中心靜脈導管維護技術

ICU朱亞瓊

中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管的定義中心靜脈置管的適應癥中心靜脈置管的禁忌癥中心靜脈置管的分類中心靜脈置管的護理中心靜脈置管的并發(fā)癥及預防處理中心靜脈置管的定義中心靜脈置管:是使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管.是一種介入性操作和治療手段.目的：監(jiān)測中心靜脈壓緊急放置心內起搏導管補充水分及電解質增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)供給營養(yǎng)物質，維持正氮平衡輸入藥物，治療疾病中心靜脈置管的適應癥中心靜脈置管的適應癥

6.經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者7.抽取血標本8.血液透析、血液濾過、血漿置換9.腫瘤患者化療10.外周靜脈通路不暢

禁忌癥1.穿刺局部破損、感染2.局部解剖結構改變3.有出血傾向者4.疑心近端血管損傷中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下四類:A無隧道式〔CVC〕指導管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。B隧道式〔CVIC〕指導管前端在上腔靜脈，后半局部在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。中心靜脈置管分類以下圖展示無隧道式的靜脈導管

(最常用的一種)

常用穿刺置管的途徑1鎖骨下靜脈a鎖骨上路b鎖骨下路2頸內靜脈a前路b中路c后路3股靜脈常用穿刺置管的途徑1.鎖骨下靜脈置管〔12-15CM)優(yōu)點：易固定，血量大，特別適用于化療藥物缺點：穿刺風險大，易誤傷動脈，并發(fā)癥較多，易穿破胸膜造成血胸、氣胸，出血和血腫不易壓迫2.頸內靜脈置管〔14-18CM〕優(yōu)點：穿刺成功率高，快速給藥、輸血、補液，監(jiān)測中心靜脈壓，并發(fā)癥少缺點：頸部活動受限，固定不方便常用穿刺置管的途徑3.股靜脈置管〔20-25CM〕優(yōu)點：血管粗缺點：不易穿刺，易感染，易形成深靜脈血栓，不宜長時間置管和靜脈高營養(yǎng)治療導管留置時間原那么上不要超過2周,但提高護理的標準對延長導管的存留時間有很大意義。常用穿刺包常用穿刺包

A:單腔管B:雙腔管AB中心靜脈穿刺置管前的準備置管后的護理1.置管后24h內要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況.2.前3天每天局部換藥，以后每周2次更換無菌敷貼和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時動作要輕柔，防止將導管拉出.

3.注意觀察全身情況,假設患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應立即拔除導管并做導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).

4.每日更換輸液裝置，保持導管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管.

置管后的護理5.肝素鈉鹽水配置:含肝素5～10u/ml.(常用NS250ml+肝素鈉1支)6.輸注高營養(yǎng)液體后要及時沖洗導管,以減少感染發(fā)生的可能.

7.導管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時只能拔管.

8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導管有向外脫出,那么不能將脫出局部再向內插入.9.要注意,導管的意外拔除可能導致局部大出血.中心靜脈導管留置后的觀察滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，那么每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。液體泄漏的觀察當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。中心靜脈導管留置后的觀察敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應每周更換1~2次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作原那么。操作手法應輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出。穿刺部位皮膚應常規(guī)消毒，必要時先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導線的縫線是否松動、脫落，進皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。為防止導管內血液凝固，輸液完畢應用肝素液或生理鹽水10ml注入導管內。導管留置期并發(fā)癥1靜脈血栓形成鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導管注入造影劑前方可明確診斷。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導管的材料組成有關，近年來應用的硅橡膠導管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。導管留置期并發(fā)癥2空氣栓塞除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并防止液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。導管留置期并發(fā)癥3導管漂移或脫出主要是由于導管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉。預防的重點在于妥善固定導管，留在體外的導管應呈“s〞形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。同時在更換敷料時應注意向心端揭開敷料。再者置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導管的刻度，判斷導管有無滑脫。此外還應重點加強宣教，指導病人置管側肢體勿負重和過度活動.固定方法導管留置期并發(fā)癥4折管多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。股靜脈穿刺最易發(fā)生！5導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生！導管留置期并發(fā)癥6導管敗血癥是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的病癥和體征,在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導管留置期并發(fā)癥7導管漂移或脫出主要是由于導管固定不妥,肢體活動過度和外力的牽拉.預防的重點在于妥善固定導管,留在體外的導管應呈“s〞形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。同時在更換敷料時應注意向心端揭開敷料。另外,置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導管的刻度，判斷導管有無滑脫。此外還應重點加強宣教，指導病人置管側肢體勿負重和過度活動.結語近年來中心靜脈置管在危重病中的應用根本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開，成為危重病人搶救治療的重要措施之一.雖然置入穿刺較周圍靜脈穿刺復雜,但其快捷、