卵巢腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷

卵巢腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

及鑒別診斷蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院徐敏

卵巢功能及組織學(xué)生殖功能：產(chǎn)生卵子并排卵內(nèi)分泌功能：分泌激素（雌激素、孕激素、雄激素）左右各一，位置大小變異較大通常位于小骨盆上部，子宮兩側(cè)，鄰近骨盆的左右側(cè)壁，髂內(nèi)外動靜脈之間的卵巢窩內(nèi)由皮質(zhì)、髓質(zhì)構(gòu)成

皮質(zhì)：內(nèi)含有不同發(fā)育與成熟階段的卵泡、黃體、白體及纖維體組成髓質(zhì)：由疏松的結(jié)締組織及厚壁血管構(gòu)成絕經(jīng)后卵泡數(shù)量減少、皮質(zhì)變薄，髓質(zhì)相對增大，卵巢總體體積減小

卵巢MRI表現(xiàn)與年齡變化對于育齡期婦女，95%病例均可顯示卵巢。表現(xiàn)為中等信號的卵圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)含高信號卵泡絕經(jīng)期婦女卵巢萎縮，僅40%病例可見卵巢卵巢為均勻快速強(qiáng)化，稍慢于子宮肌層

正常卵巢MRI按腫瘤細(xì)胞起源上皮性腫瘤生殖細(xì)胞源性腫瘤性索-間質(zhì)腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤漿液性囊腺瘤/癌成熟畸胎瘤纖維卵泡膜瘤krukenberg瘤粘液性囊腺瘤/癌不成熟畸胎瘤（惡性）顆粒細(xì)胞瘤其次是肺癌、乳腺癌、對側(cè)卵巢癌轉(zhuǎn)移宮內(nèi)膜樣腫瘤無性細(xì)胞瘤硬化性間質(zhì)瘤透明細(xì)胞癌內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）滋養(yǎng)-萊迪希（sertoli-leydig）細(xì)胞腫瘤布萊納瘤(Brenner瘤)絨毛膜癌類固醇細(xì)胞腫瘤

一、上皮性腫瘤

來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，后者來自原始體腔上皮，具有向各種苗勒氏上皮分化的潛能，重演了苗勒氏管來源的各種上皮分化向輸卵管上皮→漿液性腫瘤向?qū)m頸內(nèi)膜→粘液性腫瘤向子宮內(nèi)膜→宮內(nèi)膜樣腫瘤占卵巢原發(fā)腫瘤的60%，占惡性腫瘤85%60～70歲多見良性60%，交界性（低度惡性）5%，惡性35%

