NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-直腸2020V1修訂正式版

NCCN指南一直腸癌2020.VI

National

Comprehensive

NCCNCancer

Network*

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines*)

直腸癌

2020VI2019.12.19

NCCN指南一直腸癌2020.VI

2020.V1版相對(duì)于2019.V3版的更新要點(diǎn)2020.V1版相對(duì)于2019.V3版的更新要點(diǎn)

一、總體修改

1.移除“伊立替康+［西妥昔單抗或帕尼單抗］+維莫非尼（BRAFV600E突變陽(yáng)性）”

2.更新參考文獻(xiàn)

二、REC-1

1.檢查，新增“MMR/MSI檢測(cè)"（REC-2同樣修改）

2.新增腳注f：見(jiàn)病理學(xué)原則REC-B8of9

三、REC-2

1.檢查，第五個(gè)欄目刪除：直腸硬鏡

2.多學(xué)科評(píng)估中增加“包括正式的手術(shù)評(píng)估”

3.最后一個(gè)欄目刪除“考慮”二字

4.臨床分期的最后一個(gè)欄目修改：T3,N任意，且侵犯或威脅CRM

四、REC-3

1.經(jīng)腹切除刪除PT2疾病首選

2.在化療/放療后新增分支

3.pT3,NO,M0后的輔助治療新增：FOLFOX或CAPEOX（對(duì)于切緣陰性的近端腫瘤）（REC-4同樣修改）

五、REC-5

1.更新腳注w：”等待和觀察”-一種在有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科中心進(jìn)行的一種非手術(shù)（化療和放療）的管理方法。

六、REC-6

1.新輔助化療中新增“FOLROXIRI（用于T4,N+）”方案

2.新增腳注y：部分病人可以考慮進(jìn)行術(shù)中放療（IORT）,詳情見(jiàn)放療原則REC-E

七、REC-7

1.檢查新增：”對(duì)于存在肝臟潛在可切除病變的病人，考慮肝臟MR「‘

八、REC-9

1.不可切除腫瘤且進(jìn)展的治療方案：短期放療改為姑息放療（首選）

九、REC-10

1.對(duì)于已經(jīng)梗阻或即將梗阻的主要治療更新：繞過(guò)即將放生的梗阻

十、REC-11

1.更新文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)

H-一、REC-13

NCCN指南一直腸癌2020.VI

i.輔助治療廣泛修改。

十二、REC-14

1.新增下列治療方案

?達(dá)拉非尼+曲美替尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

?康奈非尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

2.新增腳注pp.對(duì)于接受靶向治療的患者，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防建議，見(jiàn)NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南的“INF-A”。

3.新增腳注qq.生物治療僅用于對(duì)新輔助治療有良好反應(yīng)的繼續(xù)治療。

十三、REC-B3of9

1.病理分期中新增第三部分：腫瘤出芽

十四、REC-B5of9

1.MSI或MMR檢測(cè)

?修改第一個(gè)子欄目：MMR或MSI檢測(cè)推薦在所有新診斷的結(jié)腸癌患者中進(jìn)行。見(jiàn)NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：直結(jié)腸

?修改第五個(gè)子欄目：MSI檢測(cè)應(yīng)當(dāng)通過(guò)PCR或NGS檢測(cè)進(jìn)行，后者在有轉(zhuǎn)移性疾病且需要確認(rèn)RAS和BRAF基因型的情況下尤為適用。

?修改最后一個(gè)子欄目：在有明顯的家族遺傳背景時(shí)，在基于BRAFV600突變而排除生殖系篩查時(shí)要尤為小心。

十五、REC-B6of9

1.新增頁(yè)面

十六、REC-C1of3

1.經(jīng)腹切除，治療原則，新增第一個(gè)和第三個(gè)子欄目。

十七、REC-C2of3

1.轉(zhuǎn)化為可切除或可消融病灶的評(píng)估更新

十八、REC-E放療原則

1.一般原則第二個(gè)欄目更新：肝或肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目局限為幾個(gè)時(shí)，消融放療可使用于高度選擇的病例或者臨床試

驗(yàn)十九、REC-F1of13

1.在患者適合深度治療中的初始治療中移除下列治療方案：

-5-FU/LV（首選灌注）土貝伐單抗

?卡培他濱士貝伐單抗

2.對(duì)于不適合深度治療的患者的初始治療中新增下列方案：

（曲妥珠單抗+［帕妥珠單抗或拉帕替尼］）（HER2擴(kuò)增和RASWT）

3.患者不適合濕度治療后新增“進(jìn)展”

4.功能狀態(tài)好轉(zhuǎn)后新增“如果之前用過(guò)氟喀咤，見(jiàn)REC-F50fl3”

