創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈造影及栓塞治療1

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈造影診斷及栓塞治療

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入病房

李玉偉創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈血管因外傷或醫(yī)源性損傷致動(dòng)脈壁受損傷導(dǎo)致血液外溢并被周圍組織包裹而形成，瘤腔與高速流動(dòng)的動(dòng)脈血液相交通，有潛在隨時(shí)破裂的危險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致死亡。外科手術(shù)治療是傳統(tǒng)治療方法，但創(chuàng)傷較大，出血多，風(fēng)險(xiǎn)也大，部分手術(shù)難度較大，常常難以完成。選擇性動(dòng)脈造影不但可明確診斷，為外科治療或其它治療提供準(zhǔn)確而詳細(xì)的信息，而且對(duì)部分患者可行動(dòng)脈栓塞治療。材料與方法一般資料

50例患者中，男性32例，女性18例，年齡12-55歲，平均26歲。16例為外科手術(shù)所致，其余均為外傷所致。26例表現(xiàn)為搏動(dòng)性包塊，11例為傷口間斷性出血伴傷口不愈合，4例表現(xiàn)為便血，9例為剖腹產(chǎn)后陰道出血。設(shè)備與材料隨PhilipsV5000DSA機(jī)，高壓注射器，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲，Cook公司彈簧鋼圈，明膠海綿。方法根據(jù)臨床表現(xiàn)和外傷或手術(shù)病史初步判斷病變部位，積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，采用Seldinger技術(shù)取右或左側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，選用合適的導(dǎo)管超選至病變部分后，根據(jù)病變部位血管的大小，選擇合適的造影劑用量和壓力后，行血管造影。