良、惡性上皮性腫瘤的區(qū)別良性上皮性腫瘤惡性上皮性腫瘤成分完全為囊性較大軟組織腫塊伴壞死壁厚度薄<3mm厚內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏乳頭狀突起腹水沒有腹腔內(nèi)及子宮前方可見其它-腹膜種植，盆壁侵犯，腺病漿液性腫瘤粘液性腫瘤臨床表現(xiàn)良性卵巢腫瘤25％20％惡性卵巢腫瘤50％10％比例良性60％；低惡度15％；惡性25％良性80％；10-15％為低惡度；5-10％為惡性影像學(xué)表現(xiàn)大小比粘液瘤小常較大，甚至巨大壁/分房薄壁囊腫，通常無分隔多發(fā)，囊性成分小，蜂窩狀信號特點(diǎn)恒定可變?nèi)轭^狀突起常見少見鈣化砂礫樣，常見線狀，少見雙側(cè)罹患常見少見癌變常見腹膜假粘液瘤漿液性和粘液性囊腺瘤/癌良性漿液性囊腺瘤，女，49歲。增強(qiáng)CT示右下腹一單房囊性腫塊，內(nèi)部沒有贅生物。良性粘液性囊腺瘤，女，26歲。增強(qiáng)CT示一巨大多房的囊性腫塊，邊緣光滑，呈蜂窩狀表現(xiàn)，病灶內(nèi)密度不均勻。AB漿液性囊腺癌。女，60歲。A.增強(qiáng)CT示肝臟包膜下種植灶；B.增強(qiáng)CT示沿大網(wǎng)膜、腹膜、胃脾韌帶彌漫性多房囊性種植，胃脾韌帶處鈣化灶。大量腹水。AB雙側(cè)漿液性囊腺瘤，女，50歲。增強(qiáng)CT示雙側(cè)腫塊，有少許分隔及壁結(jié)節(jié)。粘液性囊腺瘤破裂，女，36歲。A.矢狀位T1W示巨大多房性腫塊，信號不均勻；B.橫斷位T2WI示多房高信號腫塊呈蜂窩狀，右側(cè)壁破裂，粘液樣物質(zhì)溢出；C.橫斷位脂肪抑制增強(qiáng)T1WI示腫瘤壁及分隔強(qiáng)化。ABC交界性粘液性腫瘤，女，20歲。增強(qiáng)CT示一巨大、多房囊性腫塊，密度不均，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化。占10～15%其中15～30%與子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生同時發(fā)生幾乎所有都有子宮內(nèi)膜異位產(chǎn)生；30～50%病例見雙側(cè)卵巢受累影像學(xué)表現(xiàn)非特異，較大囊實(shí)性腫塊，并可見子宮內(nèi)膜增厚

卵巢宮內(nèi)膜樣癌BA卵巢宮內(nèi)膜樣癌和子宮內(nèi)膜癌，女，38歲。A.卵巢內(nèi)膜樣癌，增強(qiáng)CT示右下腹見一囊實(shí)性腫塊，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化，壁厚不規(guī)則。B.子宮內(nèi)膜癌，增強(qiáng)CT示子宮內(nèi)膜增厚，伴結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化的腫塊。占惡性腫瘤的5%，平均年齡為50歲75%分期為I期，預(yù)后較好，全部由子宮內(nèi)膜異位發(fā)展而來影像學(xué)表現(xiàn)單房及大囊內(nèi)含有實(shí)質(zhì)性突起，囊邊緣光滑，囊內(nèi)信號（T1W）從低到很高，實(shí)質(zhì)性突起類圓形，數(shù)量少影像學(xué)表現(xiàn)與低度惡性漿液性腫瘤及漿液性囊腺癌相似，鑒別診斷中需考慮透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌BA透明細(xì)胞癌。女，42歲。A.矢狀位T2WI示一大囊性腫塊，周圍可見不規(guī)則低信號的實(shí)質(zhì)成分。B.矢狀位脂肪抑制T1WI示腫塊的實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。很少惡性，占卵巢腫瘤的2~3%組織來源為纖維基質(zhì)的過渡細(xì)胞，一般<2cm，大多為單側(cè)，偶然發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)：多房囊實(shí)性腫塊或小實(shí)質(zhì)性腫塊CT中等強(qiáng)化，可有鈣化MRI低信號（含纖維基質(zhì)），類似纖維瘤Brenner腫瘤(卵巢纖維上皮瘤)Brenner瘤，女，68歲，意外發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)CT示一小的卵圓形腫塊，均勻強(qiáng)化。CT表現(xiàn)無特異性。第二類常見卵巢腫瘤，占20%～40%成熟畸胎瘤為良性，其余為惡性，占惡性卵巢腫瘤的5%影像學(xué)表現(xiàn)較大非特異性混合性腫塊，但以實(shí)質(zhì)成分為主AFP、HCG升高幫助診斷二、生殖細(xì)胞腫瘤成熟畸胎瘤45歲以下女性多常見的良性卵巢腫瘤成熟的囊性畸胎瘤是單囊的，88%的病例中充滿了成熟脂肪組織，內(nèi)襯鱗狀上皮。壁內(nèi)有毛發(fā)，皮膚腺體、肌肉等組織。隆起的結(jié)節(jié)突入囊腔，如果有骨骼和牙齒，多位于結(jié)節(jié)內(nèi)。成熟性囊性畸胎瘤可扭轉(zhuǎn)、破裂或惡變。腫瘤破裂引起液性脂肪漏出到腹膜腔引起腹膜炎。影像學(xué)表現(xiàn):表現(xiàn)多樣，從完全囊性到混雜性腫塊，三種生殖細(xì)胞層都有，無囊的腫塊主要由脂肪構(gòu)成。CT上成熟性畸胎瘤表現(xiàn)為囊性腫塊內(nèi)有脂肪成分，壁有或無鈣化。MRI上皮樣囊腫的脂肪成分表現(xiàn)為T1WI上非常高的信號，與腹膜后脂肪類似。T2WI上脂質(zhì)成分信號多樣。成熟畸胎瘤

