圍術(shù)期液體治療指南

關(guān)于圍術(shù)期液體治療指南

一概述：

圍術(shù)期的液體治療是維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)，是手術(shù)病人疾病治療的基礎(chǔ)。 手術(shù)期間病人需要維持每天正常的液體量，手術(shù)病人并可能存在各種原因所導(dǎo)致的身體中液體的缺少，如失血、麻醉藥物導(dǎo)致血管的擴(kuò)張、腸腔和胸腔液的喪失、大汗和多尿等會(huì)導(dǎo)致循環(huán)容量不足，進(jìn)而引起組織灌注不良、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能損傷，影響手術(shù)病人最終治療結(jié)果。只有足夠的血容量才能維持心排出量和組織灌注。

圍術(shù)期液體治療策略已有50年的發(fā)展。手術(shù)中的液體治療在60年代處于摸索階段，之后幾十年關(guān)注的焦點(diǎn)是液體的選擇，近幾年趨向采用目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理。 推薦意見1：重視圍術(shù)期液體治療的處理（A級） 第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

表1.推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持 B僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持 D至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持 E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性和（或）假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究 Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見 Ⅴ系列病例報(bào)道，非對照研究和專家意見第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

二、人體生理的液體分布和特征

人類身體的總體液由細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF）組成。細(xì)胞外液由組織間容量（IFV）和血漿容量（PV）組成（見表2）。人體總體液隨年齡增加有一定變化（見表3）。血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成，15％分布在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，85％分布于靜脈系統(tǒng). 組織間液分布在血管與細(xì)胞之間，并允許機(jī)體代謝產(chǎn)物在其間交換。過多組織間液會(huì)進(jìn)入淋巴管，匯流入血漿。腦脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和關(guān)節(jié)腔滑膜液等稱為第三間隙液體，不直接參與血管內(nèi)液和細(xì)胞內(nèi)液間的交換。推薦意見2：了解掌握人類體液分布有助圍術(shù)期的液體治療和正確處理（E級） 第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天表2成人的體液組成（成人70kg為例）占身體重量%體液容量L總體液量6042細(xì)胞外液4028細(xì)胞內(nèi)液2014細(xì)胞間液1611血漿溶液43第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

表3 不同年齡人體的體液組成

足月兒6月嬰兒2-14歲總體液量808070細(xì)胞外液354040細(xì)胞內(nèi)液454030細(xì)胞間液34.525血漿容量5.55全血容量85ml/kg80ml/kg80ml/kg第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

三、圍術(shù)期生理病理的體液變化

圍術(shù)期機(jī)體液體的需要量包括①每日正?；A(chǔ)生理需要量；②術(shù)前禁食后液體缺少量或累計(jì)缺失量；③麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布；④麻醉處理導(dǎo)致的血管擴(kuò)張（CVE）；⑤圍術(shù)期丟失的血液量。 推薦意見3：重視圍術(shù)期液體需要范圍（D級） 第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

四、容量監(jiān)測方法

目前臨床上是不能完全準(zhǔn)確評估血容量和組織灌注，因此圍術(shù)期患者的血容量采用綜合的監(jiān)測方法，才有助臨床醫(yī)生對患者的病情作出正確評估，及時(shí)處理，確保病人的安全。 第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

1、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)

（1）心率（HR）圍術(shù)期的心率加快，需要除外手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物的作用等因素。在確保麻醉深度適當(dāng)，并結(jié)合術(shù)中的病情變化（如出血、體位變化），心率仍加快通常是低血容量的的早期診斷指標(biāo)之一。 （2）無創(chuàng)袖帶血壓（NIBP）圍術(shù)期血壓監(jiān)測可以常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓，維持術(shù)中平均動(dòng)脈血壓（MAP）在60mmHg以上。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）是圍術(shù)期生命體征的重要監(jiān)測項(xiàng)目，在組織灌注很差、水腫、涂指甲油和/或活動(dòng)度高的病人,它的準(zhǔn)確度會(huì)下降.。當(dāng)SpO2波形隨呼吸變化提示患者的血容量不足。脈搏指數(shù)（Pleth）是目前診斷血容量不足的早期指標(biāo)。 （4）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映微循環(huán)灌注和腎灌注狀況的有效指標(biāo)，但圍術(shù)期麻醉手術(shù)因素刺激導(dǎo)致抗利尿激素分泌增加，影響機(jī)體排尿，所以圍術(shù)期尿量不能及時(shí)反映血容量變化。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1mL/（kg.h）以上。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量的有效指標(biāo)。 （5）超聲心動(dòng)圖圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲（TEE）能夠準(zhǔn)確地了解心臟的充盈狀態(tài)，應(yīng)是重癥病人監(jiān)測循環(huán)血容量可靠方法。 推薦意見4：圍術(shù)期患者需要常規(guī)行循環(huán)呼吸監(jiān)測，尤其嚴(yán)密觀察心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化（B級）推薦意見5：重視圍術(shù)期液體不足的早期診斷指標(biāo)，尤其是Pleth與呼吸相關(guān)變化（C級） 第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

