吞咽障礙患者康復(fù)

關(guān)于吞咽障礙患者康復(fù)吞咽相關(guān)的解剖第2頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天谷第3頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配第5頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個(gè)階段，包括：對(duì)食物的認(rèn)識(shí)(認(rèn)知期、先行期)進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過(guò)咽部（咽相）、食塊通過(guò)食道（食道相）。

吞咽動(dòng)作3個(gè)時(shí)相（準(zhǔn)備期）第6頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽生理—攝食-吞咽階段1.對(duì)食物的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識(shí)水平低下的患者，即使見(jiàn)到食物亦無(wú)任何反應(yīng)；精神不能集中、對(duì)食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時(shí)則極易發(fā)生誤咽。食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動(dòng)作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑第7頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽生理—攝食-吞咽階段2.進(jìn)食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

第8頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過(guò)“推壓咀嚼”（舌體上下活動(dòng)，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動(dòng)，舌體左右活動(dòng)、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時(shí)軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。吞咽生理—攝食-吞咽階段第9頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動(dòng)，將發(fā)生吞咽動(dòng)作。舌肌運(yùn)動(dòng)障礙者完成困難。吞咽生理—攝食-吞咽階段第10頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.食塊通過(guò)咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會(huì)厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時(shí)，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過(guò)程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時(shí)約0.5s。誤咽是由于吞咽動(dòng)作無(wú)力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時(shí)進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動(dòng)作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。吞咽生理—攝食-吞咽階段第11頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、食塊通過(guò)食道（食道相）

食塊進(jìn)入食道后，以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽肌）、大動(dòng)脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約肌）。吞咽生理—攝食-吞咽階段第12頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙定義是由于下頜雙唇舌軟腭咽喉食管括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。由此可見(jiàn)，經(jīng)口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙，如口咽腔、食管腫瘤等占位性病變，化學(xué)性燒傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咽肌無(wú)力等。第13頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙發(fā)生率腦血管病急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%~50%。隨著病程的推移，百分比逐步下降。與病變部位有關(guān)，以雙側(cè)多發(fā)性集中在腦干部的病變者多見(jiàn)。第14頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)原因參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。┘∪?、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老、癡呆；重癥肌無(wú)力）功能性吞咽障礙進(jìn)食通道異常頭頸部癌癥手術(shù)等手術(shù)喉部及氣管切開(kāi)化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等第15頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙分類按有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)異常功能性吞咽障礙:此類障礙解剖結(jié)構(gòu)沒(méi)有異常，屬于口咽、食管運(yùn)動(dòng)異常引起的障礙。除老年人吞咽器官組織結(jié)構(gòu)萎縮、神經(jīng)反射和運(yùn)動(dòng)反射功能降低、功能失調(diào)等生理因素外，多由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌肉病變等病理因素所致。

第16頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的分類器質(zhì)性吞咽障礙是口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。常見(jiàn)有：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部）外傷手術(shù)或放射治療等。第17頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的分類按發(fā)生部位口咽吞咽障礙

食管吞咽障礙

第18頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙并發(fā)癥伴有構(gòu)音障礙和攝食困難難以實(shí)現(xiàn)言語(yǔ)交流營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。造成嚴(yán)重的醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題。第19頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的后果誤吸和誤吸性肺炎誤吸由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，固體食物流質(zhì)口咽分泌物都可通過(guò)聲門進(jìn)入呼吸道。誤吸性肺炎固體或流質(zhì)，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內(nèi)容物反流都會(huì)導(dǎo)致誤吸性肺炎。

