各部位血管及其相關(guān)性病變的CTA檢查方法及應(yīng)用

人類有些疾病異常隱蔽，一旦發(fā)病可能造成災(zāi)難性后果，了解其有關(guān)知識，熟悉其檢查方法，早期恰當(dāng)治療，可改善預(yù)后。各部位血管及其相關(guān)性病變的CTA

檢查方法及應(yīng)用蘭永樹CT血管造影CT血管造影(CTA)：經(jīng)外周靜脈快速注入碘對比劑，在靶血管對比劑充盈的高峰期，用螺旋CT對其進(jìn)行快速容積數(shù)據(jù)采集，由此而獲得的圖像再經(jīng)過圖像后處理工作站進(jìn)行圖像后處理，獲得二維或三維血管影像的方法。CTA常用后處理方法有：多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）、容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）、仿真內(nèi)鏡（CTVE）、血管分析（VesselsAnalyze）各種后處理方法的特點(diǎn)MPR：可較好地顯示組織器官內(nèi)復(fù)雜的解剖關(guān)系，有利于血管腔內(nèi)及血管壁上病灶的定性和定位。各種后處理方法的特點(diǎn)CPR：可將扭曲重疊的結(jié)構(gòu)伸展拉直顯示在同一平面上，有利于迂曲的血管在一個(gè)平面上顯示。各種后處理方法的特點(diǎn)VR：分辨率高、立體感強(qiáng)、層次豐富，可任意角度旋轉(zhuǎn)，有利于血管病變的定位，更有利于血管與周圍器官、組織或病灶空間位置關(guān)系的顯示。MIP：對血管的形態(tài)、走行、分布及管壁的鈣化顯示較好，但無法區(qū)分強(qiáng)化的血管與重疊的骨骼及鈣化。各種后處理方法的特點(diǎn)各種后處理方法的特點(diǎn)CTVE：①可從不同角度或從血管狹窄（或梗阻）的遠(yuǎn)端觀察病灶，②可觀察纖維內(nèi)鏡無法到達(dá)的管腔，③可幫助引導(dǎo)治療，④可改變透明度，透過血管壁觀察腔外，⑤不能活檢，缺乏組織的特異性，對扁平病灶敏感性差。各種后處理方法的特點(diǎn)血管分析(VA)：將迂曲的血管拉直成一條直線，可對血管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，測量血管的管徑或斷面的面積，也可測量血管狹窄的長度或病灶距起點(diǎn)的長度。應(yīng)用思考？上述圖像后處理方法中哪些屬于二維重組？又哪些屬于三維重建？在實(shí)際應(yīng)用中，三維圖像是否一定比二維圖像要更好？或者說更具有優(yōu)勢呢？每個(gè)部位（或每種疾?。┦欠裥枰\(yùn)用全部的后處理方法呢？如果不必全部采用又怎樣選擇呢？一、頭頸部CTA適應(yīng)癥：頭頸部血管及其周圍組織的發(fā)育異常、退行性變、外傷、腫瘤、感染等，以及動脈瘤、AVM、動靜脈瘺，并由此而繼發(fā)的血管栓塞、硬化、狹窄、閉塞、出血。掃描方法：常規(guī)法和減影法常規(guī)法先作頭或頭頸部側(cè)位定位像并制定掃描計(jì)劃。采用實(shí)時(shí)增強(qiáng)監(jiān)視技術(shù)，以3.5~4.5ml/s的速率從肘正中V注入高濃度碘對比劑75~85ml，結(jié)束后再繼續(xù)推注30ml生理鹽水，監(jiān)測點(diǎn)在C3-4平面的A內(nèi)，間隔2s監(jiān)測一次，當(dāng)靶血管的CT值達(dá)到或超過預(yù)設(shè)的閾值時(shí)(150~200Hu)，手動觸發(fā)預(yù)設(shè)的掃描程序完成整個(gè)掃描過程。掃描方向：從足側(cè)→頭側(cè)掃描。掃描范圍：頭部→C3至頭頂，頭頸部→主A弓至頭頂。