感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理查房及臨床診斷

感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1病史簡(jiǎn)介2護(hù)理問題與措施3健康宣教目錄Contents11病史簡(jiǎn)介基本情況：姓名：XXX

性別：女職業(yè)：農(nóng)民民族：漢年齡：51歲床號(hào)：21

病史陳述者：患者本人及家屬主訴：房缺修補(bǔ)術(shù)后半年，咳嗽咳痰一月余。病史患者于一月前開始因受涼出現(xiàn)咳嗽伴白色粘痰，伴發(fā)熱，無黃膿痰、咯血，未重視。2016-2-24提示白細(xì)胞大于20x109/L伴輕度貧血。CT提示左下肺占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大。患者出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后氣喘。門診“先天性心臟病、房缺術(shù)后、心功能不全、肺部感染”入院。發(fā)病來睡眠可，無二便失禁等，食納下降，二便正?！，F(xiàn)病史既往史：否認(rèn)高血壓、2型糖尿病、腦梗塞“。先天性心臟病，房間隔缺損，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史、婚育史等病史無特殊既往史ECG（2016-2-27本院）：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變胸部CT：左肺下葉占位伴肺不張，雙肺局灶性感染伴間質(zhì)性改變，縱隔及左側(cè)腋窩見多發(fā)淋巴結(jié)影輔助檢查心功能分級(jí)I-II附表1壓瘡評(píng)分22分（感覺4潮溫4活動(dòng)力3移動(dòng)營(yíng)養(yǎng)3摩擦力和剪切力）3墜床/跌倒評(píng)分2分（特特殊藥物1分身體虛弱1分）營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分0分生活自理能力（中度依賴）附表2特殊護(hù)理評(píng)估附表1心功能分級(jí)I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛III級(jí)體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于平時(shí)一般的活動(dòng)即引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。附表2生活自理能力評(píng)估評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助

0評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助

0評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助

0評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助

0評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助5評(píng)分01510總評(píng)分5

體格檢查：T36.5℃P100次/分R20次/分BP130/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常頸靜脈不怒張，胸骨正中見長(zhǎng)約15cm手術(shù)瘢痕，雙肺呼吸音粗，雙下肺峽部可聞及濕羅音，未聞及哮鳴音。心率100次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。體格檢查診斷：先天性心臟病、房缺術(shù)后、三尖瓣成形術(shù)后心功能不全、心功能I-II級(jí)（NYHA）肺部感染診斷與治療治療方案：臥床休息建立靜脈通道，及時(shí)遵醫(yī)囑用藥動(dòng)態(tài)觀察心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄出入量低鹽、低脂、高熱量、高蛋白飲食利尿-速尿20mg螺內(nèi)酯20mgB受體阻滯劑-美托洛爾維生素-葉酸、琥珀酸亞鐵片神經(jīng)系統(tǒng)-甲鈷胺診斷與治療2-28患者仍有心悸氣喘，咳白色粘液痰，體溫最高達(dá)39.3℃：給予阿司匹林泡騰片解熱，繼續(xù)給予控制心率、利尿、抗凝、抗炎、化痰治療。2-29

