厭氧菌感染破傷風(fēng)

關(guān)于厭氧菌感染破傷風(fēng)一、教學(xué)目標(biāo)1．掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)，預(yù)防和治療。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染3第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天一、破傷風(fēng)

(tetanus)破傷風(fēng)

由破傷風(fēng)梭菌外毒素引起的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染?？捎醒堪瑸閷Ｐ詤捬蹙?，革蘭染色陽性。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因主要致病菌是破傷風(fēng)梭菌5外傷＋缺氧環(huán)境破傷風(fēng)梭菌的特點(diǎn)：●G+、厭氧、芽孢桿菌●存在于泥土人畜糞便中●不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入●生存條件—缺氧環(huán)境第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理6橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣

破傷風(fēng)梭菌痙攣毒素溶血毒素缺氧組織壞死傷口繁殖交感神經(jīng)大汗血壓不穩(wěn)心率增速至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失去正常抑制第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天最先受影響的肌群是咀嚼肌，張口困難、苦笑面容，最后可累及膈肌第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天潛伏期：通常是7天左右，個(gè)別病人可在傷后1~2日就發(fā)病。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。前驅(qū)期：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)12～24小時(shí)。8臨床表現(xiàn)第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天癥狀期：典型的肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。病程一般3~4周。9頸、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌張口困難（牙關(guān)緊閉）“苦笑”面容角弓反張通氣困難（呼吸暫停）第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天外科感染（病理）★特異性感染破傷風(fēng)：引起肌肉強(qiáng)直，不引起局部炎癥

牙關(guān)緊閉，苦笑表情第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天外科感染（病理）★特異性感染角弓反張第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天12“苦笑”面容12特點(diǎn)：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。②聲光、震動(dòng)和觸摸均能誘發(fā)。③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無高熱。第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留：膀胱括約肌痙攣窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因循環(huán)衰竭酸中毒（代謝增加、呼吸不暢）13第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天破傷風(fēng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是？牙關(guān)緊閉苦笑面容呼吸驟?！敬鸢浮亢粑E停第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷診斷：受傷史和臨床表現(xiàn)鑒別診斷：1化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常。2狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。3顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。15第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。

1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次。2、正確處理傷口：創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)，3%雙氧水沖洗。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3、被動(dòng)免疫：

①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天破傷風(fēng)的治療

1、消除毒素來源徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口。2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素①早期應(yīng)用；②TAT首次2-5萬uiv，以后1-2萬u/日iv，持續(xù)3-5日；③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uiv第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天3、控制和解除痙攣單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天4、防治并發(fā)癥

①保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，吸氧。②糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。③營養(yǎng)支持。④抗生素：青霉素、甲硝唑。第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天同學(xué)們?cè)僖姷?1頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因及病理：G+厭氧桿菌,主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。病原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭二、氣性壞疽(gasgangrene)厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎。22第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)全身癥狀：嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克局部：局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白--暗紅--紫黑，皮下捻發(fā)音，分泌液混有氣泡、惡臭傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時(shí)不流血23第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷：早期診斷和及時(shí)治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵1．傷口劇痛，腫脹迅速2．皮膚蒼白，捻發(fā)音3．嚴(yán)重毒血癥狀及進(jìn)行性貧血4．分泌物涂片檢查有大量G+桿菌5．X線檢查傷口肌群間有氣體預(yù)防：1．早期徹底清創(chuàng)2．大劑量抗生素24第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，

傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情

嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

2、高壓氧艙療法：

3、應(yīng)用抗菌素：

青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量

靜脈注射。

4、全身支持療法：第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天有芽孢厭氧菌感染氣性壞疽的肌壞死第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天有芽孢厭