第20頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的后果營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良與吞咽障礙有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良常由進(jìn)食恐懼、吞咽困難、消化不良引起。脫水指的是身體組織內(nèi)缺乏足夠的水和電解質(zhì)來(lái)維持健康。第21頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的評(píng)定意義(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無(wú)誤咽的危險(xiǎn)；(4)確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。第22頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)定方法：攝食－吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)①先行期（對(duì)食物的認(rèn)識(shí)）：意識(shí)狀態(tài)、腦高級(jí)功能障礙（注意力、語(yǔ)言、知覺(jué)、記憶、運(yùn)用、情感、智力）、食欲。第23頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)定方法：攝食－吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)②準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開(kāi)合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式、有無(wú)流涎變化。第24頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)定方法：攝食－吞咽過(guò)程評(píng)價(jià)③口腔期：口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)、吞送（量、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、痰量有無(wú)增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。第25頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽障礙的評(píng)定病史神經(jīng)學(xué)檢查影像學(xué)檢查特殊檢查飲水試驗(yàn)法：讓患者在坐位狀態(tài)下飲30ml的常溫水，觀察全部飲完的時(shí)間。第26頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天“飲水試驗(yàn)”（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無(wú)問(wèn)題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無(wú)噎嗆；II.分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一勺水就嗆住時(shí)，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。評(píng)定方法：吞咽功能評(píng)價(jià)第27頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)定方法：其它相關(guān)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)疾?。X損傷、腫瘤、肌無(wú)力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時(shí)間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問(wèn)題等。第28頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天器械性檢查錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電……第29頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的吞咽障礙腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強(qiáng)，康復(fù)效果較好。第30頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽訓(xùn)練的意義可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)口唇、舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會(huì)、家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第31頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽訓(xùn)練介入時(shí)間吞咽障礙病人，如意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無(wú)發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽(tīng)從吞咽訓(xùn)練的指示，便可以進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。第32頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要治療措施間接方法2補(bǔ)償策略3直接策略4其他治療5間接策略1第33頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天通過(guò)其他動(dòng)作的訓(xùn)練來(lái)提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力。用于腦卒中急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。間接策略第34頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)刺激喉上提訓(xùn)練發(fā)音訓(xùn)練吸吮及喉抬高訓(xùn)練交叉吞咽訓(xùn)練呼吸道的訓(xùn)練口腔及周圍肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練間接策略第35頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食－吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練。（攝食訓(xùn)練則是實(shí)際進(jìn)食的直接訓(xùn)練）。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進(jìn)食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練。

第36頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天1，每日進(jìn)行鼓腮伸舌和雙側(cè)面部按摩2，舌運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練：包括舌向前后左右上下等各個(gè)方向的主動(dòng)訓(xùn)練，護(hù)士可用紗布包住患者的舌頭，向各個(gè)方向行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3，坐位訓(xùn)練：以預(yù)防體位性低血壓，每日逐漸抬高床頭直至能維持獨(dú)立坐位，為進(jìn)食打下良好基礎(chǔ)。

口腔周圍肌肉的基礎(chǔ)訓(xùn)練第37頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）舌部運(yùn)動(dòng)先進(jìn)行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運(yùn)動(dòng)20次。然后將舌縮回，若患者不能自動(dòng)進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5min。

第38頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）咬肌運(yùn)動(dòng)肌力低下可對(duì)咬肌進(jìn)行振動(dòng)或輕拍。主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，作咀嚼動(dòng)作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復(fù)練習(xí)3次。最大限度地做咬合動(dòng)作,反復(fù)訓(xùn)練5～10次。對(duì)咬肌緊張的可進(jìn)行牽伸療法。第39頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）頰部、輪匝肌運(yùn)動(dòng)囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動(dòng)作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，體驗(yàn)吸吮的感覺(jué)。每日2次，每次反復(fù)作5－10次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。

第40頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)刺激咽部冷刺激與空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度。

第41頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)刺激卒中后吞咽障礙感覺(jué)刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁軟腭舌根第42頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天喉抬高訓(xùn)練病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺(jué)它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動(dòng)作20次，以上動(dòng)作每日2次。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。第43頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)病人掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。第44頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)音訓(xùn)練病人張口發(fā)“a”音，向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。每次每音發(fā)5次。進(jìn)一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡(jiǎn)單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵(lì)他們自然地大聲唱。通過(guò)張閉口動(dòng)作，聲門開(kāi)閉來(lái)促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能。第45頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲帶閉鎖訓(xùn)練閉住聲帶進(jìn)行發(fā)音，聲帶關(guān)閉，呼氣。進(jìn)食的時(shí)候可以防止進(jìn)食的時(shí)候誤咽。聲音從聲帶間噴出來(lái)。第46頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天空吞咽與交互吞咽

當(dāng)咽部已有食物殘留，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食。適用于咽收縮無(wú)力（殘留物分布全咽）患者。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水(1～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。第47頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲門上吞咽超聲門上吞咽用力吞咽門德?tīng)柹址ǎ∕endelsohnmaneuver）點(diǎn)頭樣吞咽轉(zhuǎn)頭吞咽聲門上吞咽補(bǔ)償策略第48頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天目的是增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動(dòng)范圍，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)力度，增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制。此法需要一定的技巧和多次鍛煉，應(yīng)在吞咽治療師指導(dǎo)和密切觀察下進(jìn)行。此手法不適用于有認(rèn)知或嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙者。第49頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲門上吞咽法

適用于吞咽反射觸發(fā)遲緩及聲門關(guān)閉功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生，由于患者表現(xiàn)為吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收縮，可指導(dǎo)患者練習(xí)。操作方法：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。第50頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲門上吞咽法

