肺栓塞患者護(hù)理查房培訓(xùn)課程

肺栓塞病人護(hù)理主講人：護(hù)理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。01病史匯報(bào)與檢查治療03臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療04護(hù)理診斷及措施02肺栓塞概述與病因目錄

第一部分病史匯報(bào)與檢查治療PART01患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動(dòng)及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對(duì)癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時(shí)即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報(bào)病史匯報(bào)2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強(qiáng)保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤(rùn)，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。專業(yè)活力用心創(chuàng)新雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、未見明顯異常。超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上。血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動(dòng)脈栓塞。病史匯報(bào)凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）D二聚體實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查凝血酶活動(dòng)度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.83無30.8%診療經(jīng)過抗凝輸液日期依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液2月-19日-2月23日現(xiàn)在身體狀況文字說明神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定姓名;章三神志自理睡眠飲食80%59%95%100%癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。

第二部分肺栓塞概述與病因PART02相關(guān)知識(shí)

由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。定義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%臨床意義病因提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素骨折(髖部或大腿)大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷髖或膝關(guān)節(jié)置換/脊髓損傷關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素危險(xiǎn)原因高危因素中危因素臥床＞3天/年齡腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）心臟?。槲覈?guó)肺栓塞的最常見原因，占40％）腫瘤（在我國(guó)為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞肺栓塞概述與病因

第三部分臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療PART03臨床表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：表現(xiàn)1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。輔助檢查12血?dú)夥治鲅獫{D-二聚體測(cè)定4胸部X線檢查3心電圖5胸部螺旋CT檢查6磁共振(MRI)7放射性核素顯像灌注掃描9超聲檢查8肺動(dòng)脈造影10靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。診斷1一般治療23溶栓療法抗凝療法

除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。

輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。治療低分子肝素--注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。診斷

第四部分護(hù)理診斷及措施PART04一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治觯?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡護(hù)理診斷及措施二、潛在并發(fā)癥：出血1、密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。2、觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。護(hù)理診斷及措施三、潛在并發(fā)癥：再栓塞1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送措施護(hù)理診斷及措施四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，疾病受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。護(hù)理診斷及措施五、焦慮：與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰護(hù)理診斷及措施六、知識(shí)缺乏1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)護(hù)理診斷及措施4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢通知醫(yī)生建立兩組以上靜脈通道急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案生命體征、神志、SPO2監(jiān)測(cè)。備搶救車立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理

迅速止痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠〗獬窝芗肮诿}痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右預(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件猜一猜：方形小洞，開在屋頂。你知道這是什么嗎？天窗今天我們一起走進(jìn)著名作家茅盾的《天窗》，看看他關(guān)于天窗的記憶是怎樣？第一課時(shí)第二課時(shí)3天窗

茅盾（1896—1981年）原名沈德鴻，字雁冰，筆名茅盾。浙江省嘉興市桐鄉(xiāng)市人。中國(guó)現(xiàn)代著名作家、文學(xué)評(píng)論家、文化活動(dòng)家以及社會(huì)活動(dòng)家。

代表作：小說《子夜》《春蠶》等。第一課時(shí)

wèijiè朗讀課文掃清障礙慰藉bǔbǔ卜落卜落跳我會(huì)認(rèn)藉天窗是孩子們唯一的慰藉。多音字jiè聚會(huì)后的餐廳一片狼藉。jí灘蝠霸鷹爍wèijièbǔtānshuòfúbàyīng蝙biān我會(huì)寫帳zhàng卜慰藉銳ruì左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)慰灘爍霸蝙銳藉帳鷹半包圍結(jié)構(gòu)蝠卜獨(dú)體結(jié)構(gòu)識(shí)字方法加一加：蟲+扁=蝙

蟲+畐=蝠字謎識(shí)字：

長(zhǎng)長(zhǎng)的圍巾帳鷹里面是兩個(gè)“?”組詞：雄鷹老鷹造句：雄鷹在天空中展翅飛翔。y?ng重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)藉jiè巧記：心花怒放（慰藉）。部首是“艸”識(shí)字游戲打開天窗慰藉河灘銳利霸氣卜落閃爍蝙蝠帳子銳利：指感覺靈敏。本文指孩子的想象靈敏。打開天窗，孩子們的想象銳利起來。詞語解釋奇幻：指奇異而虛幻，不真實(shí)的。本課指云彩形狀和顏色都十分奇異。天色漸亮,那絢麗的底色轉(zhuǎn)為金色,更是一種奇幻的意境。兩次第4自然段：這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。整體感知選擇自己喜歡的讀書方式自讀課文，找一找：“小小的天窗是唯一的慰藉”在課文中出現(xiàn)了幾次？快來讀一讀吧！第6自然段：這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！開在屋頂觀察課文配圖：說一說你眼前的天窗是怎樣的？方方正正的能透進(jìn)光線能看星星課文圍繞天窗，先寫了天窗的

