心力衰竭病人的護理案例分享

關于心力衰竭病人的護理案例分享指由各種心臟疾病導致心肌收縮力下降或心室舒張功能受損，使心排血量減少，不能滿足機體代謝需要的一組臨床綜合征。什么是心力衰竭？以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及組織灌注不足為主要臨床特征，是各種心臟疾病的終末階段。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭的分類根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天哪些情況下易發(fā)生心衰：(誘因)感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：特別是心房顫動血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動、精神緊張心臟負荷加重：妊娠和分娩使治療不當：如洋地黃用量不足或過量等合并甲亢、貧血、肺栓塞氣候急劇變化第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)左心衰

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀右心衰

第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天判斷心衰的程度（中國心衰指南2014）一、NYHA心功能分級：Ⅰ級：體力活動不受限制。日?；顒硬灰鸱α?、

心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；?/p>

動可引起上述癥狀Ⅲ級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日

常活動可引起上述癥狀Ⅳ級：不能從事任何體力活動。休息時可有癥狀，

稍有體力活動癥狀即加重。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天判斷心衰的程度（中國心衰指南2014）二、6min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6min步行距離＜150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，＞450m為輕度心衰。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天輔助診斷檢查X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象超聲心動圖：能更準確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結構情況；估計心臟舒縮功能。心-肺吸氧運動試驗：用于測定病人對運動的耐受量放射性核素檢查第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)性血流動力學檢查-

