衛(wèi)生院醫(yī)保基金使用管理自查自糾報告

衛(wèi)生院醫(yī)保基金使用管理自查自糾報告按照XX縣醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)醫(yī)保局辦公室關(guān)于報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自查自糾情況的通知》文件有關(guān)要求，我院組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，對醫(yī)?；鹗褂们闆r工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：一、提高思想認識，嚴(yán)肅規(guī)范管理(一)為加強對醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了以院長為組長，相關(guān)科室負責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實。多次組織全院醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。（二）嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《縣醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務(wù)，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運行。二、嚴(yán)格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理（一）為確保各項制度落實到位，建立健全了各項醫(yī)保管理制度，結(jié)合科室工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。按規(guī)范管理存檔相關(guān)醫(yī)保管理資料。醫(yī)護人員認真及時完成各類文書、及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。（二）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標(biāo)價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。三、建立長效控費機制，完成各項控費指標(biāo)（一）我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫(yī)療費用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項診療常規(guī)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。（二）充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標(biāo)，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。（三）加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。（四）我院明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復(fù)實施。（五）加強了對醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練和考核，調(diào)整、充實了質(zhì)控小組和醫(yī)療質(zhì)量小組的力量，要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)療原則和診療常規(guī)，堅持因病施治、合理治療，加大了對各醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度，有效地規(guī)范了醫(yī)療行為。通過上述舉措，我院在業(yè)務(wù)量快速增長的同時，各項醫(yī)?？刭M指標(biāo)保持在較低水平。根據(jù)統(tǒng)計匯總，今年2022年1-10月份，醫(yī)院門診總?cè)舜?2523人比去年同期增長60.7%；門診就診人數(shù)增長較多原因是：今年有較多居民來自費做新冠核酸檢測（7424人）。今年2022年1-10月份出院人次799人比去年同期增長4.5%；門診住院率3.55%同比去年下降；平均每位出院患者費用1206.34元。四、存在的問題（一）市、縣醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查組多次到我院針對2020年-2021年開展診療工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)我院存在無指征超范圍用藥、超限價收費等方面問題。對發(fā)現(xiàn)的問題我院已立即整改，已按要求退回違規(guī)費用。分析原因：（1）單位職工未及時準(zhǔn)確了解最新政策文件，新文件對藥品使用范圍已有了調(diào)整但還按以前的范圍來使用造成違規(guī)。（2）由于對文件的理解有誤，對診療項目定價收費時未注意看符合條件事項造成超限價收費，其行為并非是個人故意，更不是受本單位領(lǐng)導(dǎo)集體的決策而為。（二）2022年針對存在的問題我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并根據(jù)自治區(qū)和河池市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價格、基本醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議等規(guī)定重點，查找突出問題整改，精準(zhǔn)施行，切實維護醫(yī)保基金安全。對2022年1-10月份自查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題。五、整改措施（一）組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)。有調(diào)整內(nèi)容要及時按要求施行。相關(guān)工作有疑問應(yīng)向醫(yī)保部門詢問。（二）堅持合理檢查，合理診治、合理應(yīng)用醫(yī)療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫(yī)療”的原則，不得隨意擴大檢查項目，對患者應(yīng)用有關(guān)醫(yī)療器材應(yīng)本著質(zhì)量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應(yīng)用。通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我