，說明了天窗是孩子們唯一的

。接著寫了孩子們

的和

的，最后寫了應(yīng)該感謝

。默讀課文，整理思路：來歷和作用慰藉想到發(fā)明天窗的大人看到為什么說天窗是孩子們“唯一的慰藉”呢？下節(jié)課，我們一起去看一看。課堂演練一、看拼音，寫詞語。ruìlìshǎnshuò（）（）（）（）èbà（）慰藉河灘閃爍惡霸銳利biānfú（）蝙蝠wèi

jiè

hé

tān二、按意思寫詞語。1.感覺靈敏。（）2.奇異而虛幻。（）3.用武力或其他手段徹底清除。（）銳利奇幻掃蕩三、說一說成為孩子們心靈慰藉的天窗是什么樣的？方方正正開在屋頂透過光亮

上節(jié)課，我們知道了天窗是孩子們“唯一的慰藉”。今天讓我們跟隨作者的思路，一起來看看小小的天窗是如何帶給孩子們慰藉的吧！第二課時(shí)默讀課文，說一說:天窗在哪兒，為什么要開天窗？（課后第1題）互動(dòng)課堂于是鄉(xiāng)下人在屋頂開一個(gè)小方洞，裝一塊玻璃，叫做天窗。碰著大風(fēng)大雨，或者北風(fēng)呼呼叫的冬天，木板窗只好關(guān)起來，屋子里就黑得像地洞里似的。木板窗地洞關(guān)窗后本體比喻詞喻體比喻

比喻指用跟甲事物有相似之點(diǎn)的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動(dòng)，突出特點(diǎn)。比喻仿寫一句描寫海的比喻句。

風(fēng)平浪靜時(shí)，大海像一面波光粼粼的鏡子。請(qǐng)你用下面的句式來說說：為什么要開天窗？因?yàn)?/p>

，

，所以

。風(fēng)雨天或者冬天，木板窗會(huì)關(guān)起來屋里就沒有了光線，黑得像地洞一樣

要開天窗課文中用了一個(gè)短語來形容天窗——“唯一的慰藉”，在什么情況下，小小的天窗是“唯一的慰藉”？找出相關(guān)語句和同學(xué)交流，再有感情地讀一讀。（課后第2題）這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。只有一個(gè)，獨(dú)一無二的安慰你在什么時(shí)候最需要安慰呢？考試沒考好感到難過、被別人誤解感到委屈……1.夏天陣雨來了時(shí)2.晚上，當(dāng)你被逼著上床去“休息”的時(shí)候。

夏天陣雨來了時(shí)，孩子們頂喜歡在雨里跑跳，仰著臉看閃電，然而大人們偏就不許?！暗轿堇飦戆?！”跟著木板窗的關(guān)閉，孩子們也就被關(guān)在地洞似的屋里了。這時(shí)候，小小的天窗是你唯一的慰藉。不許在雨中玩耍屋里像地洞需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉

從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。小小的天窗會(huì)使你的想象銳利起來！形容物件連續(xù)著地的碎響。眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛雨腳在那里卜落卜落跳帶子似的閃電一瞥風(fēng)雨雷電想象銳利“掃蕩”給了你怎樣的感覺？為什么通過天窗感受到的風(fēng)雨雷電的威力，比在露天真實(shí)感受到的要大十倍百倍？（課后第3題）掃蕩：徹底清除。通過天窗（掃蕩）=風(fēng)（狂風(fēng)大作、……）+雨（傾盆大雨、瓢潑大雨……）+雷（轟隆轟隆……）+電（劃破夜空……）風(fēng)雨雷電的威力很大。露天=雨+閃電加入想象卜落卜落

