心房顫動的治療現狀

關于心房顫動的治療現狀心房顫動的流行病學◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的流行病學回顧性分析1950-2006年北京醫(yī)院尸解資料共1560例其中年齡>60歲：1012例房顫的發(fā)生率房顫發(fā)生的相關危險因素病因學研究：CAD、高血壓、SSS的相關性第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的流行病學本組老年死亡病人的房顫發(fā)生情況：總發(fā)生率：35.7%與性別的關系男性：37.2%女性：28.6%第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的流行病學老年死亡者的房顫發(fā)生情況：與年齡的關系<60歲: 8.1%60

69歲： 24.2%70

79歲: 27.7%80

89歲: 39.6%>90歲: 54.76%第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天老年房顫發(fā)生相關因素相關性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨立危險因素第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天老年房顫發(fā)生相關因素本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化

結構重構

電重構

房顫第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫最新分類初發(fā)性房顫（initialevent)陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)持續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天神經源性房顫（1）定義：房顫的發(fā)生與自主神經張力有關類型迷走神經性房顫交感神經性房顫

第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天神經源性房顫（2）迷走神經性房顫：房顫的發(fā)生及維持與迷走神經興奮性增高有關特點：多在夜間、休息時常與進食有關，尤其是晚餐后常見于特發(fā)性房顫第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天神經源性房顫（3）

交感神經性房顫：定義：房顫的發(fā)生及持續(xù)與交感神經興奮性增高有關。特點通常在運動、情緒激動等情況下誘發(fā)常見于器質性心臟病

第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長期過快的心室率可導致心肌病第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血栓栓塞并發(fā)癥影響左房血栓形成相關因素： 左房的大小 左心耳血流速度的快慢 左室功能血栓栓塞的機制：

LA/LAA血流緩慢或郁滯 內皮功能不全 全身或局部高凝狀態(tài)第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療—策略▼糾正病因和誘因▼復律并維持竇律

（藥物及非藥物治療）▼不能轉律者控制心室率抗栓治療第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療-復律（1）

轉為竇律是最理想的治療結果 但復律前需考慮：有無指征成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫-復律目前國內常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫復律-藥物（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時重復1-2次頓服：對于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫復律-藥物（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫復律-藥物（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩推成功率：新近發(fā)生房顫約70%主要不良反應 尖端扭轉VT：2-4%第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫復律（14）維持竇律如何選藥:下列情況首選普羅帕酮無器質性心臟病高血壓無明顯左室肥厚及心衰第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫復律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選索他洛爾年輕患者冠心病前提：無明顯心衰及COPD第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫復律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無癥狀的老年患者無轉復適應癥者心室率控制的范圍：安靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制心室率的藥物應用β-受體阻滯劑：是房顫時控制心室率的一線藥物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天控制心室率的藥物應用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時心室率但對控制運動時的心室率效果不好

第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天比較復律及控制心室率（2）

—復律優(yōu)于控制心室率？比較復律與控制心室率的臨床試驗P1AF: PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACE theRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRM theAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagemeng第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天比較復律及控制心室率（7）

—復律優(yōu)于控制心室率？結論（1）：目前臨床試驗的結果并未顯示房顫轉律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會出現此結果？轉律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應抵消了維持竇律的有益效果第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天比較復律及控制心室率（7）

—復律優(yōu)于控制心室率？結論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個重要因素或者是預后良好的標志今后的方向：尋找安全、有效的方法來轉律及維持竇性心律第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無瓣膜病及房顫高17倍第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天NVAF缺血性栓塞的危險分層高危

——既往有缺血性中風，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據中危

——年齡65~75歲，不伴危險因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變低危

——年齡＜65歲，不伴有中?；蚋呶Ｒ蛩氐?0頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對抗凝藥物的選擇應個體化，并評估風險－效益比例除非有禁忌癥，對有腦卒中高危因素的患者，應長期口服抗凝藥物，并調整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯合應用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨應用華法林，而出血的危險卻明顯增加第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天復律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉復為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應癥 反復發(fā)作、藥物治療無效而癥狀明顯的房顫缺點 價格昂貴 疼痛

目前情況：逐漸棄用第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天起搏預防房顫機制：起搏可以減少或消除房顫的誘發(fā)因素去除長短間期超速抑制房性早搏提高機體對抗心律失常藥物的耐受性第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天起搏預防房顫結論：尚無確切證據顯示起搏器的“抗房顫”功能有效對無常規(guī)起搏器指征者：

不應采用心臟起搏來預防或治療房顫

3.對陣發(fā)房顫合并SSS：具備起搏治療指征 應選擇以起搏心房為基礎的模式（DDD或AAI） 應盡可能減少右心室心尖部起搏第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫的外科手術治療左房隔離術(Williams,1980年)走廊術(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術（Cox,1989年）I-III型心房隔離術（1996年）單純左房術（1997年）放射手術（radialapproach,1999年）外科手術治療房顫的目標是：

1）消除房顫；2）保持竇房結功能；

3）保持房室傳導功能；4）恢復心房收縮功能第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的導管射頻消融治療第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005現階段房顫導管消融治療的適應證無器質性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進行導管消融治療第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天房顫導管消融現狀成功率：約70%復發(fā)率：約20%