（1）中心靜脈壓（CVP）是圍術(shù)期對血容量判斷常采用監(jiān)測指標(biāo)，精確測量CVP最關(guān)鍵點(diǎn)是確定壓力傳感器零點(diǎn)的位置。應(yīng)該重視CVP的變化趨勢和對液體治療的反應(yīng)。 （2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）是連續(xù)、可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。研究表明連續(xù)動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)的變化能有效指導(dǎo)輸液，如果動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力差異>13%，或收縮壓下降≥5mmHg，明顯預(yù)測血容量不足，采用膠體液治療會(huì)有良好的效果。（3）肺小動(dòng)脈嵌壓（PAWP）和心室舒張末期容量（EDV）PAWP是反映心臟容量有效指標(biāo)，心室功能失調(diào)最早體癥是PAWP升高，而SV正常，PAWP測定依靠肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。EDV是目前臨床診斷心臟容量有效指標(biāo)，左心EDV測定采用超聲心動(dòng)圖，右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管。（4）SvO2和CO采用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管可以連續(xù)監(jiān)測SvO2和CO。 推薦意見6：大手術(shù)的患者需要常規(guī)監(jiān)測CVP，重視連續(xù)觀察CVP的變化（C級） 推薦意見7：復(fù)雜手術(shù)的患者需要監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化（C級） 第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

（1）動(dòng)脈血?dú)?包括：血pＨ,二氧化碳分壓（PaCO2）,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,堿剩余（BE）需要及時(shí)測定電解質(zhì)、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、血糖和腎功能（BUN和Cr）等指標(biāo)。 推薦意見8：重視圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖變化（B級） 第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（2）pHi與PgCO2，血乳酸：血乳酸和胃黏膜（pHi與PgCO2）是評估全身以及內(nèi)臟組織灌注有效指標(biāo)，在圍術(shù)期液體治療中有指導(dǎo)作用。 （3）Hb和Hct重視圍術(shù)期的貧血評估。機(jī)體對貧血狀況的代償：①心輸出量（CO）增加，②不同器官血流再分布，③增加某些組織血管床的氧攝取率，④Hb與氧結(jié)合能力的調(diào)節(jié)，允許在低血氧分壓狀況下，Hb攜氧運(yùn)輸增加。 推薦意見9：及時(shí)了解圍術(shù)期機(jī)體的氧供和氧耗，常規(guī)及時(shí)測定Hb、Hct和血乳酸（C級） 推薦意見10：現(xiàn)有臨床診斷指標(biāo)存在一定局限性，不能精確判斷人體血容量或不同部分的缺失量（E級） 第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

五、治療

針對前述人體的液體變化特點(diǎn)，麻醉手術(shù)期間的液體治療應(yīng)有針對性，個(gè)體化處理才可能達(dá)到較為有效治療效果。 推薦意見11：圍術(shù)期病人需要的液體是可以相對量化（D級） 第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

1、生理需要量

圍術(shù)期生理需要量應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)開始計(jì)算，直至手術(shù)結(jié)束。例：70kg病人，麻醉手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，則圍術(shù)期生理需要量為（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手術(shù)=440ml。額外體液需要量，按手術(shù)創(chuàng)傷程度計(jì)算，并結(jié)合圍術(shù)期的尿量和出汗量調(diào)整。每日基礎(chǔ)生理需要量，禁食后液體缺失量和額外體液需要量是機(jī)體新陳代謝或體內(nèi)再分布所需，因此補(bǔ)充這些液體應(yīng)選擇晶體溶液。 第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2、累計(jì)缺失量