非典型成熟畸胎瘤，女，16歲。增強(qiáng)CT示一大的有分隔的囊性腫塊，部分分隔處可見鈣化灶。病灶內(nèi)未見脂肪成分。成熟畸胎瘤。女，22歲。增強(qiáng)CT示一含有脂肪和鈣化的囊性腫瘤。成熟畸胎瘤。女，36歲。增強(qiáng)CT示盆腔內(nèi)一巨大的的、主要為脂肪成分的腫塊。成熟畸胎瘤，女，3歲。A.CT平掃示盆腔內(nèi)子宮上方占位性病變，以脂肪成分占優(yōu)勢，其左側(cè)壁見一壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)內(nèi)有斑點(diǎn)樣鈣化。B.CT增強(qiáng)見囊壁和壁結(jié)節(jié)內(nèi)軟組織成分輕度強(qiáng)化。AB非成熟畸胎瘤占畸胎瘤<1%，包括三種胚層的未成熟組織發(fā)病年齡<20歲影像學(xué)表現(xiàn)：大的囊實(shí)混合性腫塊，散在鈣化。而成熟性畸胎瘤的鈣化多位于壁結(jié)節(jié)上。不成熟性畸胎瘤也可以見到脂肪。非成熟畸胎瘤。女，23歲。增強(qiáng)CT示盆腔內(nèi)一巨大囊實(shí)性腫塊，軟組織成分多，并含有少量脂肪和散在鈣化灶。ABAB非成熟畸胎瘤伴破裂，女，19歲。腎門水平(A)及中腹部(B)增強(qiáng)CT掃描示一巨大，密度不均的腫塊，伴散在鈣化灶及脂肪成分。圖A示病灶破裂，腹膜上見腫瘤組織。無性細(xì)胞瘤年輕女性多見瘤組織形態(tài)類同于睪丸精原細(xì)胞瘤，純無性細(xì)胞瘤無內(nèi)分泌功能。但5%腫瘤內(nèi)含合胞體滋養(yǎng)層細(xì)胞，能產(chǎn)生HCG影像學(xué)表現(xiàn)分葉狀實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)纖維血管分隔，瘤內(nèi)有出血或壞死及斑點(diǎn)狀鈣化

