哮喘加重的診斷與治療

關(guān)于哮喘加重的診斷與治療支氣管哮喘定義多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)（美國）每年200萬哮喘病人就診急診科5000－6000人死亡，許多死于院前嚴(yán)重者占2－20％／收入ICU哮喘其中1／3需要插管和MV第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml];③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天GINA-2006指南診斷進(jìn)展肺功能指標(biāo)更具體化有助于診斷：第一秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值氣流受限：成人FEV1/FVC<75%～80%；兒童<90%使用支氣管擴(kuò)張劑或激素后FEV1改善12%以上(或≥200mL)，或PEF改善15%以上第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天哮喘分層和定位哮喘－慢性病哮喘發(fā)作－急性狀態(tài)重度中度輕度救命，穩(wěn)定；控制，預(yù)防第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天哮喘急性發(fā)作的分級

輕度中度 重度危重（呼吸瀕停）

氣短 步行時 稍事活動 休息時

體位 可平臥喜坐位 前弓位 談話方式成句 字段 單詞不能講話 精神狀態(tài)尚安靜 稍煩燥 焦慮 嗜睡，意識模糊

出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率

>30次分

輔助肌活動 無 有 常有胸腹矛盾運動喘鳴 呼氣末中度響亮

響亮無

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

輕度中度重度危重（呼吸瀕停）

脈率/分

<100100~120>120心動徐緩

初用支擴(kuò)劑后

PEF%>70%50~70% <50%PaO2(mmHg)

正常＞60＜60（吸空氣） PaCO2(mmHg)＜35＜45≥45SaO2

（%）＞9591～95＜90

（吸空氣）第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重視重度哮喘發(fā)作病人靜息下呼吸困難，端坐呼吸講話不成句，煩躁嗜睡或神志障礙，衰竭哮鳴音很響亮或沒有脈率>120/min或心動過緩呼吸頻率>30次/分初始治療后，PEF<60%預(yù)計值或個人最佳值氣胸,縱隔氣腫高碳酸血癥,酸中毒第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天USA急救中心成人重度哮喘發(fā)作的診斷

癥狀/既往史 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息 行走100英尺以上困難 呼吸急促引起說話不連續(xù) 暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果 奇脈(

12mmHg)

使用輔助呼吸肌 出汗，無法仰臥 心率>120次/分 呼吸頻率>30次/分呼氣流速

FEV1或PEF基礎(chǔ)值<30~50%預(yù)計值或個人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEF仍無法提高10%氧合作用

PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣

PaCO2

40mmHg第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病急性心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上氣道阻塞/氣道異物/會厭炎肺栓塞哮喘合并氣壓傷哮喘合并肺炎第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病理生理支氣管收縮氣道炎癥黏液阻塞第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天BronchialCastsinBALinAsthmaLangDM,etal.AnnalsofAllergy1990;67:324第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天MucusPluggingofAirwaysinFatalAsthma第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

重度哮喘發(fā)作的治療

(一)常規(guī)治療方法

1.氧療SatO2>92%2.建立靜脈通道，糾正脫水

3.速效

2受體激動劑

4.氨茶堿

5.糖皮質(zhì)激素

6.抗膽堿能藥物

7.糾正酸堿平衡

8.控制感染第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重度哮喘發(fā)作病人與正常人進(jìn)出水量的比較來源進(jìn)入水量(ml)正常人哮喘病人來源排出水量(ml)正常人哮喘病人飲水1200400尿1000300食物中水1000250糞500100內(nèi)生氧化水30050呼出氣5001300

汗液5001000合計2500700250027001.氧療SatO2>92%2.建立靜脈通道，糾正脫水第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

3.β2受體激動劑常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，屬短效β2受體激動劑，作用時間4—6小時。新一代長效受體激動劑，沙美特羅、班布特羅作用時間達(dá)12—24小時，適用于夜間哮喘作用機(jī)理∶激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物用藥方法：有霧化吸入、口服或靜脈注射。沙丁胺醇2.3-5㎎q15-20min或10-15㎎/h霧化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震顫第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用

2受體激動劑的注意事項嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者慎用就診前過量使用

2受體激動劑，心率>120慎用靜脈注射2受體激動劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀鹽成功治療開始可使SatO2下降，由于支氣管擴(kuò)張增大通氣／血流比第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

4、氨茶堿

抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用癥狀較輕時，采用口服給藥，多用長效緩釋或控釋制劑，如舒弗美0.2g，每日2次中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為4～6mg/Kg，緩慢注射，時間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5～0.8mg/kg（0.8～1.0mg/kg），日注射量不超過1.0g血藥濃度檢測：6-15mg/l第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天使用氨茶堿注意事項

不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)心血管

CNS老幼、心、肝、腎功能障礙，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類影響其清除率茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用茶堿與

2受體激動劑聯(lián)用時，可能增加心律失常和對心肌的損害第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系

茶堿濃度umol/hmg/L療效毒性

<28

<5

無效28－555－10部分病例有效55－11010－20多數(shù)病例有效胃腸道不適、焦慮110－14020－25療效顯著，但部分中毒惡心、嘔吐、心率加快140－22025－40多數(shù)病例中毒，期外收縮、心率

>120次/分，呼吸急促、驚厥220－33040－60絕對中毒濃度，中樞神經(jīng)癥狀、心律不齊、驚厥

>330>60昏迷乃至死亡第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

5、糖皮質(zhì)激素作用機(jī)理：1.多環(huán)節(jié)抗炎

2.減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫

3.增強(qiáng)

2激動劑對氣道平滑肌松弛作用

4.穩(wěn)定溶酶體膜

5.抗過敏等使用原則：1.早期2.足量3.靜脈給藥4.短程制劑選擇：甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選

第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的特點與選擇盡早給藥，但不能期望迅速起效，數(shù)小時后首選靜脈，沒有證據(jù)證實吸入與靜脈同樣有效一般成人甲強(qiáng)龍125（40－250）（80～160）mg/d，起效時間更短，2～4小時，首選琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，起效4～6小時，或地塞米松10～30mg/d核心和耐心，維持生命等候第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

6、抗膽堿能藥物異丙阿托品每噴0.5mg約20分鐘起效，60－90分鐘達(dá)到高峰無全身副作用因其持續(xù)有效，一般只用一次第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7、糾正酸堿平衡

8、控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因1.氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢2.糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力3.氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則1.靜脈給藥2.先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案3.注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（二）非常規(guī)治療方法1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注2.硫酸鎂靜脈滴注3.異氟醚（Foranuml）吸入4.吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（三）并發(fā)癥的治療

1.氣胸和縱隔氣腫

2.粘液痰栓阻塞氣道

3.急性呼吸衰竭第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重度哮喘加重氣管插管指征常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象-神志改變-呼吸肌疲勞、衰竭-心動過速(>130)-嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<60)-高碳酸血癥，或酸中毒FEV1<0.6L,PEF<60L/min對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天哮喘加重:機(jī)械通氣策略可容許高碳酸血癥

-相對小的潮氣量

-相對慢的呼吸頻率

-吸氣時間短

+足夠的鎮(zhèn)靜劑

肌松劑維持靜態(tài)呼氣末壓力<30cmH20第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

機(jī)械通氣時的注意事項潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大