麻醉手術(shù)前病人，經(jīng)過禁食和禁飲將會(huì)存在一定程度體液的缺少，因此靜脈補(bǔ)充晶體液可以肯定對所有患者都有好處，補(bǔ)充1000ml液體補(bǔ)償術(shù)前禁食造成液體丟失，可改善患者的預(yù)后。這種缺失量的估計(jì)，可以根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間來估算。麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、利尿、腹瀉。麻醉手術(shù)期間存在體液再分布，創(chuàng)傷后均會(huì)存在液體再分布。麻醉前要注意一些不顯性液體丟失（過度通氣、發(fā)熱和出汗等）。以上均屬于術(shù)前液體丟失量。理論上麻醉手術(shù)前體液的丟失都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并應(yīng)采用近似丟失體液成分的液體。 推薦意見12：圍術(shù)期生理需要量和累計(jì)缺失量可以相對準(zhǔn)確補(bǔ)充，采用晶體溶液（C級） 第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天3、第三間隙轉(zhuǎn)移量

麻醉手術(shù)期間體液再分布，如部分體液進(jìn)入第三間隙，血管內(nèi)部分體液轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。燒傷、炎癥、應(yīng)激、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、手術(shù)分離、腹膜炎，常繼發(fā)性引起大量體液滲出漿膜表面（形成腹水）或進(jìn)入腸腔內(nèi)。這種體液的再分布，強(qiáng)制性迫使體液進(jìn)入細(xì)胞外液非功能性結(jié)構(gòu)內(nèi)，這些非功能性結(jié)構(gòu)的體液不可以在體內(nèi)起調(diào)節(jié)作用。通過液體限制也不能預(yù)防這種體液再分布。數(shù)天或數(shù)周后，第三間隙的液體會(huì)被重吸收。 推薦意見13：圍術(shù)期第三間隙轉(zhuǎn)移量需要有效補(bǔ)充，采用晶體溶液（E級） 第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

4、麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張補(bǔ)充量

圍術(shù)期間的麻醉處理（如降壓處理）、麻醉藥物和麻醉方法會(huì)產(chǎn)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量減少，故應(yīng)補(bǔ)充并維持血容量正?；蚪咏！＿@部分血容量的補(bǔ)充主要依靠人工膠體代用品。若采用晶體溶液補(bǔ)充需要量很大，會(huì)導(dǎo)致大量水溶液積蓄在組織間液或細(xì)胞內(nèi)液，引起腸道、腦、肺、肌肉等組織明顯水腫。這部分體液是在術(shù)后72小時(shí)才可以返回血管內(nèi)，若術(shù)后3天病人的腎功能或心臟功能不能代償，將會(huì)出現(xiàn)高血容量，甚至肺水腫。推薦意見14：圍術(shù)期麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張需要有效液體補(bǔ)充，采用膠體溶液（C級） 第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

5、圍術(shù)期失血量

圍術(shù)期體液繼續(xù)損失量主要是失血。手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞、凝血因子、血漿和部分組織間液丟失，因此需要針對性對癥處理。 第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（1）紅細(xì)胞丟失和補(bǔ)充

圍術(shù)期，ASAI-II級病人的Hb維持在70g~80g/L（或Hct0.21~0.24）以上；圍術(shù)期的重危病人（心肌缺血、肺氣腫等），ASAⅢ-Ⅳ，應(yīng)維持Hb100g/L以上。 臨床上可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量，濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=（Hct預(yù)計(jì)×55×體重—Hct實(shí)測值×55×體重）／0.60。 推薦意見15：開始輸血時(shí)機(jī)Hb為70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應(yīng)維持Hb為100g/L（Hct0.30）以上。（C級）第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝血因子丟失和補(bǔ)充

圍術(shù)期失血的主要處理包括維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子的補(bǔ)充主要是輸注FFP，PLT和冷沉淀。研究表明北美洲和歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)定凝血因子僅需維持5%~20%，就可以達(dá)到正常凝血狀況，但亞洲黃種人尚無這方面資料。 第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝血因子丟失和補(bǔ)充

新鮮冷凍血漿（FFP）含有血漿所有的蛋白和凝血因子。每單位FFP使成人約增2%~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的FFP，就可以維持30%凝血因子，達(dá)到正常凝血狀況。FFP也常用于大量輸血后，以及補(bǔ)充血小板仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏病人也可采用FFP。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（2）凝血因子丟失和補(bǔ)充