常規(guī)法掃描獲得的橫斷面圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理。常規(guī)采用VR、MIP、MPR進(jìn)行圖像后處理即可，必要時(shí)加做CPR、CTVE、血管分析（在后面結(jié)合具體實(shí)例進(jìn)行分析）。VR、MIP最好是作帶骨、去骨兩種方式的重建，兩種方式可以起到互補(bǔ)的作用。去骨的圖像可以通過自動去骨方式獲得。常規(guī)法M56Y后交通A-AN帶骨自動去骨常規(guī)法優(yōu)點(diǎn):⑴掃描操作簡便，易于掌握；⑵自動去骨快捷(血管CT值＜500Hu)；⑶重建的血管失真度??；缺點(diǎn)：⑴骨骼與血管緊貼的部分不能完全去掉；⑵血管CT值＞500Hu時(shí)，骨骼不能去掉或血管也被去掉。減影法第一步作循環(huán)時(shí)間測定方法：首先掃正、側(cè)位定位像，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在C3-4平面的A、V內(nèi)，循環(huán)時(shí)間測定選擇單層軸掃、低輻射劑量、快速（速率5~5.5ml/s）、小的碘對比劑用量（10~20ml）掃描方式，注藥6~8s以后開始監(jiān)測掃描，間隔1~2s監(jiān)測一次，注藥完后繼續(xù)推注生理鹽水20ml,直至監(jiān)測層面內(nèi)A、V的密度下降為止。減影法掃描時(shí)間計(jì)算：A期掃描時(shí)間=6~8s+A達(dá)峰次數(shù)×（1~2s）+2~3s延遲灌注時(shí)間-平掃期掃描時(shí)間V期掃描時(shí)間=6~8s+V達(dá)峰次數(shù)×（1~2s）-1~2s延遲灌注時(shí)間-A期掃描時(shí)間減影法第二步在同一序列中制定掃描參數(shù)相同的雙期（平掃期、動脈期）或三期（平掃期、動脈期、靜脈期）掃描計(jì)劃，然后在以監(jiān)測相同速率注射70~80ml對比劑及30~35ml生理鹽水，同時(shí)實(shí)施掃描過程。掃描方向：從足側(cè)←→頭側(cè)掃描。掃描范圍：頭部→C3至頭頂，----------------頭頸部→主A弓至頭頂。減影法特別注意：⑴掃描前囑咐病人在掃描過程中千萬別動，或用帶子將病人頭頸部固定，以免產(chǎn)生運(yùn)動偽影或象素的位移；⑵平掃期的管電壓可以用低一點(diǎn)(100Kv)。Why?減影法掃描獲得的橫斷面圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理。常規(guī)采用VR、MIP、MPR進(jìn)行圖像后處理即可，必要時(shí)加做CPR、CTVE、血管分析（在后面結(jié)合具體實(shí)例進(jìn)行分析）。VR、MIP最好也作帶骨、減影兩種方式的重建，兩種方式可以起到互補(bǔ)的作用。減影法減影圖像的獲得：A期減影圖像=(A期-平掃期)圖像V期減影圖像=(V期-平掃期)圖像如果循環(huán)加快了(循環(huán)時(shí)間縮短)，在A期減影圖像可能出現(xiàn)A、V期混合的圖像；如果循環(huán)變慢了(循環(huán)時(shí)間延長)，在V期減影圖像可能出現(xiàn)A、V期混合的圖像；減影法F71Y腦梗塞帶骨減影請大家注意一下減影與不減影的血管有沒有什么差別？減影法特點(diǎn):⑴掃描操作復(fù)雜，不易掌握；⑵去骨的效果要受多種因素的影響(運(yùn)動、循環(huán)時(shí)間)；⑶重建的血管失真度大；⑷血管與骨骼緊貼的部分可以很光整；⑸血管上的軟、硬斑塊都要被減掉；⑹需多次掃描，輻射劑量較大，⑺只適宜在頭頸部使用。病例展示--1左側(cè)頸內(nèi)A海綿竇段AN破裂入海綿竇形成CCF