目的是讓患者在吞咽前或吞咽時(shí)，將杓狀軟骨向前傾至?xí)捾浌堑撞?，并讓假聲帶緊密的閉合，以使呼吸道人口主動(dòng)關(guān)閉。

操作方法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時(shí)持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時(shí)立即咳嗽。第51頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天用力吞咽法

用力吞咽法是為了在咽部期吞咽時(shí)，增加舌根向后的運(yùn)動(dòng)而制訂的。用力使舌根后縮，增加舌根力量，從而使食團(tuán)內(nèi)壓增加，改善會(huì)厭清除食團(tuán)的能力，此法可幫助患者最大限度地吞咽。操作方法：當(dāng)吞咽時(shí)，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬腭向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。第52頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天門德?tīng)柹?Mendelsohn)吞咽技術(shù)

是為了增加喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)而設(shè)計(jì)的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，使食管上端開(kāi)放。此手法可以改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。具體操作方法如下：

(1)對(duì)于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時(shí)，讓患者感覺(jué)有喉向上提時(shí)，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時(shí)讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時(shí)讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。

(2)對(duì)于上抬無(wú)力的患者，治療師用手上推其喉部來(lái)促進(jìn)吞咽。即只要喉部開(kāi)始抬高，治療師用拇指和示指置于環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先讓患者感到喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來(lái)后，再讓患者有意識(shí)地保持上抬位置。此法可增加吞咽時(shí)喉提升的幅度并延長(zhǎng)提升后保持不降的時(shí)間，因而也能增加環(huán)咽段開(kāi)放的寬度和時(shí)間，起到治療的作用。第53頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天四種吞咽手法總結(jié)①聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來(lái)關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；②超聲門上吞咽法，在吞咽前或吞咽時(shí)，用來(lái)關(guān)閉呼吸道入口；③用力吞咽法，在咽部吞咽時(shí)用來(lái)增加舌根部后送力量，可以把會(huì)厭谷處的食團(tuán)清干凈；④門德?tīng)柹萄适址?，用?lái)增強(qiáng)喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)，借此增加環(huán)咽肌開(kāi)放的程度與時(shí)長(zhǎng)。門德?tīng)柹萄适址ㄒ材芨纳普w吞咽的協(xié)調(diào)性。第54頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天從仰頭到點(diǎn)頭吞咽

頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，接著，頸部盡量前屈，形狀似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，可改善舌運(yùn)動(dòng)能力不足以及會(huì)厭谷殘留。適用于舌根部后推運(yùn)動(dòng)不足（會(huì)厭谷殘留）患者。第55頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)頭吞咽

頭部向健側(cè)側(cè)傾，使食團(tuán)由于重力的作用移向健側(cè)，同時(shí)，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物，對(duì)側(cè)梨狀窩變淺，咽部產(chǎn)生高效的蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)，可去除殘留物。頭部向患側(cè)側(cè)傾，可使患側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物。適用于一側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）患者。第56頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）首先注意進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min。選擇適于患者進(jìn)食的體位、食物的形態(tài)及進(jìn)食的一口量，進(jìn)食前后須認(rèn)真清潔口腔。同時(shí)注意綜合訓(xùn)練，目的是促進(jìn)攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。

第57頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天食團(tuán)入口的位置食物的形態(tài)及性狀一口量及進(jìn)食速度飲食器具的選用進(jìn)餐環(huán)境進(jìn)食前后清潔口腔、排痰進(jìn)食體位和進(jìn)食時(shí)提醒直接治療第58頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)食時(shí)的最佳體位適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對(duì)能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。

第59頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)食時(shí)的最佳體位食團(tuán)在口中位置

進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。第60頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)食時(shí)提醒(sensorycues)

進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有以下五種方法：

1．語(yǔ)言示意

例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說(shuō)“吞”提醒患者。

2．手勢(shì)示意

例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。

3．身體姿勢(shì)示意(physicalcues)

例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢(shì)。

4．文字示意

利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。

5．食物的味道和溫度示意

冷覺(jué)可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。第61頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天食團(tuán)在口中位置

進(jìn)食時(shí)應(yīng)把食物放在口腔最能感覺(jué)食物的位置，且能最適宜促進(jìn)食物在口腔中保持及輸送。最好把食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。這種做法不僅適合部分或全部舌、頰、口、面部有感覺(jué)障礙的患者，也適合所有面舌肌肉力量弱的患者。第62頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天食物的形態(tài)及性狀根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣。對(duì)準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。第63頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天食物的形態(tài)及性狀食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)攝食－吞咽障礙的程度。對(duì)昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食,如鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。第64頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天攝食一口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開(kāi)始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。第65頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天一口量過(guò)多：食物很難通過(guò)咽喉，殘留加大誤咽的危險(xiǎn)。過(guò)少：難以誘發(fā)吞咽反射，容易發(fā)生誤咽。要從少量開(kāi)始，一般先以少量試之（流質(zhì)1～4ml），然后酌情增加。正常人25毫升左右。一般正常人每口量：流質(zhì)1

