危重病人發(fā)熱管理的臨床思維

關(guān)于危重病人發(fā)熱管理的臨床思維一、概述

機(jī)體在致熱原作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃。實(shí)質(zhì)是體溫正負(fù)調(diào)節(jié)相互作用的結(jié)果?？谇粶囟取?7.3℃，肛溫≥37.6℃，并且24小時(shí)內(nèi)溫度差波動(dòng)≥1℃。第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)熱的管理病因分析觀察事項(xiàng)處理原則第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4二、病因分析感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染性發(fā)熱“三大類”疾病為發(fā)熱的最常見(jiàn)原因。第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ＩＣＵ發(fā)熱常見(jiàn)原因感染、術(shù)后和腦出血等，感染發(fā)熱比例最高。ICU93例病人前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)在入住ICU期間，有70％的病人發(fā)（BT≥38.4℃）其中53％的病人的發(fā)熱與感染有關(guān)。（Circiumaru）第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天非感染性發(fā)熱吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸收熱

定義：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收所致的無(wú)菌性炎癥，常可引起發(fā)熱，亦稱為吸收熱。第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死嚴(yán)重創(chuàng)傷全麻術(shù)后血栓形成燒傷第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性發(fā)熱定義：致熱因素不通過(guò)內(nèi)源性致熱源而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，引起體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。急性腦卒中，重癥顱腦損傷，下丘腦病變侵犯了體溫調(diào)節(jié)中樞，甲狀腺所致的產(chǎn)熱過(guò)多，中暑等。第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．診斷思路第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病源

其它科室已明確診斷且并發(fā)危及生命的癥狀或出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上的器官功能障礙急診直接收入的各種危重或CPR術(shù)后的病人。第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類及熱型低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）熱型有馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染長(zhǎng)期住院而缺乏營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染病人體質(zhì)衰弱而感染較重第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后一周

I原有嚴(yán)重的心血管或呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病

II較大范圍或較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。

III嚴(yán)重的多發(fā)性創(chuàng)傷，如：累及三個(gè)器官或系統(tǒng)，兩個(gè)或兩個(gè)以上體腔開(kāi)放。IV大量急性失血，紅細(xì)胞壓積小于20％。第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天V年齡超過(guò)70歲，同時(shí)伴有重要器官的代償能力受限。

VI休克、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭。

VII全身性感染（sepsis）。

VIII急腹癥伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、如急性胰腺炎、腸壞死穿孔、消化道出血等。

IX累及主動(dòng)脈的晚期血管疾病。第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)出血的吸收最多見(jiàn)于上消化道出血。胸腹腔實(shí)質(zhì)臟器的破裂（消化系統(tǒng)素來(lái)有人體的第二套神經(jīng)系統(tǒng)之說(shuō)）。高度應(yīng)激狀態(tài)（最直接的后果往往是上消化道出血)。胃腸道菌群移位（出現(xiàn)膿毒血癥之前，常常會(huì)伴有低熱）。第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天在低熱過(guò)程中突然體溫驟升，要高度警惕并發(fā)革蘭陰性桿菌感染所致的膿毒血癥敗血癥。急診轉(zhuǎn)入的多發(fā)傷病人如果出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱，則要高度警惕其出現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器破裂的可能性，緊急行診斷性穿刺。第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并結(jié)核感染合并結(jié)核感染，引起的肺部感染的早期癥狀并不是很典型，而且影像學(xué)資料也缺乏特異性的改變，除了少數(shù)病例通過(guò)痰查抗酸桿菌及結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)明確了診斷，更多的情況是僅僅表現(xiàn)為低熱。合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長(zhǎng)期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過(guò)結(jié)核病史者或慢性肺疾患長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性。第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人體質(zhì)衰弱而感染較重患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無(wú)法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評(píng)估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)，對(duì)其預(yù)后作出準(zhǔn)確的判斷。盡管在很多時(shí)候無(wú)法逆轉(zhuǎn)其病程的進(jìn)展，但至少在認(rèn)識(shí)和把握病人病情的同時(shí)搞好自我保護(hù)是非常重要的。第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤藥物熱第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種微生物感染危重病人基礎(chǔ)疾病多嚴(yán)重住院時(shí)間長(zhǎng)反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁多表現(xiàn)為中等度熱或高熱。第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天在體溫驟升期抽血進(jìn)行血培養(yǎng)以明確病原學(xué)診斷，對(duì)有針對(duì)性的選擇抗生素是非常有幫助的。在治療過(guò)程中原有的感染已被控制，體溫恢復(fù)正常后再次出現(xiàn)的中高度熱，應(yīng)高度警惕繼發(fā)真菌性感染的可能。這時(shí)進(jìn)行咽試子、痰、大小便查霉菌及經(jīng)常性的觀察口腔粘膜都是非常必要的。據(jù)歐洲17個(gè)國(guó)家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液或輸血反應(yīng)患者胃腸道功能低下多合并有低蛋白血癥、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等情況，需輸注白蛋白、血漿、全血甚至進(jìn)行全胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持而輸注脂肪乳等高分子物質(zhì)，所以出現(xiàn)輸液或輸血反應(yīng)而致中高度發(fā)熱的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)普通病房。對(duì)于體溫正?；虻蜔岬奈Ｖ夭』颊哂捎谳斪⒃擃惔蠓肿游镔|(zhì)后導(dǎo)致的體溫驟升，要高度懷疑輸液或輸血反應(yīng)。對(duì)于該類情況引起的發(fā)熱大多為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致，進(jìn)行抗過(guò)敏治療可以取得立竿見(jiàn)影的效果。第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤

腫瘤引起的發(fā)熱大多為惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱。該類患者一旦合并臟器功能損害說(shuō)明惡性腫瘤已發(fā)展至晚期而失去救治機(jī)會(huì)。第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物熱抗菌藥物熱：因藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及患者的特異體質(zhì),在用藥過(guò)程中表現(xiàn)出來(lái)的個(gè)體特異性的發(fā)熱反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),以Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)最多見(jiàn)。主要表現(xiàn)：用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無(wú)法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物熱主要診斷依據(jù)用藥后體溫上升；停藥后體溫復(fù)常；無(wú)明確的感染證據(jù)。

處理原則在排除感染的基礎(chǔ)上,停藥觀察；感染尚未控制者,更換致熱可能性較小的抗菌藥物,并簡(jiǎn)化治療；或合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天超高熱體溫中樞受累膿毒癥產(chǎn)熱過(guò)多馳張熱稽留熱再發(fā)熱間歇熱不規(guī)則熱第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫中樞受累重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。在重癥監(jiān)護(hù)病房，由重癥腦病引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識(shí)障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對(duì)該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時(shí)間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會(huì)很快因高熱衰竭而死亡。第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天膿毒癥膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。在重癥監(jiān)護(hù)病房由膿毒癥導(dǎo)致的超高熱較常見(jiàn)，因其和MODS來(lái)勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后險(xiǎn)惡，給臨床救治工作帶來(lái)極大困難，已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天散熱障礙該類病因?qū)е碌某邿岫嘁?jiàn)于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等。中暑多見(jiàn)于從事高溫作業(yè)者；燒傷的病人因皮膚散熱結(jié)構(gòu)的破壞而出現(xiàn)超高熱；脫水熱多見(jiàn)于重度脫水的患者，該類患者多因血液濃縮而出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積增高及高鈉血癥，一旦診斷確立，積極以低滲液予以糾正。第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)熱過(guò)多

該種情況多見(jiàn)于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天馳張熱（高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃以上）。在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)于敗血癥或膿毒血癥，亦可見(jiàn)于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等。第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天稽留熱高熱持續(xù)于39～40℃上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以內(nèi)。在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲(chóng)病等。對(duì)于后者來(lái)說(shuō)多見(jiàn)于急診科以FUO收入的病人，對(duì)于該類病人的管理，對(duì)原發(fā)病的診斷才是最重要的。第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天再發(fā)熱高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替。可見(jiàn)于回歸熱、鼠咬熱等。第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇熱體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后降至正常，大汗淋漓，過(guò)一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型在重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)于化膿性局灶性感染。第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律，該類發(fā)熱在重癥監(jiān)護(hù)病房較常見(jiàn)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫變化與疾病之間的關(guān)系有效抗生素停用過(guò)早，感染死灰復(fù)燃。感染處出現(xiàn)局部膿腫形成，如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。合并二重感染，如細(xì)菌感染正被控制，由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。發(fā)生新的菌株感染：如第一次感染菌株系革蘭陽(yáng)性菌，新近又感染革蘭陰性菌，常見(jiàn)于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染持續(xù)不退時(shí)需考慮