無性細(xì)胞瘤，女，18歲。增強(qiáng)CT示一巨大分葉狀實(shí)質(zhì)性腫塊，纖維血管間隔有顯著強(qiáng)化，病灶內(nèi)伴囊變。內(nèi)胚竇瘤又稱卵黃囊瘤，20歲左右生長快，預(yù)后差A(yù)FP升高影像學(xué)表現(xiàn)：巨大混雜盆腔腫塊，延伸到腹腔，包括囊實(shí)性成分。囊性區(qū)域由上皮樣囊腫組成，囊腫由腫瘤產(chǎn)生或與成熟性畸胎瘤并存內(nèi)胚竇瘤，女，29歲，伴AFP增高（58000IU/ml)。增強(qiáng)CT示盆腔內(nèi)一巨大囊實(shí)混合性腫塊，伴腹水。內(nèi)胚竇瘤，女，1歲。A.CT平掃見子宮上方巨大軟組織腫塊，密度不均勻，中央見稍低密度壞死組織。B.CT增強(qiáng)見腫塊明顯強(qiáng)化，壞死組織不規(guī)則嵌入腫塊實(shí)質(zhì)部分。AFP增高(933ng/ml)AB三、性索-間質(zhì)腫瘤占8%，影響各年齡段由胚胎性腺體腔上皮（性索）的特異性間質(zhì)細(xì)胞衍化而來包括顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、睪丸支持細(xì)胞（Sertoli’scells）和睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig’scells）大部分為良性腫瘤：纖維卵泡膜瘤，硬化性間質(zhì)瘤顆粒細(xì)胞瘤最常見性索-間質(zhì)腫瘤，最常見的產(chǎn)生雌激素的腫瘤，分為成人型、幼年型多發(fā)生于絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女高雌激素水平產(chǎn)生子宮內(nèi)膜增生、息肉、癌，子宮增大、內(nèi)膜增厚、出血3%～25%病例產(chǎn)生子宮內(nèi)膜癌影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)有不同程度出血、纖維變、分葉囊性變，使腫瘤信號不均或完全為囊性腫瘤

顆粒細(xì)胞瘤，女，55歲。增強(qiáng)CT示盆腔內(nèi)一巨大混合性腫塊，呈分葉狀外觀，病灶右半部可見呈“葡萄串”樣的多囊病灶，左半部的實(shí)質(zhì)成分呈不規(guī)則強(qiáng)化。AB顆粒細(xì)胞瘤，女，71歲。A.矢狀位T2WI示分葉狀多房囊性腫塊，類似于囊樣腺癌，未見乳頭狀突起。B.脂肪抑制矢狀位增強(qiáng)T1WI示多發(fā)間隔強(qiáng)化，大量囊性部分無強(qiáng)化。纖維-卵泡膜瘤良性腫瘤,組織構(gòu)成從以纖維母細(xì)胞和膠原纖維到以卵泡膜為主的一系列連續(xù)性腫瘤；發(fā)生于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女纖維瘤是常見的性索-間質(zhì)腫瘤，由成纖維細(xì)胞和膠質(zhì)組成；卵泡膜瘤由富含脂質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，有雌激素活性；纖維瘤沒有卵泡膜細(xì)胞，沒有雌激素活性實(shí)質(zhì)性腫瘤，表現(xiàn)類似于惡性卵巢腫瘤，會產(chǎn)生腹水和Meig’s綜合征影像學(xué)表現(xiàn)CT：密度均勻的實(shí)質(zhì)性腫塊，延遲增強(qiáng)，可見鈣化MR：T1W低信號，T2W很低信號，散在高信號代表水腫或囊性變卵巢腫瘤內(nèi)含有纖維成分的有：纖維瘤、纖維卵泡瘤、囊性纖維腺瘤和Brenner腫瘤，纖維成分在T2W呈低信號鑒別診斷：有蒂的漿膜下子宮平滑肌瘤和闊韌帶的平滑肌瘤漿膜下肌瘤由子宮動脈供血，卵巢腫瘤由卵巢動脈供血觀察子宮或卵巢腫瘤表面血管，可區(qū)別卵巢纖維瘤和平滑肌瘤ABC纖維瘤，女，53歲。A.平片示盆腔內(nèi)大量不定形鈣化。B.軸位T1WI示邊界清楚的圓形腫塊，彌漫性低信號代表鈣化。C.軸位T2WI示腫塊低信號，伴高信號囊變。陷窩內(nèi)少量腹水。ABC纖維卵泡膜瘤，女，46歲。A.軸位T1WI示右側(cè)附件區(qū)圓形低信號腫塊。B.T2WI腫塊為等低信號，內(nèi)見高信號水腫。C.增強(qiáng)脂肪抑制腫塊周圍強(qiáng)化，中央水腫區(qū)未見強(qiáng)化。硬化性間質(zhì)瘤少見的良性腫瘤80%發(fā)生于20～30歲女性影像學(xué)表現(xiàn)T2WI：較大，信號不均勻，有高信號的囊性成分，實(shí)質(zhì)成分呈中等信號至高信號動態(tài)增強(qiáng)：呈現(xiàn)周圍向中心強(qiáng)化過程（血管位于周圍，中央為膠原成分）鑒別于纖維瘤——強(qiáng)化程度不及硬化性間質(zhì)瘤硬化性間質(zhì)瘤，女，28歲。增強(qiáng)CT可見子宮左前方邊緣清晰腫塊，周圍明顯強(qiáng)化。Sertoli－Leydig細(xì)胞腫瘤發(fā)生于30歲以下的女性低度惡性，占0.5％，引起男性化30％有激素活性多種組織成分：癌、間充質(zhì)、粘液樣上皮組織影像學(xué)表現(xiàn)邊緣清晰，有強(qiáng)化的腫瘤，內(nèi)有囊性變