中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力.是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標.正常值為5-12cmH2OCVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻;CVP過高為輸入液體過多或心力衰竭CVP注意事項玻璃管零點對第4肋間右心房水平確保管道內(nèi)無凝血、空氣,管道無扭曲測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻，加強管理,嚴格無菌操作第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療措施病因治療：基本病因的治療；消除誘因。減輕心臟負荷休息：限制體力活動（不強調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激控制鈉鹽攝入：應注意避免低鈉血癥的發(fā)生利尿劑的應用：最常用的藥物血管擴張劑的應用：可減輕心臟前后負荷增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病史介紹現(xiàn)病史：楊XX，男性，64歲，因“反復胸悶、心悸2年，加重12天”于2015年8月15日15時55分經(jīng)急診輪椅入院。診斷：1、冠心病心臟擴大陳舊性前間壁心肌梗塞急性左心衰竭心功能IV級；2、不完全性腸梗阻；3、低鉀血癥；4、高低密度脂蛋白膽固醇血癥；5、雙腎結石；6、右小腿傷口感染并皮膚壞死缺損。患者于2年前活動后出現(xiàn)胸悶、心悸，伴有輕微氣促，休息后可緩解，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，平時間斷服“心得安”等藥物，自訴癥狀可減輕。近1月以來上述癥狀反復出現(xiàn)，間有咳嗽、咳痰，伴腹脹，大便干結難解，伴納差，曾多次在我院要求靜滴“氨茶堿、地塞米松”等藥物、開塞露通便治療，但拒絕行相關檢查。入院當天下午胸悶、氣促進一步加重，安靜狀態(tài)下氣促不能緩解，癥狀持續(xù)，要求住院治療，急診遂擬“支氣管哮喘？”收入我科作進一步診治。既往史：患者1個半月前因外傷致右下肢割裂傷（自訴約5cm），半月前發(fā)現(xiàn)傷口感染，在外院就診（具體資料未能提供），自訴4天前已更換傷口敷料。既往有結腸炎病史（具體資料未能提供）。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護理評估8-15生命體征T:36.6℃、P：128次/分、R28次/分、BP：152/68mmHg呼吸系統(tǒng)呼吸促，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及哮鳴音，左肺明顯，未聞及明顯濕羅音，間有咳嗽、咳痰循環(huán)系統(tǒng)心率128次/分，律齊，未聞及早搏，未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸靜脈反流征神經(jīng)系統(tǒng)神志清，精神疲倦，對答切題，體查合作消化系統(tǒng)口腔粘膜完整，口腔開合正常，腹軟稍脹，未見胃型、腸型及蠕動波，全腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音4次/分排泄系統(tǒng)大便干結難解，每次量少，多天未解；小便正常皮膚系統(tǒng)全身皮膚無出血點及淤斑，無黃染無肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段內(nèi)側見皮膚缺損創(chuàng)面，約4.0*4.0cm，創(chuàng)面見較多黃色壞死分泌物，見少量肉芽生長，未見肌腱外露。皮緣無潮紅，皮溫不高第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護理評估8-15骨骼肌肉系統(tǒng)四肢肌力、肌張力正常心理狀態(tài)焦慮醫(yī)療費用支付居民醫(yī)保睡眠每晚入睡4-6小時進食及營養(yǎng)口腔開合正常，禁食，17/8流質(zhì)，19/8半流，25/8普食BADL評分100分跌倒風險評估35分第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天異?；炄掌陧椖?-158-168-178-208-218-24參考值鉀mmol/L3.01↓3.33↓3.26↓4.023.673.893.5-5.5葡萄糖mmol/L6.64↑9.24↑4.976.25↑4.663.89-6.11鈣mmol/L2.08↓2.252.04↓2.01↓1.99↓2.03↓2.1-2.8α-羥丁酸脫氫酶u/L186.70↑204.70↑158.80140.9072-182BNPpg/ml9723.60↑1971.00↑0-125C反應蛋白mg/L4.50↑4.80↑0-3血紅蛋白g/L86↓86↓110-160第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天異常檢查結果檢查項目結果床邊心電圖8-16：Ⅰ、V4-V6低平、倒置；竇性心動過速；前間壁異常Q波；左心室高電壓；ST-T改變8-17：竇性心動過速；左心房負荷加重；室性早搏；ST-T改變8-21：竇性心動過速；左心室高電壓；ST-T改變腹部正位片8-15：考慮不全性小腸梗阻8-16：中上腹部液平面較前片增寬，擴張的腸管較前片明顯，擬腸梗阻情況較前片進展，請結合臨床，結腸可見氣影，余所見同前片相仿胸部CT平掃1、右肺上葉前段纖維增殖灶并胸膜增厚、粘連。2、心影增大，請結合臨床。3、雙側胸腔積液心臟彩超左房、左室擴大；升主動脈、肺動脈擴張；左室壁收縮運動減弱；主動脈瓣、二尖瓣輕度反流第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療1、禁食、通便、吸氧2、強心、利尿3、抗感染、平喘4、補液擴容、改善微循環(huán)5、營養(yǎng)心肌、改善心室重構第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天護理問題1、氣體交換受損：與肺瘀血有關2、腹脹、排便困難：與不完全性腸梗阻有關3、體液不足：與有效循環(huán)血量減少有關4、有受傷的危險：與頭暈有關5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與消耗性體制、禁食有關6、活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧有關7、皮膚完整性受損：與右小腿割裂傷有關8、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、氣體交換受損時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-15氣促、胸悶、心悸病人呼吸困難明顯改善，無胸悶、心悸1、臥床休息，根據(jù)病人氣促情況采取半坐臥位，以減輕心臟負擔，利于心功能恢復。2、予持續(xù)低流量吸氧，保持SPO2在95%-99%。3、遵醫(yī)囑予強心、利尿、改善心室重構治療，控制輸液速度20-30滴/分。觀察藥物的療效及不良反應。4、予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察呼吸困難有無改善，有無發(fā)紺，聽診肺部哮鳴音是否減少。5、保持環(huán)境安靜、空氣流通，限制探視；保持大便通暢，勿用力大便，必要時使用緩瀉劑。