社區(qū)獲得性肺炎病例討論

病例討論現(xiàn)病史第一部分患者陳某，男，62歲。因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱2天”入院。患者1周前出現(xiàn)咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱畏寒，當(dāng)時(shí)未重視未診治，期間咳嗽咳痰癥狀逐漸加重，2天前患者出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，測(cè)體溫38.3℃，至當(dāng)?shù)卦\所就診，予藥物（具體不詳）治療效果不佳，現(xiàn)患者仍有發(fā)熱，咳嗽咳痰，來(lái)我院發(fā)熱門診就診，查血常規(guī)、生化提示“白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP”偏高，胸部CT示“左肺炎癥”，擬“肺炎”收住入院。體溫：39.1℃脈搏：124次/分呼吸：21次/分血壓:123/71mmHg疼痛評(píng)分：0。意識(shí)：清楚精神尚可，瞳孔：瞳孔等大等圓，咽紅，呼吸音：呼吸音粗，啰音：雙肺聞及濕性羅音，心律：律齊，雜音：各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹壁緊張度：軟，壓痛：無(wú)壓痛反跳痛：無(wú)反跳痛，肝臟：肋下劍突下未及，肝區(qū)無(wú)叩痛，脾臟：肋下未及，移動(dòng)性濁音：（-），四肢、脊柱：無(wú)畸形，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫熱痛和運(yùn)動(dòng)障礙，四肢肌力：正常，Babinski氏征：正常?，F(xiàn)病史第一部分既往“慢性支氣管炎”“高血壓”病史。個(gè)人史：無(wú)過敏史；出生地：原籍，外地久居史：無(wú)。無(wú)疫水接觸史。毒物接觸史：無(wú)。生活：規(guī)律，否認(rèn)治游史。無(wú)飲酒史。有吸煙史，已戒?；橛?，家族史：無(wú)特殊。既往、個(gè)人、家族史現(xiàn)病史第一部分(2022-10-1708:34，本院)[ST]血常規(guī)+HS-CRP(血液)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.7x10E9/L↑，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.1x10E9/L，淋巴細(xì)胞百分率4.3%↓，單核細(xì)胞絕對(duì)值1.6x10E9/L↑，單核細(xì)胞百分率6.2%，嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值0.03x10E9/L，嗜酸細(xì)胞百分率0.1%↓，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值23.0x10E9/L↑，中性粒細(xì)胞百分率89.4%↑，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.96x10E12/L，血紅蛋白150g/L，血小板計(jì)數(shù)316x10E9/L，血小板壓積0.29%↑，超敏C反應(yīng)蛋白365.2mg/L↑；(2022-10-1708:58，本院)[ST]CK、CK-MB、CTn-I(血液)：肌酸激酶317U/L↑，肌酸激酶同工酶MB18U/L，肌鈣蛋白I(cTnI)<0.017ng/mL；(2022-10-1708:58，本院)[ST]急診生化常規(guī)檢查(血液)：葡萄糖7.63mmol/L↑，尿素6.0mmol/L，肌酐98μmol/L，鉀4.51mmol/L；(2022-10-1709:34，本院)行加急：CT[胸部薄層CT平掃[CT](胸部)]檢查提示：肺氣腫。左肺炎癥。冠脈高密度影。入院檢查與化驗(yàn)第一部分第二部分請(qǐng)歸納病史，給出初步診斷，鑒別診斷，主要依據(jù)，進(jìn)一步檢查方案。初步診斷第二部分1、社區(qū)獲得性肺炎，非重癥2、慢性阻塞性肺病伴有急性加重3、高血壓鑒別診斷第二部分1．急性氣管一支氣管炎：多無(wú)呼吸困難、肺部濕噦音，表現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關(guān)。胸部影像學(xué)檢查多正常。2．肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性。x線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段，多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。3．肺癌：多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血，血白細(xì)胞不高?？砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不見消散，或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥，應(yīng)密切隨訪。4．肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯。x線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D．二聚體多有升高。5.自發(fā)性氣胸：可突發(fā)呼吸困難、胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移，患側(cè)肺部呼吸音減弱或消失，胸片可明確診斷。輔助檢查第二部分血?dú)廨o助檢查第二部分輔助檢查第二部分輔助檢查第二部分輔助檢查第二部分輔助檢查第二部分2022-10-2200:25護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)不清，面色發(fā)紺，大汗淋漓，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度34%立即予呼吸球囊輔助呼吸，吸痰，吸出大量黃膿痰，予甲潑尼龍針抗炎平喘，00:45予地西泮針鎮(zhèn)靜下行氣管插管，搶救成功，予轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步診治。

診治經(jīng)過第二部分入院后予莫西沙星0.4qd聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦4.5q8h抗感染治療，氨溴索針化痰，甲潑尼龍針抗炎平喘季補(bǔ)液治療入院第二天停哌拉西林他唑巴坦，加用亞胺培南西司他丁針1.0q8h診治經(jīng)過第二部分診治經(jīng)過第二部分目前診斷：1、重癥肺炎；2、慢性阻塞性肺病伴有急性加重；3、急性呼吸衰竭；4、肺性腦病5、高血壓；重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)第二部分重癥cAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)收住ICU治療（ⅡA）。

主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次／min;（2）氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤(rùn)；（4）意識(shí)障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14mmol/L；（6）收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。常用評(píng)分表第二部分第二部分診治經(jīng)過重癥肺炎的治療：一般治療：心電監(jiān)護(hù)，氧療、輔助呼吸，充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物治療：抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、霧化、化痰等對(duì)癥治療及并發(fā)癥治療第二部分抗感染治療：抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行,-旦懷疑為肺炎即應(yīng)馬上給予首劑抗菌藥物,越早治療預(yù)后越好。用藥前留取病原學(xué)培養(yǎng)。重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物,并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。待病原菌明確后可依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。并注意抗生素療效評(píng)估。重癥CAP常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類藥物;青霉素過敏者用呼吸氟喹諾酮類和氨曲南。HAP可用抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何--種聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物,如懷疑有MDR球菌感染可選擇聯(lián)合萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。第二部分全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥重癥肺炎的并發(fā)癥第二部分診治經(jīng)過如何評(píng)估療效評(píng)估？治療后評(píng)估第二部分根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)可分為治療有效或治療失敗，并進(jìn)行相應(yīng)處理。初始治療后評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下5個(gè)方面。1．臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀、體征。2．生命體征：一般情況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。。3．一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72h后重復(fù)c反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4．微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時(shí)采用分子生物學(xué)和血清學(xué)等方法，積極獲取病原學(xué)證據(jù)。5．胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化。二、初始治療有效的定義及處理1．初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項(xiàng)指標(biāo)：(1)體溫≤37．8℃；(2)心率≤100次／rain；(3)呼吸頻率≤24次／rain；(4)收縮壓≥90mmHg；(5)氧飽和度≥90％(或者動(dòng)脈氧分壓≥60mmHg，吸空氣條件下)2.初始治療有效的處理：(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療(IA)；(2)對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。第二部分初始治療失敗的定義:初始治療后患者癥狀無(wú)改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展,認(rèn)為初始治療失敗。臨床.上主要包括以下形式:(1)進(jìn)展性肺炎:入院后病情進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