M28Y，突發(fā)左側(cè)耳鳴2周入院，動脈瘤致自發(fā)性CCF

病例展示--1栓塞后瘺口消失，顱內(nèi)供血恢復(fù)病例展示--2F37Y,突發(fā)右眼瞼下垂10入院,右后交通A不規(guī)則AN

F36Y，外傷致CCF病例展示--3病例展示--3減影F36Y，外傷致CCF

F54Y，右大腦前A-AN

病例展示--4病例展示--4夾閉術(shù)后10天復(fù)查，AN消失夾閉術(shù)后8月復(fù)查，AN仍然存在

病例展示--4思考Why？推測：①術(shù)后10天，因出血、水腫等因素刺激腦血管痙攣導(dǎo)致AN沒有顯影，8個(gè)月后出血、水腫已消失，腦血管痙攣解除致AN顯現(xiàn)②AN已被夾閉，但夾閉處動脈壁仍然比較薄弱，隨著血壓的升高或其它因素的影響，8個(gè)月后原來AN的地方又出現(xiàn)新的AN關(guān)注：說明CTA未檢出AN并不能完全排除AN的存在思考病例展示--

5M27Y，基底A-AN

M27Y，右枕頂區(qū)AVM病例展示--

6病例展示--

7M59Y，左側(cè)頸內(nèi)A閉塞伴煙霧病形成

F55Y，頂部腦膜瘤病例展示--8病例展示--8F55Y，頂部腦膜瘤病例展示--9M39Y,垂體瘤術(shù)后7天

病例展示--9病例展示--10M18Y，7月1日出現(xiàn)流涕、噴嚏、咳嗽等感冒癥狀，7月3日出現(xiàn)頭痛，當(dāng)晚頭痛加劇入住泉州市一院，7月4日CT檢查又于7月5、7日再作CT平掃復(fù)查病例展示--107月5日7月7日

病例展示--107月10日作MR檢查，

7月18日在古藺作CT檢查

病例展示--10病例展示--107月19日我院CTA/V診斷：感染致腦V竇血栓形成病例展示--10體會：感染也是腦V竇血栓形成的原因之一，了解其發(fā)生、發(fā)展的全過程，對早診斷、早治療至關(guān)重要；二維圖像觀察血管內(nèi)栓子比三維圖像更具優(yōu)勢。思考病例展示--11F2Y,腦顏面血管綜合癥病例展示--11病例展示--12F77Y，雙頸A竇混斑，中、重度狹病例展示--13M48Y,頭頸部血管發(fā)育異常頭臂干→右頸外A、左頸總A(右頸總A、右頸內(nèi)A缺如)左頸總A→

左鎖骨下A、左椎A(chǔ)左鎖骨下A→

右鎖骨下A、右椎A(chǔ)（細(xì)?。┎±故?-13左頸內(nèi)A→

左大腦中A、左右大腦前A基底A→

右大腦中A、左右大腦后A體會無論采用什么方法、位置，只要對病變的顯示有幫助都可以使用，但對于具體的病變要特別注意：⑴AN—一定要顯示好載瘤A及瘤頸；⑵AV瘺—一定要顯示好瘺口的位置；⑶AVM—一定要顯示好供血A和引流V;⑷腫瘤—一定要顯示好腫瘤與血管的關(guān)系；⑸血管栓塞—一定要在二維圖像上去觀察栓子；⑹血管狹窄—一定要加做CPR、血管分析；適應(yīng)癥：心臟、大血管的發(fā)育異常、或由其它病癥而繼發(fā)的血管栓塞、硬化、狹窄、出血等。檢查方法：檢查的部位或觀察的目的不一樣，掃描方法也不一樣。包括先心病、肺動脈、冠狀動脈等的CT造影檢查。二、胸部CTA

先心病的CT造影檢查檢查方法：掃描前先在準(zhǔn)備室作置留置針、鎮(zhèn)靜、稱重等相應(yīng)的準(zhǔn)備；掃描時(shí)先按普通增強(qiáng)做好掃描計(jì)劃，掃描方向從足側(cè)→頭側(cè)，計(jì)算好碘對比劑的用量（1.2ml/kg）和生理鹽水用量，并根據(jù)掃描時(shí)間及對比劑用量設(shè)定相應(yīng)的推注速率，采用實(shí)時(shí)增強(qiáng)監(jiān)視技術(shù)，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在右室內(nèi)，4s開始監(jiān)測，間隔1s監(jiān)測一次，只要CT值達(dá)到120Hu就手動啟動掃描程序。

掃描圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理,主要采用VR、MPR、輔以MIP即可，并根據(jù)臨床的需要做好相關(guān)的數(shù)據(jù)測量。圖像后處理的關(guān)鍵在于:把心臟大血管的解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚（特別是各病變部位）。