患者仍有心悸氣喘，較前有所減輕，夜間高枕臥位。體溫恢復(fù)正常。查血常規(guī)無異常，F(xiàn)T3偏低，F(xiàn)T4及TSH均正常。3-1

患者仍發(fā)熱，復(fù)查血象較前繼續(xù)升高：比阿培南及左氧氟沙星治療感染效果不佳，加用萬古霉素聯(lián)合比阿培南治療。3-2

患者體溫上升至40℃，給予“安乃近”解熱后逐漸下降，復(fù)查血常規(guī)提示：白細(xì)胞40.4x10^9/L.診療經(jīng)過3.3患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞27.4x10^9/L.3.6患者今晨體溫38.5攝氏度，繼續(xù)給予“安乃近”解熱后恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞29.9x10^9/L，腎功能無異常。3-9~3-15患者仍有高熱，給予“安乃近”解熱后逐漸恢復(fù)正常。3-18患者昨日開始常規(guī)使用“地塞米松5mg”靜滴后全天無發(fā)熱。體溫最高37.2℃。血常規(guī)白細(xì)胞25.2x10^9/L。診療經(jīng)過22護(hù)理問題與措施護(hù)理問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低蛋白血癥潛在并發(fā)癥：猝死的可能、栓塞焦慮、知識(shí)缺乏舒適的改變：胸悶、氣喘與心輸出量減少有關(guān)自理能力下降與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)體溫過高與心肌炎癥有關(guān)存在問題措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用抗感染藥物，如青霉素、環(huán)丙沙星等；積極完善血培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查，以進(jìn)一步確定感染細(xì)菌，針對(duì)性用藥；按時(shí)測(cè)量體溫，監(jiān)測(cè)體溫變化；指導(dǎo)患者多飲水、溫水擦浴；囑患者夜間注意保暖。體溫過高與心肌炎癥有關(guān)措施：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，護(hù)理操作輕柔，減輕病人痛苦及不適感；協(xié)助取舒適體位，保持病室適宜的溫濕度，告知絕對(duì)臥床休息的重要性，減少心肌耗氧；避免誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問病人的主訴；指導(dǎo)病人低鹽低脂低熱量飲食，少食多餐，保持大便通暢。舒適的改變：胸悶、氣喘

與心輸出量減少有關(guān)措施：鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡食物，少量多餐，多食新鮮果蔬，合理搭配食物；告知患者增加營(yíng)養(yǎng)的重要性；定時(shí)復(fù)測(cè)白蛋白及紅細(xì)胞情況，必要時(shí)靜脈通道給予；提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，協(xié)助患者就餐。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

低蛋白血癥措施：晨晚間護(hù)理，濕掃床bid，四送到床頭；教會(huì)患者使用床頭鈴，常用物品放于病人伸手可及之處；留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)；定時(shí)巡視病房，及時(shí)了解患者的的需求，及時(shí)解決所需；積極治療原發(fā)病，盡早解除醫(yī)源性限制，恢復(fù)患者正?；顒?dòng)。自理能力下降

與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)措施：除顫儀及搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)建立靜脈留置通道。保證輸液通暢，確保急救藥品及時(shí)、準(zhǔn)確輸入體內(nèi)；密切觀察病情變化，Q1/2H巡視病房，注意傾聽患者主訴，留陪客一人，加強(qiáng)看護(hù)；囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者完成基礎(chǔ)生活護(hù)理；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，送藥到手，看藥入口；積極完善相關(guān)檢查，如定期復(fù)查心電彩超。潛在并發(fā)癥：猝死的可能措施：正確、及時(shí)應(yīng)用抗生素；囑咐患者絕對(duì)臥床休息，防止贅生物的脫落造成新的栓塞；密切觀察病情變化，檢測(cè)有無栓塞征象；遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，送藥到手，看藥入口。潛在并發(fā)癥：其他部位栓塞措施：評(píng)估患者焦慮的原因，程度；介紹疾病相關(guān)知識(shí)，告知患者配合治療及護(hù)理的重要性；多與患者交流，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕焦慮情緒；合理安排治療護(hù)理操作時(shí)間，減少對(duì)病人的打擾；定時(shí)評(píng)估反饋患者心理情況，加強(qiáng)健康教育，爭(zhēng)取家庭社會(huì)支持。焦慮

與病情危重及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)措施：評(píng)估患者的文化水平，了解其對(duì)疾病的了解程度；多與患者溝通，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動(dòng)的注意事項(xiàng)，告知配合的重要性；及時(shí)反饋及評(píng)估患者對(duì)疾病飲食及用藥了解情況。知識(shí)缺乏

與知識(shí)來源受限有關(guān)加強(qiáng)與患者的溝通,了解患者的思想動(dòng)態(tài),安慰患者,穩(wěn)定情緒向患者講解有關(guān)本病的知識(shí),耐心向患者解釋病情

