(yī)生診斷的哮喘□哮喘家族史，以及其他過敏性疾病(過敏性鼻炎、濕疹）□既往有醫(yī)生診斷的慢阻肺、慢性支氣管炎或肺氣腫□嚴(yán)重的危險因素暴露：吸煙、生物燃料病程□在一段時期內(nèi)癥狀無惡化，有季節(jié)性變化或每年有變化□可自行好轉(zhuǎn)或?qū)χ夤苁鎻垊┗騃CS治療數(shù)周有迅速反□在一段時期內(nèi)癥狀慢性惡化(數(shù)年內(nèi)進行性病程)□速效支氣管舒張劑只引起有限緩解胸部X線□正常□嚴(yán)重過度充氣GOLD2015第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天哮喘、COPD、ACOS的診斷對于一個有慢性氣道疾病的患者，通過對照患患者的臨床表現(xiàn)，在相應(yīng)的小方框內(nèi)劃勾并計數(shù)。如果哮喘或慢阻肺的一欄中劃勾的小方框達(dá)到3個或以上,且暫不考慮其他診斷時，則提示相應(yīng)哮喘或COPD診斷。當(dāng)同時具備相似數(shù)目的哮喘和COPD支持點時，

就應(yīng)該考慮ACOS診斷。GOLD2015第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肺功能在ACOS診斷中作用有限第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOS的肺功能特征：持續(xù)性氣流受限

吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7伴有氣流受限變異性增高

可逆性氣流受限（吸入支氣管擴張劑后FEV1≥12%and200ml）顯著的氣流受限可逆性（吸入支氣管擴張劑后FEV1≥12%and400ml）第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOS的診斷ACOS不像COPD和哮喘，有GOLD或GINA這樣全球性統(tǒng)一的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)；GOLD2015只是提出了哪一類病人臨床需要考慮到ACOS可能，并未提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：ACOS的提出和意義；ACOS的診斷；ACOS的治療；ACOS的預(yù)后。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOS的治療到目前針對哮喘或COPD的大型藥物臨床試驗都不包括“不能明確是哮喘還是COPD的病例”，因此有關(guān)ACOS的治療也是經(jīng)驗性或共識性治療意見，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；因此，在臨床治療中，需分別參考現(xiàn)行的哮喘指南和COPD指南，對各種推薦治療建議加以綜合分析應(yīng)用。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOS的治療孫永昌.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2014;13(4):325-29國內(nèi)有學(xué)者提出的ACOS治療意見，供同道商榷第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天GOLD2015中關(guān)于ACOS的初始治療建議當(dāng)臨床難以鑒別哮喘和COPD，或考慮ACOS時，默認(rèn)的方案應(yīng)該是按照哮喘進行初始治療必須承認(rèn)吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的重要地位，因此應(yīng)首先給予吸入糖皮質(zhì)激素（具體劑量，取決于患者的癥狀）；如既往已處方長效β2受體激動劑（LABA），則應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用，如既往未處方，也應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用LABA，但不應(yīng)只單獨應(yīng)用LABA。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOS的治療應(yīng)該包括其他治療策略建議包括：戒煙肺康復(fù)治療疫苗合并癥的治療，按照GINA和GOLD中的建議第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容：ACOS的提出和意義；ACOS的診斷；ACOS的治療；ACOS的預(yù)后。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天COPD合并哮喘

使疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)明顯提高COPD合并哮喘平均每年所產(chǎn)生的醫(yī)療費用是單純哮喘的6倍，是COPD的3倍ShayaF-r,DongyiD,AkazawaMO.etat.BurdenofconcomitantasthmaandCOPDinaMedicaidpopulation.Chest.2008.134:14-19美國對Medicaid醫(yī)保患者進行的研究，共納入9,131例患者(40-64歲)第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天COPD合并哮喘使疾病的死亡風(fēng)險明顯提高來自美國NHANESIII調(diào)查的患者，經(jīng)過長達(dá)15年的隨訪健康人僅患哮喘僅患COPDCOPD合并哮喘第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天ACOS的預(yù)后哮喘合并COPD的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反復(fù)發(fā)生，預(yù)后差，消耗更多的醫(yī)療資源，臨床應(yīng)引起高度重視。因此ACOS的提出具有非常重要的臨床實際意義第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天問題與展望：哮喘和COPD是不同疾病還是同種疾病的不同表現(xiàn)形式？而ACOS是哮喘和COPD的合并存在，還是慢性氣流受限疾病中的一種特殊亞