注意：患兒要在臨床醫(yī)生的陪同下檢查，患兒可以不鎮(zhèn)靜，較小的患兒可以不閉氣。

先心病的CT造影檢查先心病病例展示-1F2Y,法四（室缺、主A騎跨、肺A縮窄、右室肥大）先心病病例展示-1先心病病例展示-2F15Y,肺V異位引流（心上型）先心病病例展示-2CTPA的檢查方法：先在正位定位像上做好掃描計(jì)劃，掃描方向從足側(cè)→頭側(cè)，碘對比劑45~50ml、生理鹽水35ml，推注速率4~4.5ml/s，采用實(shí)時(shí)增強(qiáng)監(jiān)視技術(shù)，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在PA主干，4s開始監(jiān)測，間隔1s監(jiān)測一次，只要CT值達(dá)到120Hu就手動啟動掃描程序，掃描前囑咐病人閉氣。肺動脈CT造影檢查（CTPA）

描圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理,采用MPR、VR、MIP即可，特別要注意在MPR圖像上去觀察血管內(nèi)的栓子。圖像后處理的關(guān)鍵不在于把肺血管顯示得如何清楚、漂亮，更主要是把較小血管內(nèi)的病變顯示出來。CTPA圖像后處理

思考：⒈強(qiáng)調(diào)從足側(cè)向頭側(cè)掃描，有什么意義？⒉為啥強(qiáng)調(diào)在二維的MPR圖像上觀察血管內(nèi)的栓子？F74Y，肺動脈栓塞