當(dāng)患者臥床休息時(shí),允許進(jìn)行一些自我護(hù)理,如翻身、盥洗、進(jìn)食及一些不費(fèi)力的自娛活動(dòng)當(dāng)患者接受檢查時(shí),護(hù)士應(yīng)耐心解釋檢查的目的及注意事項(xiàng),耐心解答患者提出的問題,配合醫(yī)生做好實(shí)驗(yàn)檢查向家屬做好解釋工作,爭(zhēng)取他們的配合,共同為患者提供有效的心理支持。心理護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察用藥效果告訴患者病原體隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下，需堅(jiān)持大劑量全療程較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療才能殺滅嚴(yán)格按照時(shí)間點(diǎn)用藥，以確保維持有效的血藥濃度。注意保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺而增加患者的痛苦注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應(yīng)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。用藥的護(hù)理33健康宣教指導(dǎo)病人吃一些高熱量、高維生素、高蛋白且偏重于清淡以及易消化的食物，盡量一天當(dāng)中采取少量多餐的原則。向病人說明食物營(yíng)養(yǎng)的攝入對(duì)治療的效果起很重要的作用。則應(yīng)該限制鈉鹽以及水分的攝入量，但一定要注意維持水、電解質(zhì)和酸堿之間的平衡，尤其是血鉀的調(diào)節(jié)，最好使血鉀控制在４mmol/L左右。1飲食指導(dǎo)告知病人本病的病因、發(fā)病機(jī)制，堅(jiān)持足量長(zhǎng)療程應(yīng)用抗生素。在進(jìn)行口腔手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、導(dǎo)尿等操作前，告知醫(yī)生心內(nèi)膜炎史，以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。要注意飲食規(guī)律，均衡營(yíng)養(yǎng)，適度活動(dòng)，合理休息以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力保持口腔和皮膚清潔，定期牙科檢查，勿擠壓痤瘡等注意防寒保暖，避免感冒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，合理休息。教會(huì)病人自測(cè)體溫，定期門診隨訪。2出院指導(dǎo)小知識(shí)：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集意義：明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用大大地改善患者的預(yù)后降低患者的病死率，減少醫(yī)療花費(fèi)血培養(yǎng)陽性是診斷本病最重要的依據(jù)時(shí)機(jī)：盡可能在抗菌藥物使用前。未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細(xì)菌生長(zhǎng)，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內(nèi)采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時(shí)采血，而不應(yīng)在血液中抗菌藥物濃度高峰時(shí)抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時(shí)抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時(shí)采血可提高培養(yǎng)陽性率。小知識(shí)：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集注意事項(xiàng)：感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)在48-96小時(shí)內(nèi)重復(fù)培養(yǎng)；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結(jié)果；靜脈選擇，應(yīng)選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標(biāo)本量要足；每次采血成人的標(biāo)本量為8-10ml；血液注入培養(yǎng)瓶后，輕輕混搖培養(yǎng)瓶使血液與培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)的抗凝劑混勻，防止血液在瓶?jī)?nèi)凝固；血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求在兩小時(shí)內(nèi)。小知識(shí)：血培養(yǎng)標(biāo)本的采集感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)同學(xué)們，動(dòng)物王國(guó)又要開大會(huì)了，今天來了哪些動(dòng)物？又發(fā)生了什么有趣的事情呢？猜猜看，這是什么聲音？第1課時(shí)20

咕咚都是口字旁，形聲字，擬聲詞。初讀課文請(qǐng)同學(xué)們自己讀讀課文，遇到注音的生字多讀幾遍，遇到不會(huì)讀的生字圈出來，看圖猜字或者嘗試用其他方法猜讀。你認(rèn)識(shí)了哪些字，是怎么認(rèn)識(shí)的？鹿象口咕ɡū古ɡǔ咚dōnɡ冬dōnɡ下xià嚇xià扌+蘭=（）lán攔lán逃——桃熟——熱命——傘熟字相比較組詞識(shí)記野——野鴨、野草、野花命——救命、活命、生命咕咚熟了掉進(jìn)嚇了一跳山羊小鹿逃命大象野牛攔住領(lǐng)著誰能帶領(lǐng)大家讀這些詞語？咕咚熟掉嚇鹿逃命象野攔領(lǐng)上下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)形聲字羊“羊”字是什么結(jié)構(gòu)的字？獨(dú)體字整體感知再讀課文，邊讀邊標(biāo)好自然段的序號(hào)，思考：動(dòng)物王國(guó)今天又發(fā)生了什么有趣的事情？“咕咚”是什么，故事中講了哪幾種小動(dòng)物？“咕咚”是熟透了的木瓜掉進(jìn)湖里發(fā)出的聲音。兔子小猴子狐貍山羊小鹿大象野牛全文共有____個(gè)自然段，____幅圖。課文講了______聽到“咕咚”的聲音，沒有弄明白是什么情況，拔腿就跑，后來______、______、______、______、______也跟著跑起來，只有________沒有跟著跑，幫助大伙兒弄清了真相。74兔子猴子狐貍山羊小鹿大象野牛理清脈絡(luò)這幅圖上畫了什么？兔子聽到木瓜掉進(jìn)湖里的“咕咚”聲，嚇了一跳，拔腿就跑。課文哪幾個(gè)自然段寫了這幅圖畫的內(nèi)容。第1、2自然段。觀察第二、三、四幅插圖，分別說圖意，并找到相對(duì)應(yīng)的段落。聽到兔子的叫喊，小猴子、狐貍、山羊、小鹿、大象也跟著跑。第3、4自然段。野牛攔住了大伙，問“咕咚”在哪里，誰看見了。第5自然段。兔子領(lǐng)著大家來到湖邊，弄清了“咕咚”是什么，大伙都笑了。第6、7自然段。指導(dǎo)書寫嚇怕跟家羊象都這幾個(gè)字有什么特點(diǎn)？寫的時(shí)候應(yīng)該注意什么？嚇怕跟都