8-20無訴胸悶、心悸8-25病人呼吸困難減輕：無缺氧表現(xiàn)，停吸氧第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、腹脹、排便困難時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-15腹平片示：考慮不全性小腸梗阻腹脹明顯改善，有排便、肛管排氣1、禁食，保持口腔清潔，指導每天溫水漱口3次，監(jiān)測指尖血糖每天Bid。2、遵醫(yī)囑予開塞露+NS灌腸，觀察排出大便的量、顏色和性狀，排便次數(shù)，并做好記錄。3、指導順時針輕柔按摩腹部，觀察腹部、腸鳴音情況，腹脹有無減輕，有無肛管排氣。4、確保輸液通暢，準確記錄24小時尿量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況。8-17腹平軟，有排便、肛管排氣。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、體液不足時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-16有大汗淋漓，面色蒼白，懶言，BP54/30mmHg；R30次/分；P120次/分；SpO297%。考慮心衰致心源性休克病人體液不足得到糾正和改善，生命體征恢復正常范圍8-161、密切觀察意識狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化、血壓、脈搏、呼吸等，監(jiān)測血氣分析結果，并做好記錄。2、取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖。3、遵醫(yī)囑加強補液擴容、多巴胺升壓等治療。4、16:45分轉(zhuǎn)ICU進行中心靜脈壓監(jiān)測等進一步處理。8-17：12:25由ICU轉(zhuǎn)回病房1、繼續(xù)使用多巴胺升壓治療，Q1h測血壓、心率，根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死。2、密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發(fā)生急性肺水腫。8-20生命體征恢復正常，停用多巴胺治療。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、有受傷的危險時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-16便后出現(xiàn)頭暈，發(fā)生跌倒住院期間無再發(fā)生跌倒1、有頭暈時臥床休息，囑24小時留陪人，并與家屬簽署24小時留陪人的承諾書，避免病人單獨活動，協(xié)助生活護理，防止意外發(fā)生。2、避免情緒激動或緊張、突然改變體位等，一旦有頭暈先兆時立即平臥，以免跌傷，注意枕頭不宜太高（以15-20°為宜），以免影響頭部的血液供應。3、因該病人自視過高、依從性特別差，對此類病人列作重點關注高風險病人，重點交班，加強巡視及防跌倒宣教。8-29病人病情好轉(zhuǎn)出院，無再發(fā)生跌倒。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-15禁食、血紅蛋白86g/L能逐步建立合理的飲食方式，體重無下降或有上升8-15禁食期間，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑靜脈補充液體。8-17予流質(zhì)飲食，指導先進食米湯，逐漸過度到魚湯、肉湯、菜湯等營養(yǎng)豐富、易消化吸收的食物。禁食牛奶、豆?jié){及過甜的食物。8-19予半流飲食，指導進食粥類、粉湯面、餛飩、肉末、菜泥等，少量多餐，避免飽餐，禁用辛辣刺激性食物，避免過冷或過熱的食物。8-25予普食，指導進食含鐵豐富、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如蛋類、乳類、魚類、桂圓肉、番茄、棗等。8-29病人能建立合理的飲食方式，體重無下降第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、活動無耐力時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-15活動后氣促明顯，與心排血量下降有關活動耐力增加，活動時心率、血壓正常。1、臥床休息期間，指導在床上進行主動的肢體活動，如髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲和伸直運動及踝泵運動，一日三次，以保證肌肉張力和關節(jié)活動范圍。2、頭暈癥狀緩解，停止多巴胺治療后，從床上活動逐漸過渡到站在床邊、在房間內(nèi)行走、在病區(qū)走廊行走，根據(jù)病人耐力決定活動時間，全程由家屬陪同?；顒訒r穿舒適的鞋給足部以支持，活動最好在飯后一小時進行，不宜在饑餓時進行。3、保證足夠的睡眠，若病人活動過程中有呼吸困難、胸痛、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況，應立即停止活動。8-29病人活動耐力增加：活動時心率、血壓正常。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、皮膚完整性受損時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-15右小腿下段內(nèi)側見皮膚缺損創(chuàng)面，約4.0*4.0cm，創(chuàng)面見較多黃色壞死分泌物，見少量肉芽生長控制感染，體溫保持正常范圍1、請骨科會診意見：患者全身狀況較差，予創(chuàng)面換藥處理。若身體情況好轉(zhuǎn)，有手術意愿，可行植皮或皮瓣修復術，隨診。2、抬高患肢，有利于傷處靜脈血回流，從而減輕局部疼痛。3、每2天換藥1次，觀察傷口滲液有無增多，有無出現(xiàn)紅、腫、熱或疼痛加重情況，注意體溫變化。4、出院指導轉(zhuǎn)骨科門診隨診。

8-29病人感染控制，體溫保持正常范圍。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天八、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒時間依據(jù)目標護理措施護理評價8-15使用洋地黃類藥物無發(fā)生洋地黃中毒1、嚴格遵醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時務必稀釋后緩慢（10-15min）靜脈推注，確保靜脈通暢，并同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。

2、注意不與普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。3、嚴密觀察病人使用洋地黃前、中、后反應，問癥狀、數(shù)心率，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度。

4、觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)，如胃腸道表現(xiàn)、心臟表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等，熟知洋地黃中毒的處理（立即停用洋地黃、排鉀利尿藥；補鉀；糾正心律失常）。8-29病人無洋地黃中毒發(fā)生。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天出院指導患者于8月29日出院，根據(jù)患者現(xiàn)存及潛在的護理問題作出院指導。一、飲食指導：飲食宜低鹽，富含鐵、高纖維素及維生素C，易消化的食物，宜少吃多餐，忌過飽，避