ABCSertoli-Leydig細(xì)胞瘤，女，23歲。A.軸位T1WI示邊緣清晰的卵圓形低信號腫塊。B.軸位T2WI示腫塊呈中等信號，伴多發(fā)類圓形囊腫。C.增強(qiáng)脂肪抑制示腫塊實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。Collision腫瘤（碰撞瘤）碰撞瘤指兩種鄰近的腫瘤并存，但組織學(xué)不同，在臨近界面也沒有組織學(xué)混合。卵巢碰撞瘤很少見，大多由畸胎瘤和囊腺瘤或囊腺癌而成。其他的組合也有報道，如畸胎瘤和顆粒細(xì)胞瘤，囊腺癌和肉瘤。碰撞瘤的發(fā)生機(jī)制不清楚。當(dāng)卵巢腫瘤不能歸到一個組織學(xué)類型時，尤其是有畸胎瘤時，要想到碰撞瘤。ABCollision腫瘤，女，46歲。A.增強(qiáng)CT示典型畸胎瘤。B.盆腔增強(qiáng)CT示多房囊性腫瘤，為黏液性囊腺瘤。另見一子宮肌瘤。四、轉(zhuǎn)移性腫瘤主要發(fā)生于胃和結(jié)腸腫瘤轉(zhuǎn)移其次為乳腺、肺和對側(cè)卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的10％鑒別原發(fā)或轉(zhuǎn)移性對臨床治療和預(yù)后有意義轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，可以是實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊實(shí)性混合性腫瘤Krukenberg腫瘤：起源于胃腸道，有分泌粘液的印戒細(xì)胞，雙側(cè)性，T1W、T2W實(shí)質(zhì)部分低信號，內(nèi)部有高信號粘液成分AB胃癌轉(zhuǎn)移雙側(cè)Krukenberg瘤，女，38歲。A.軸位T2WI示雙側(cè)囊性腫塊內(nèi)見低信號實(shí)質(zhì)部分。左側(cè)較右側(cè)小。B.增強(qiáng)脂肪抑制見腫瘤間隔及實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。鑒別診斷漿液性囊腺瘤：

薄壁，單房或多房腫瘤，內(nèi)充滿漿液，有時與囊腫或缺乏壁結(jié)節(jié)的成熟畸胎瘤相似粘液性囊腺瘤：

相對少見，多房，較大，有時與囊腫或缺乏壁結(jié)節(jié)的成熟畸胎瘤相似惡性上皮性腫瘤特征：

厚而不規(guī)則的壁，厚的分隔，乳頭狀突起，大的軟組織成分伴有壞死卵巢腫瘤伴有子宮內(nèi)膜增生或癌卵巢宮內(nèi)膜樣癌，顆粒細(xì)胞腫瘤，偶爾見于卵泡膜瘤和纖