嘩啦嘩啦叮咚叮咚呼哧呼哧滴答滴答呼嚕呼嚕詞語積累（ABAB結(jié)構(gòu)的擬聲詞）

從那小小的玻璃，你會(huì)看見雨腳在那里卜落卜落跳，你會(huì)看見帶子似的閃電一瞥；你想象到這雨，這風(fēng)，這雷，這電，怎樣猛厲地掃蕩了這世界，你想象它們的威力比你在露天真實(shí)感到的要大十倍百倍。小小的天窗會(huì)使你的想象銳利起來！讓我們?cè)诶斫獾幕A(chǔ)上再來讀這段話，你認(rèn)為應(yīng)該用怎樣的語氣來讀呢？溫柔？輕快？強(qiáng)烈？一起來讀一讀吧！

晚上，當(dāng)你被逼著上床去“休息”的時(shí)候，也許你還忘不了月光下的草地河灘。你偷偷地從帳子里伸出頭來，仰起了臉。這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉！不情愿被逼上床休息忘不了外面的世界需要慰藉天窗不開心唯一的慰藉透過天窗，孩子們又能看到些什么？感受到些什么呢？分組朗讀課文，找出相關(guān)段落，畫出關(guān)鍵詞。你會(huì)從那小玻璃上面的一粒星，一朵云，想象到無數(shù)閃閃爍爍可愛的星，無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩；你會(huì)從那小玻璃上面掠過的一條黑影，想象到這也許是灰色的蝙蝠，也許是會(huì)唱歌的夜鶯，也許是霸氣十足的貓頭鷹……眼睛看頭腦想豐富想象，體現(xiàn)喜愛一粒星一朵云無數(shù)閃閃爍爍可愛的星無數(shù)像山似的、馬似的、巨人似的奇幻的云彩美麗神奇一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹一起讀一讀最后一自然段，結(jié)合課文，說說孩子們是怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”看出“實(shí)”的？（課后第3題）

發(fā)明這天窗的大人們，是應(yīng)得感謝的。因?yàn)榛顫姇?huì)想的孩子們知道怎樣從“無”中看出“有”，從“虛”中看出“實(shí)”，比任何他看到的都更真切，更闊達(dá)，更復(fù)雜，更確實(shí)。無有虛實(shí)雨腳無有虛實(shí)雨、風(fēng)、雷，電猛厲掃蕩閃電……一粒星無數(shù)星一朵云無數(shù)云彩一條黑影蝙蝠、夜鶯、貓頭鷹詞語積累（形容詞）可愛的星奇幻的云彩霸氣十足的貓頭鷹晴朗的天空美麗的夜色快樂的童年這時(shí)候，小小的天窗又是你唯一的慰藉。提示：文中兩次提到小小的天窗是“唯一的慰藉”，從中可以體會(huì)到課文表達(dá)的思想感情。

行動(dòng)受限的時(shí)候，孩子們只能通過天窗想象世界，感受世界，從而獲得安慰。天窗就成了唯一的慰藉。關(guān)鍵句體現(xiàn)喜愛看想天窗天窗是孩子的慰藉一粒星一朵云一條黑影（仔細(xì)觀察）（合理想象）雨腳閃電星云無窮無盡……結(jié)構(gòu)梳理課文以

為線索，通過孩子們

，

，表達(dá)了

這一主題思想。主題概括天窗看到的天窗是孩子們唯一的慰藉想到的拓展延伸《風(fēng)景談》片段閱讀

于是我又回憶起另一個(gè)畫面，這就在所謂“黃土高原”！那邊的山多數(shù)是禿頂?shù)模欢鴮訉拥奶萏?，將禿頂裝扮成稀稀落落有些黃毛的癩頭，特別是那些高稈植物頎長(zhǎng)而整齊，等待檢閱的隊(duì)伍似的，在晚風(fēng)中搖曳，別有一種惹人憐愛的姿態(tài)。可是更妙的是三五月明之夜，天是那樣的藍(lán)，幾乎透明似的，月亮離山頂，似乎不過幾尺，遠(yuǎn)看山頂?shù)男∶讌裁芡αⅲ鹑缛祟^上的怒發(fā)。這時(shí)候忽然從山脊上長(zhǎng)出兩支牛角來，隨即牛的全身也出現(xiàn)，掮（qián）著犁的人形也出現(xiàn)，并不多，只有三兩個(gè)，也許還跟著個(gè)小孩，他們姍姍而下，在藍(lán)的天，黑的山，銀色的月光的背景上，成就了一幅剪影，如果給田園詩(shī)人見了，必將贊嘆為絕妙的題材?？墒菦]有完。這幾位晚歸的種地人，還把他們那粗氣的短歌，用愉快的旋律，從山頂上撲下來，直到他們沒入了山坳，依舊只有藍(lán)天明月黑漆漆的山，歌聲可是繚繞不散。