診斷明確后，能栓塞治療的用彈簧圈和或明膠海綿行栓塞治療，術(shù)后抗炎，對(duì)癥治療。效判斷標(biāo)準(zhǔn)：栓塞后造影載瘤動(dòng)脈閉塞，假性動(dòng)脈瘤腔不再顯示，出血停止，包塊無(wú)搏動(dòng)及患者傷口愈合，隨訪2個(gè)月后無(wú)異常為痊愈。結(jié)果50例患者中，股動(dòng)脈主干2例，鎖骨下動(dòng)脈主干2例，肱動(dòng)脈1例，股深動(dòng)脈6例，腎動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈各6例，胸外側(cè)動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈各6例，胃十二指腸動(dòng)脈2例，胃左、胃右動(dòng)脈各1例，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈各2例，子宮動(dòng)脈9例。血管造影表現(xiàn)為載瘤動(dòng)脈血管壁不規(guī)則，部分管腔出現(xiàn)不規(guī)則狹窄或斷裂，同時(shí)可見和血管相通的造影劑聚集區(qū)，一般位于血管的一側(cè)，瘤體可呈橢圓型、類圓型、圓型或分葉狀，邊界清楚，無(wú)瘤體內(nèi)血栓形成者邊緣光滑，變動(dòng)投照位置可顯示漏口位置。鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈主干共5例患者行外科手術(shù)治療，其余的均行栓塞治療，45例行栓塞治療的患者中，43例一次栓塞成功，2例行二次栓塞成功。43例完全栓塞患者隨訪2月未見再次出血征象。2例術(shù)后再出血，1例發(fā)生于股深動(dòng)脈，1例發(fā)生于臀下動(dòng)脈，再次介入手術(shù)時(shí)造影示彈簧鋼圈移位于血管外進(jìn)入瘤體內(nèi)；再次行栓塞治療成功。在26例表現(xiàn)為搏動(dòng)性包塊的患者中，行栓塞治療后，22例包塊逐漸縮小，4例縮小不明顯的患者中，行彩色多譜勒檢查，確定未與血管交通后行經(jīng)皮穿刺抽吸瘀血后逐漸痊愈。所有栓塞病例均未發(fā)生臟器壞死、穿孔、皮膚軟組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。左臀上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤左腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后右臀下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后左股深動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后左腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后右臀上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后左股深動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后左臀下動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后左臀上動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后胃右動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后討論假性動(dòng)脈瘤血管造影的價(jià)值假性動(dòng)脈瘤的診斷，無(wú)創(chuàng)的檢查方法主要有彩色多譜勒、增強(qiáng)CT、MRI。彩色多譜勒上探測(cè)到包塊內(nèi)有動(dòng)脈血流，增強(qiáng)CT上發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，MRI上的流空征象，均可提示假性動(dòng)脈瘤。MRI由于流動(dòng)相關(guān)偽影的影響，可能漏診病變；超聲由于腹部腸氣的干擾和肥胖及肢體腫脹對(duì)四肢較小血管的檢查能力差；多排螺旋CT的出現(xiàn)，CTA檢查由于簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和可靠，有望成為假性動(dòng)脈瘤的首選檢查方法。經(jīng)動(dòng)脈造影可顯示瘤體的部位、大小、形狀、瘤腔情況和周圍血管的關(guān)系，是診斷假性動(dòng)脈最直接的證據(jù)，同時(shí)對(duì)選擇正確的治療方案有重要的意義。它不但可以在診斷中起重要的作用，而且可行栓塞或血管內(nèi)支架治療。不宜行栓塞治療的假性動(dòng)脈瘤，血管造影懷疑有血栓形成者，為評(píng)價(jià)瘤體的大小，應(yīng)結(jié)合DSA表現(xiàn)和超聲、CT或MRI作出綜合評(píng)價(jià)?？傊?，無(wú)論是任何檢查手段，發(fā)現(xiàn)漏口和有血流的包塊為診斷假性動(dòng)脈瘤的直接證據(jù)。假性動(dòng)脈瘤栓塞治療的適應(yīng)癥發(fā)生于動(dòng)脈主干或重要的分支血管，栓塞或結(jié)扎血管后可影響組織器官血供的假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)行外科手術(shù)治療?？尚扪a(bǔ)的應(yīng)行修補(bǔ)治療，不能修補(bǔ)的可行旁路搭橋，搭橋可選用人造血管或自身大隱靜脈，但有一定數(shù)量的病例發(fā)生再狹窄，且創(chuàng)傷較大。近年來(lái)運(yùn)用的超聲引導(dǎo)下壓迫或注射凝血酶治療取得了較好的療效，但這種治療主要運(yùn)用于較表淺的病變，壓迫治愈的成功率較注射凝血酶治療低，而注射凝血酶治療的量不容易掌握，容易導(dǎo)致正常血管栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。可結(jié)扎治療的假性動(dòng)脈瘤均可采用栓塞治療，血管內(nèi)栓塞治療為微創(chuàng)治療手段，不會(huì)因?yàn)榛颊叩娜砬闆r差而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，只要適合栓塞治療的患者沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，超選插管技術(shù)變得較容易，治療的成功率較高。位置較深的假性動(dòng)脈瘤尤其適合栓塞治療。在本組病例中，2例腎破裂出血和3例陰道出血的患者入院時(shí)處于休克前期或休克期，外科手術(shù)有一定的盲目性，且風(fēng)險(xiǎn)較大，在積極抗休克治療的同時(shí)行動(dòng)脈插管造影，明確病變部位后行栓塞治療，控制較好，休克很快糾正。造影明確診斷后的非主干或重要分支的假性動(dòng)脈瘤行栓塞治療，可避免再次行外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。假性動(dòng)脈瘤栓塞治療的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥預(yù)防選擇性動(dòng)脈造影時(shí)有的假性動(dòng)脈瘤因?yàn)檠墀d攣、較小分支的假性動(dòng)脈瘤或造影時(shí)的壓力不夠致瘤體不易顯示，應(yīng)注意間接征象。如血管痙攣、病變部位的乏血管或周圍的血管推擠移位而未見瘤體，一旦出現(xiàn)這些征像時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況分析，作出相應(yīng)的處理，進(jìn)一步超選可疑的血管經(jīng)導(dǎo)管注入擴(kuò)血管藥后或加大造影劑的量再次造影很有必要。彈簧鋼圈的大小應(yīng)根據(jù)血管的直徑正確選擇，但是出血的血管往往因?yàn)槌鲅笱墀d攣或縮血管藥物的運(yùn)用使血管的直徑變小，參考臨近的分支或正常血管解剖很重要。在本組2例發(fā)生于臀下動(dòng)脈及股深動(dòng)脈的患者彈簧鋼圈移位于血管外，為彈簧鋼圈的直徑較小所致。栓塞應(yīng)致密，不然可能因?yàn)檠艿臄U(kuò)張而導(dǎo)致栓塞材料的移位，栓塞材料最好采用彈簧鋼圈和明膠海綿的結(jié)合，單純的明膠海綿栓塞應(yīng)較少使用，它有栓塞劑移位或吸收再通的風(fēng)險(xiǎn)。由于動(dòng)脈間存在交通支，有時(shí)在血管造影時(shí)不能發(fā)現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)在載瘤動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端分別栓塞。胃腸道血管栓塞后應(yīng)注意應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生，抑制胃酸的藥物應(yīng)常規(guī)使用。在預(yù)防并發(fā)癥方面，主要是栓塞前應(yīng)對(duì)是否可栓塞作出正確的判斷。非重要分支血管均可行栓塞治療，栓塞時(shí)僅需對(duì)載瘤血管行栓塞，由于動(dòng)脈之間豐富的交通支的存在，一般不會(huì)產(chǎn)生局部器官的壞死，所以栓塞時(shí)應(yīng)有熟練的超選技術(shù)和對(duì)栓塞部位作出正確的判斷。

在腸道血管的假性動(dòng)脈瘤的栓塞時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察血管造影，終末支血管的栓塞應(yīng)超選到位，應(yīng)注意栓塞本支血管的近端后是否有其它分支參與