由敗血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥非感染性疾病誤診為感染性疾病感染微生物對(duì)藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染要警惕是否系中樞性高熱第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升

疾病本身在接受治療過(guò)程中的應(yīng)有表現(xiàn)，如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象有膿腫病人經(jīng)切開(kāi)徹底引流后應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素疾病突然加重，使其機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)合并休克的存在第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天特定病人發(fā)熱的觀察、判斷及處理重癥肺部感染急性壞死型胰腺炎胸腹部手術(shù)后各種心臟手術(shù)后意識(shí)障礙合并真菌感染機(jī)械通氣期間第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥肺部感染發(fā)熱要注意發(fā)熱與咳嗽、咳痰之間的關(guān)系；每天必須記錄痰量和痰的性狀，如果發(fā)熱不退、痰量減少、痰液粘稠，需注意有痰栓形成或造成氣道引流不暢；加強(qiáng)補(bǔ)液以稀釋痰液；調(diào)整抗生素類型或劑量；加強(qiáng)翻身及拍背護(hù)理；第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重者可及行纖支鏡予以吸痰。合并鄰近器官的積膿，如合并膿胸，心包腔積液。對(duì)重癥肺炎合并積液者，應(yīng)盡可能試行胸腔穿刺取其標(biāo)本送檢，這對(duì)判斷病人的預(yù)后及其治療極為重要。一旦膿胸形成應(yīng)盡可能在短期予以引流，并需局部灌洗。第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性壞死型胰腺炎發(fā)熱發(fā)熱程度往往與本病的嚴(yán)重程度呈正比，只要體溫不降，就不能忽視其生命體征的變化和腹部情況。若體溫持續(xù)不降，要考慮本病進(jìn)一步加重而加重急性腹膜炎，也需除外腹膜后或腹腔內(nèi)有膿腫形成。極其嚴(yán)重的壞死型胰腺炎亦可表現(xiàn)體溫不高，甚至缺乏腹膜刺激征，這種類型的病人極易被臨床醫(yī)師忽視。因此每隔1～2日檢查血淀粉酶和腹部B超或胰腺CT則至關(guān)重要，可以使誤診誤治降到最低水平。第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腹部手術(shù)后病人發(fā)熱病人出現(xiàn)低、中度熱多考慮術(shù)后壞死組織吸收所致，要注意心率和外周血象的變化，如心率增快、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，亦應(yīng)考慮合并感染。出現(xiàn)高熱并伴有胸腹疼痛不緩解和加重者都應(yīng)考慮合并感染和術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，切不可掉以輕心。第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天如果胸腹部手術(shù)置有引流管予以感染灶引流時(shí)，每天必須嚴(yán)格記錄引流量和引流液的外觀，每1～2日必須要有引流液的常規(guī)檢查。在體溫未平穩(wěn)時(shí)至少每周應(yīng)有一次引流液的培養(yǎng)結(jié)果。每天檢查引流管是否脫落和扭折至關(guān)重要，并有記錄。第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱心臟手術(shù)后病人的發(fā)熱，無(wú)論高低都要嚴(yán)密觀察心臟雜音的變化、皮膚出血點(diǎn)等，原因是要警惕有急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。這類病人一旦發(fā)熱，血培養(yǎng)和心臟B超檢查可以得到明確。由于心臟手術(shù)多系全麻狀態(tài)下所做，每天注意肺部體征變化也很重要，全麻下導(dǎo)致肺部感染的機(jī)率也是很高的。第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天意識(shí)障礙病人的發(fā)熱

吸入性肺炎。在有或無(wú)感染的基礎(chǔ)上發(fā)生中樞性高熱：這類病人在高熱的同時(shí)往往伴有較嚴(yán)重的意識(shí)障礙，如譫妄、昏迷，與此同時(shí)?？沙霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如癱瘓、腦膜刺激征等。第49頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣期間病人的發(fā)熱感染性發(fā)熱占78.9％,其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)占52.6％；非感染性發(fā)熱占21.1％，且發(fā)熱很少超過(guò)38.9℃,持續(xù)時(shí)間多小于72h。在上機(jī)之初預(yù)防肺部感染才是最重要的。加強(qiáng)對(duì)管道的消毒及管理。堅(jiān)決杜絕由管道消毒不合格引起的交叉感染。第50頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)翻身拍背、膨