CTPA病例展示CTPA病例展示CTPA病例展示冠狀動脈CTA檢查前準(zhǔn)備：⒈對患者進(jìn)行必要的解釋，緩解患者的緊張情緒，爭取患者的理解、配合；⒉檢查患者的心率是否在70次/分以下，是否有早搏，如果沒有達(dá)此要求到請臨床給予藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)；⒊對患者進(jìn)行反復(fù)呼吸訓(xùn)練，觀察能否閉氣、閉氣時(shí)間的長短及閉氣后心率的變化。注意：以上檢查前準(zhǔn)備必不可少，是檢查成功的關(guān)鍵。冠狀動脈CTA檢查方法：掃描前準(zhǔn)備：①連接心電監(jiān)測儀，觀察患者心電圖的形態(tài)、變化(心率是否平穩(wěn)、節(jié)律是否整齊)，②再次呼吸訓(xùn)練，觀察患者閉氣的時(shí)間及閉氣后心率、節(jié)律的變化，③告知患者掃描流程、注射碘對比劑后身體的正常反應(yīng)，并試推生理鹽水觀察。冠狀動脈CTA掃描方法1.首先掃胸部正、側(cè)位定位像，2.冠狀動脈鈣化積分掃描：從氣管隆突下掃至心臟膈面下方，軸掃。目的：①作鈣化積分用，②確定LCA(LAD)最高的位置，③觀察病人閉氣后冠狀動脈（特別是RCA）邊緣偽影的情況。冠狀動脈CTA掃描方法3.循環(huán)時(shí)間測定：監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在左冠最高平面的升主A內(nèi)，選擇單層軸掃、低輻射劑量、快速（5~5.5ml/s速率）、小的碘對比劑用量(10~20ml)掃描方式，注藥8s以后開始監(jiān)測掃描，間隔2s監(jiān)測一次，注藥完后繼續(xù)推注生理鹽水20ml，直至監(jiān)測層面內(nèi)A的密度下降為止。掃描時(shí)間=8s+A達(dá)峰次數(shù)×2s+3~5s延遲灌注時(shí)間冠狀動脈CTA掃描方法4.根據(jù)心率、節(jié)律及掃描時(shí)間制定專門的心臟后門控掃描計(jì)劃（心臟模式），如果心率在60次/分以下，節(jié)律整齊可采用前門控掃描模式（軸掃）。然后在以監(jiān)測相同速率注射70~80ml碘對比劑及生理鹽水30~35ml，同時(shí)根據(jù)呼吸訓(xùn)練閉氣后心率變慢、穩(wěn)的時(shí)間確定掃描時(shí)機(jī)實(shí)施掃描過程。掃描方向：從頭側(cè)→足側(cè)掃描。掃描范圍：LAD最高處上方2cm→心底下方2cm，如果是冠脈搭橋要包括橋血管的起點(diǎn)。冠狀動脈CTA圖像后處理掃描圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理,如果重建的圖像上冠狀A(yù)模糊不清、有錯層或不連續(xù)，應(yīng)作心電編輯后再做多時(shí)相重建，選擇其中冠狀A(yù)清楚時(shí)相的圖像進(jìn)行重建。先作冠脈鈣化積分分析，目前此項(xiàng)已不再常規(guī)作了。冠狀動脈CTA圖像后處理然后分別作全心臟、冠脈樹的VR、MIP重建，旋轉(zhuǎn)不同的角度觀察冠狀A(yù)、V的走行、分布及病變情況；再作冠狀A(yù)的血管分析（血管探針、CPR、最佳切線位MIP、血管橫切斷面），常規(guī)作RCA、LAD、LCX分析，如果其它分支有病變也可加做。病例展示M65Y，冠脈搭橋術(shù)后復(fù)查病例展示CPRMIP血管探針三、腹部及主動脈CTA適應(yīng)癥：腹部血管的發(fā)育異常、栓塞、硬化、狹窄、出血；腹部的腫瘤、感染、腸梗阻；主A的發(fā)育異常、栓塞、硬化、狹窄、夾層出血等。注意：腹部CTA一定要作雙期掃描并閉氣，主動脈CTA要作胸腹聯(lián)合掃描并閉氣。腹部及主動脈CTA檢查方法先作腹部或胸腹部正位定位像并制定掃描計(jì)劃。采用實(shí)時(shí)增強(qiáng)監(jiān)視技術(shù)，以4~4.5ml/s的速率從肘正中V注入高濃度碘對比劑85~90ml及生理鹽水35ml，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在膈肌平面的主A內(nèi)，間隔2s監(jiān)測一次，當(dāng)主A的CT值達(dá)到或超過預(yù)設(shè)的閾值時(shí)(150~200Hu)，手動觸發(fā)預(yù)設(shè)的掃描程序完成整個(gè)掃描過程。掃描方向：從頭側(cè)→足側(cè)掃描。掃描范圍：腹部→膈肌上1cm至恥骨聯(lián)合下方，----------------胸腹部→胸廓入口至恥骨聯(lián)合下方。圖像后處理掃描獲得的橫斷面圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理。常規(guī)采用VR、MIP、MPR進(jìn)行圖像后處理即可，必要時(shí)加做CPR、CTVE、血管分析。注意：主動脈夾層掃描應(yīng)更寬一些，重建時(shí)一定要把破口顯示好，對重要的分支起至真腔還是假腔一定顯示清楚，主要在MPR圖像上對血管內(nèi)栓子進(jìn)行觀察。病例展示--1F27Y，門V高壓致海綿樣變病例展示--2F17Y，門V高壓致廣泛側(cè)枝循環(huán)形成病例展示--3M67Y，主A夾層病例展示--3病例展示--4M46Y,發(fā)現(xiàn)右上肢高血壓1年病例展示--4四、上肢CTA適應(yīng)癥：上肢血管的發(fā)育異常、栓塞、硬化、狹窄、出血等。檢查方法：雙上肢置胸腹兩側(cè)作正位定位像并制定掃描計(jì)劃。采用實(shí)時(shí)增強(qiáng)監(jiān)視技術(shù)，以4~4.5ml/s的速率從大隱V注入高濃度碘對比劑85~95ml及40ml生理鹽水，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)在主A弓內(nèi)，間隔2s監(jiān)測一次，當(dāng)主A的CT值達(dá)到或超過預(yù)設(shè)的閾值時(shí)(200Hu)，手動觸發(fā)預(yù)設(shè)的掃描程序完成整個(gè)掃描過程。掃描方向：從頭側(cè)→足側(cè)掃描。掃描范圍：喉結(jié)→手指尖。圖像后處理掃描獲得的橫斷面圖像傳至AW4.4工作站作圖像后處理。常規(guī)采用VR、MIP、MPR進(jìn)行圖像后處理即可，必要時(shí)加做CPR、CTVE、血管分析。注意：可以用自動去骨方式獲得無骨骼影響的圖像；主要在MPR圖像上對血管內(nèi)栓子進(jìn)行觀察。病例展示M47Y，右上肢A血栓形成五、下肢CTA適應(yīng)癥：下肢血管的發(fā)育異常、栓塞、硬化、狹窄、出血及AN、AV瘺等。檢查方法：作腹部及雙下肢正位定位像并制定掃描計(jì)劃。采用實(shí)時(shí)增強(qiáng)監(jiān)視技術(shù)，以4.5~5ml/s的速率從肘正中V注入高濃度碘對比劑85~95ml及40ml生理鹽