左右結(jié)構(gòu)，注意左右部分的寬窄、長(zhǎng)短、高低和筆畫的穿插。家

上下結(jié)構(gòu)，撇畫較多，注意觀察起筆的位置和行筆的方向。羊象獨(dú)體字第二橫寫得略短些，下橫稍長(zhǎng)，豎為懸針豎，寫在豎中線上。左下三撇上下排列，右邊捺要頓筆。結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：上下宀“宀”要略大；下部彎鉤弧度不能太大，捺舒展。jiā家重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：獨(dú)體字

上收下放，捺最舒展。重心要對(duì)正，形體偏長(zhǎng)。下面三撇有長(zhǎng)短，間距勻稱。xiànɡ象第2課時(shí)復(fù)習(xí)導(dǎo)入通過上節(jié)課的學(xué)習(xí)，大家知道什么是“咕咚”嗎？小兔子聽到“咕咚”聲為什么拔腿就跑，其他動(dòng)物為什么也要跑呢，野牛又是怎么做的呢？這篇課文告訴了我們一個(gè)什么道理呢？這節(jié)課我們繼續(xù)一起去探秘。咕咚研讀課文這幅圖講了什么？兔子聽到木瓜掉進(jìn)湖里的咕咚聲，嚇了一跳，拔腿就跑?？磮D學(xué)習(xí)第1、2自然段。小朋友們吃過木瓜嗎？木瓜甜甜的，你們看，木瓜的皮金黃金黃的，這樣的木瓜就是熟了的。誰知道跟“熟”意思相反的詞？熟——生木瓜熟了。一個(gè)木瓜/從高高的樹上/掉進(jìn)湖里，咕咚！小兔子聽到“咕咚”的聲音有什么表現(xiàn)？嚇了一跳。小兔子嚇了一跳后，做了一個(gè)什么動(dòng)作？拔腿就跑。“拔腿就跑”是怎樣跑的？誰能表演一下？跑得很快，聽到咕咚聲馬上就跑。拔腿就跑兔子嚇了一跳，拔腿就跑。兔子一邊跑一叫：“不好啦，‘咕咚’可怕極了！”兔子為什么要拔腿就跑呢？因?yàn)橥米訃樍艘惶?，好害怕；他覺得“咕咚”可怕極了。請(qǐng)你來當(dāng)當(dāng)這只兔子，讀一讀?！安缓美?，‘咕咚’可怕極了！”兔子為什么這么害怕？它以為“咕咚”是什么東西呀？妖怪、怪獸、水怪……這是一只多么慌張、多么膽小的兔子啊！看圖學(xué)習(xí)第3、4自然段。小猴子、狐貍、山羊、小鹿、大象聽見了兔子的叫聲是怎么做的？又是怎么說的？請(qǐng)大家看看第2幅插圖，讀讀課文，并圈畫出相關(guān)語句。小猴子一聽，就跟著跑起來。他一邊跑一邊大叫：“不好啦，不好啦，‘咕咚’來了，大家快跑哇！”狐貍呀，山羊啊，小鹿哇，一個(gè)跟著一個(gè)跑起來。大伙一邊跑一邊叫：“快逃命啊，‘咕咚’來了！”大象看見了，也跟著跑起來?？磮D想象當(dāng)時(shí)的場(chǎng)面，用哪一個(gè)詞語可以形容？亂糟糟、