-20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2ml，對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，第66頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)食速度

食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對(duì)某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動(dòng)咽部期吞咽或咽縮肌無(wú)力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過(guò)大、進(jìn)食速度過(guò)快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無(wú)力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過(guò)快，提醒放慢，第67頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)食環(huán)境

通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日常活動(dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問(wèn)題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。第68頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天進(jìn)食前后清潔口腔、排痰

正常人每?jī)煞昼娮笥視?huì)自然產(chǎn)生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管處理，進(jìn)食后，口腔及咽部如有殘留物會(huì)有異物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障礙患者口腔及咽部感覺(jué)、反射差，環(huán)咽肌功能障礙患者唾液無(wú)法進(jìn)入食管，通常容易流進(jìn)呼吸道；進(jìn)食后殘留在口腔及咽部的食物容易隨呼吸進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致進(jìn)食后潛在性的肺部感染。因此，進(jìn)食前后口腔與咽部的清潔對(duì)于吞咽障礙患者預(yù)防肺部感染是一項(xiàng)重要措施。第69頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天清除殘留物的吞咽方式①空吞咽與交互吞咽。當(dāng)咽部已有食物殘留時(shí)，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水(1ml～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。第70頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天清除殘留物的吞咽方式②側(cè)方吞咽。咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。第71頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天清除殘留物的吞咽方式③點(diǎn)頭樣吞咽。會(huì)厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。第72頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他技巧的應(yīng)用憋氣－吞咽－咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時(shí)保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)??？稍僮鲆淮慰胀萄?。?3頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他技巧的應(yīng)用有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴，這時(shí)要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開(kāi)始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對(duì)舌肌運(yùn)動(dòng)麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動(dòng)，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。第74頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他技巧的應(yīng)用面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來(lái)或潴留在患側(cè)的頰部，應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙，把食團(tuán)放在口腔健側(cè)，護(hù)士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會(huì)味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。流涎對(duì)策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。第75頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他技巧的應(yīng)用每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，可適當(dāng)給患者喝一口白開(kāi)水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應(yīng)停下休息或者采用少食多餐的方法來(lái)解決。如出現(xiàn)誤吸，應(yīng)及時(shí)用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜?lái)，并適當(dāng)休息。第76頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天攝食－吞咽障礙訓(xùn)練中的安全檢查項(xiàng)目1、是否采取防止誤咽的體位2、進(jìn)食時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)3、吞咽前后發(fā)音有無(wú)變化4、嗆咳情況5、攝食訓(xùn)練劑造影時(shí)是否備有吸引器，非常必要的急救設(shè)施，一定要準(zhǔn)備，否則有時(shí)可造成窒息。6、痰量有無(wú)增加（性狀和量）7、有無(wú)發(fā)燒8、呼吸狀態(tài)是否惡化9、胸部聽(tīng)診檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果10、重變化第77頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院后的康復(fù)訓(xùn)練出院后有可能反復(fù)，在出院后應(yīng)該預(yù)防患者訓(xùn)練結(jié)果退步?；颊邞?yīng)該采用自由體位，環(huán)境要幽雅，安靜，分散其注意力，一旦出現(xiàn)嗆咳，稍微休息，改變姿勢(shì)，更換成容易進(jìn)食的姿勢(shì)，精力集中，堅(jiān)持吞咽體操可以鞏固效果結(jié)合吞咽動(dòng)作設(shè)計(jì)的深呼吸運(yùn)動(dòng)用鼻子吸氣，用嘴呼出，深呼吸運(yùn)動(dòng)。頸部的活動(dòng)，放松，各個(gè)方向做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，聳肩運(yùn)動(dòng)上肢伸展雙手拉住，鼓腮運(yùn)動(dòng)，縮腮伸舌運(yùn)動(dòng)，前后上下左右構(gòu)音訓(xùn)練

練習(xí)發(fā)音配合言語(yǔ)治療師深呼吸運(yùn)動(dòng)

結(jié)束第78頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他治療1、電刺激治療2、球囊擴(kuò)張術(shù)3、外科治療4、胃腸營(yíng)養(yǎng)治療5、心理治療第79頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他治療1、電刺激治療2、球囊擴(kuò)張術(shù)3、外科治療4、胃腸營(yíng)養(yǎng)治療5、心理治療第80頁(yè),共101頁(yè)，2024年2月25