輸注血小板（PLT）的適應(yīng)證是血小板缺少和血小板功能異常。正常血小板數(shù)量為100~300×109/L，當(dāng)血小板數(shù)量<50×109/L手術(shù)出血傾向明顯增加，血小板低于20×109/L有自發(fā)性出血可能，應(yīng)及時(shí)輸注血小板。 冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纖維蛋白原，一個(gè)單位冷沉淀是從一個(gè)單位FFP分離出來，含較高纖維蛋白原，不需行ABO配型。推薦意見16：凝血因子濃度低于30%開始輸入FFP和冷沉淀。（D級） 推薦意見17：圍術(shù)期血小板濃度低于50×109/L開始輸入PLT。（C級） 第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（3）血容量維持

圍術(shù)期失血導(dǎo)致血容量減少，處理的主要目的之三是維持有效血容量。

推薦意見18：術(shù)中失血體液繼續(xù)損失量采用膠體溶液補(bǔ)充。（D級） 第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

6、治療液體的選擇

選擇的液體有晶體液和膠體，輸注不同成分的液體影響著液體在體內(nèi)的分布。 膠體溶液主要適用①病人血管容量嚴(yán)重不足的補(bǔ)充治療；②麻醉期間增加血容量液體治療；③嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失（如燒傷）的補(bǔ)充治療。人工膠體代用品主要有三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。推薦意見19：重視人工膠體代用品藥理特性和臨床使用。（C級）

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7、輸液速度和量

圍術(shù)期患者不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，血液由非致命器官向重要器官轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致非致命器官灌注不足；過度輸液引起器官組織水腫，器官功能障礙、心力衰竭、肺水腫。多項(xiàng)研究表明，在沒有顯著脫水和失血情況下，輸注16~18mL/（kg×h）的晶體液體，可以改善預(yù)后，減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，并對腎功能無影響。推薦意見20：輸液速度和量的確定以達(dá)到良好組織灌注為目標(biāo)，即最優(yōu)化或目標(biāo)導(dǎo)向治療。（E級）推薦意見21：肺部手術(shù)病人的輸液應(yīng)采用“干”策略，限制入量（D級） 推薦意見22：復(fù)雜疾病手術(shù)病人的液體治療更要遵循圍術(shù)期液體需要原則，細(xì)致果斷處理。（E級） 第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

9、麻醉相關(guān)處理

麻醉相關(guān)處理對圍術(shù)期液體治療有很大影響 （1）圍術(shù)期快速擴(kuò)容治療的先決條件是開放充足的靜脈通道。復(fù)雜、大手術(shù)的病人術(shù)前開放1至2條外周靜脈，術(shù)中放置中心靜脈（7.0~8.5Fr或9Fr）雙腔或三腔導(dǎo)管，建立快速擴(kuò)容系統(tǒng)（RIS）。

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（2）術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)

術(shù)中維持適當(dāng)?shù)难獕汉洼^低的CVP（4～5cmH2O），可在一定程度上減少術(shù)中出血量。低CVP的技術(shù)，在肝臟手術(shù)中應(yīng)用已日趨增多，部分終末期肝病的患者合并明顯的門脈高壓，通過降低CVP達(dá)到增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血，減少術(shù)中分離肝門和曲張靜脈的出血，當(dāng)手術(shù)主要操作完成后需要將CVP恢復(fù)正常范圍。降低CVP又要維持正常血壓，就應(yīng)在術(shù)中調(diào)控使用血管活性藥物增加CO或SVR。應(yīng)強(qiáng)調(diào)采用低CVP技術(shù)時(shí)，一定要具有RIS，以便突發(fā)大出血情況下能及時(shí)有效維持有效血容量。 推薦意見23：重視滿意的靜脈通道和快速擴(kuò)容系統(tǒng)。（D級） 第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

（3）麻醉導(dǎo)致血容量不足

麻醉處理會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)阻力明顯下降或SVR降低，臨床麻醉的處理是首先應(yīng)維持CVP在正常范圍，再采用適當(dāng)劑量血管活性藥物。因?yàn)閯?dòng)脈血管明顯擴(kuò)張，采用容量處理的效果不佳，而宜用藥收縮血管（麻黃素、去甲腎上腺素或苯腎上腺素）。 推薦意見