一（???）木板窗???一（??）星???一（???）小方洞?一（???）云???一（???）玻璃?一（???）馬??????一（???）空白?一（???）巨人一、填上合適的量詞。排粒個(gè)朵塊匹塊個(gè)課堂演練

秋天來了，當(dāng)你透過小小的天窗，看見飛過的一只大雁，你會(huì)想到……

二、看窗外，仔細(xì)觀察，想象一下，看到什么，想到什么，再說一段話。

三、如何理解“發(fā)明這‘天窗’的大人們，是應(yīng)得感謝的”？

當(dāng)門窗緊閉，屋子黑得地洞里似的時(shí)，只有這個(gè)小小的透明玻璃，給孩子們打開了一扇通往外面的世界，通向廣袤宇宙的窗。所以作者說發(fā)明這“天窗”的大人們，是應(yīng)得感謝的。四、拓展作業(yè)。1.在你心目中，天窗之外的世界是什么樣的呢？想一想，用手中的筆畫出來吧！

2.閱讀《茅盾自傳》。第1課時(shí)第2課時(shí)新課導(dǎo)入男子漢男子漢：指男人，強(qiáng)調(diào)男性的健壯或剛強(qiáng)。第1課時(shí)你認(rèn)為男子漢應(yīng)該具備哪些品質(zhì)？剛強(qiáng)沉著獨(dú)立果敢頂天立地正直無私胸懷寬廣19*

我們家的男子漢作者簡(jiǎn)介王安憶，上海人，當(dāng)代女作家。主要作品有《雨，沙沙沙》《王安憶中短篇小說集》等，她的小說《長(zhǎng)恨歌》獲“茅盾文學(xué)獎(jiǎng)”。初讀課文閱讀要求：用自己喜歡的方式讀課文，要求讀準(zhǔn)字音，讀通句子。能用準(zhǔn)確的詞語或短語概括小男孩的特征。結(jié)合小標(biāo)題，想想作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的。生字學(xué)習(xí)徽迷唇尚葷倔強(qiáng)

囑咐沮緒吭嘹妨廓huīmíchúnshànɡhūnjuéjiànɡzhǔfùjǔxùkēnɡliáofánɡkuò“唇、尚、囑”的聲母是___舌音。翹尚單獨(dú)讀時(shí)讀音和尚shànɡshɑnɡ多音字jiànɡ（）強(qiáng)qiánɡ（）qiǎnɡ（）倔強(qiáng)強(qiáng)大勉強(qiáng)kēnɡ（）吭hánɡ（）一聲不吭引吭高歌作者筆下的男子漢是誰？小男孩誰能用準(zhǔn)確的詞語或短語概括小男孩的性格特點(diǎn)？天真幼稚可愛沉著勇敢剛強(qiáng)作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的？他對(duì)食物的興趣他對(duì)獨(dú)立的要求他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著你認(rèn)為小標(biāo)題有什么作用？作者運(yùn)用3個(gè)小標(biāo)題使文章條理清晰，層次分明。小標(biāo)題有概括、提示段落主要內(nèi)容的作用，一般要求字?jǐn)?shù)、結(jié)構(gòu)相同。你發(fā)現(xiàn)這篇文章的行文思路和文章結(jié)構(gòu)與一般文章有什么不同？文章由開頭語、主體部分、結(jié)束語三部分組成。主體部分按人物性格特點(diǎn)用小標(biāo)題形式呈現(xiàn)。請(qǐng)?jiān)僮x讀課文，把各個(gè)部分的內(nèi)容連起來想一想，這篇文章主要寫了什么？課文主要記敘了一個(gè)小男孩成長(zhǎng)的過程，刻畫了一個(gè)逐步成長(zhǎng)的小“男子漢”的形象。復(fù)習(xí)導(dǎo)入上節(jié)課我們初讀了課文，誰能說說課文主要寫了什么？作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的？第2課時(shí)合作探究用較快的速度閱讀課文主體部分，并思考下面兩個(gè)問題。作者為什么稱這個(gè)孩子為“男子漢”？作者對(duì)他有著怎樣的感情？他對(duì)食物的興趣“他吃飯很爽氣。”帶他的保姆這么說他。確實(shí)，他吃飯吃得很好，量很多，范圍很廣——什么都要吃，而且吃得極有滋味。叫人看了不由得也會(huì)嘴饞起來?！八瑲狻?/p>