5.新增腳注g：對(duì)于身體條件比較好的患者強(qiáng)烈考慮FOLFOXIRI

NCCN指南一直腸癌2020.V1

二十、REC-F2of13

1.新增鏈接至NCCN姑息治療指南

二H-一、REC-F4of13

1.將先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奧沙利鉗和伊立替康”

二十二、REC-F5of13

1.后續(xù)治療新增下列方案：

?達(dá)拉非尼+trametinib+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

?康奈非尼+binimetinib（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

二十三、REC-F9of13

1.新增下列的劑量方案：

?IROX+貝伐單抗

貝伐單抗7.5mg/kgIV第一天

每三周重復(fù)一次

?靜推或滴注5-FU/LV+貝伐單抗

貝伐單抗5mg/kgIV第一天

每?jī)芍苤貜?fù)一次

二十四、REC-F10of13

1.新增下列方案

?伊立替康+貝伐單抗

伊立替康180mg/m2IV第一天

貝伐單抗5mg/kgIV第一天

每?jī)芍苤貜?fù)一次

或伊立替康300-350m2IV第一天

貝伐單抗7.5mg/kgIV第一天

每三周重復(fù)一次

?伊立替康+阿帕西普

伊立替康180mg/m2IV第一天

阿帕西普4mg/kgIV第一天

每?jī)芍苤貜?fù)一次

二十五、REC-F11of13

1.納武單抗+易普利姆瑪新增下列方案

NCCN指南一直腸癌2020.VI

納武單抗480mgIV每四周一次

2019.V3版相對(duì)于2019.V2版的更新內(nèi)容包括

一、總體修改

1.在貝伐單抗下新增腳注：一種FDA批準(zhǔn)的生物類似物可以替代貝伐單抗

2.在曲妥珠單抗下新增腳注：一種FDA批準(zhǔn)的生物類似物可以替代曲妥珠單抗

二、REC-7

1.檢查，第七個(gè)欄目更新：確定腫瘤的RAS和BRAF突變以及HER2的擴(kuò)增情況（分開(kāi)檢測(cè)或者作為NGS中的一部分）

2.更新腳注y：如果已知RAS/RAF突變，可以不做HER2檢測(cè)。NGS有能力分辨出少見(jiàn)的突變和融合基因。

三、REC-12

1.移除腳注y

2.更新腳注ii：確定腫瘤的RAS和BRAF突變以及HER2的擴(kuò)增情況（分開(kāi)檢測(cè)或者作為NGS中的一部分）。如果已知RAS/RAF突變，可以不做HER2檢測(cè)。（見(jiàn)病理學(xué)

評(píng)估原則REC-B5of7-KRAS,NRAS,BRAF突變和MSI/MMR檢測(cè)）。NGS有能力分辨出少見(jiàn)的突變和融合基因。四、REC-F

1.曲妥珠單抗+［帕妥珠單抗或拉帕替尼］（HER2擴(kuò)增和RASWT）現(xiàn)在改為（2A類）推薦。

2.恩曲替尼增加至腳注i

五、REC-F9of13

1.FOLFOXIRI方案的劑量修改：5-Fu1200mg/m2/dX2天（總劑量2400mg/m2,持續(xù)滴注時(shí)間48小時(shí)）十，自第1天開(kāi)始

2.歐洲研究的劑量為3200mg/m2,美國(guó)病人表現(xiàn)出對(duì)5-FU比較不耐受。上述描述的劑量為適合美國(guó)病人的劑量。

六、REC-Fllof13

1.新增恩曲替尼的方案以及參考文獻(xiàn)

一、總體修改

1.移除“伊立替康+［西妥昔單抗或帕尼單抗1+維莫非尼（BRAFV600E突變陽(yáng)性）”

2.更新參考文獻(xiàn)

二、REC-1

1.檢查，新增“MMR/MSI檢測(cè)”（REC-2同樣修改）

2.新增腳注f：見(jiàn)病理學(xué)原則REC-B8of9

三、REC-2

1.檢查，第五個(gè)欄目刪除：直腸硬鏡

2.多學(xué)科評(píng)估中增加“包括正式的手術(shù)評(píng)估”

NCCN指南一直腸癌2020.V1

3.最后一個(gè)欄目刪除“考慮”二字

4.臨床分期的最后一個(gè)欄目修改：T3,N任意,且侵犯或威脅CRM

四、REC-3

1.經(jīng)腹切除刪除PT2疾病首選

2.在化療/放療后新增分支

3.pT3,NO,M0后的輔助治療新增：FOLFOX或CAPEOX（對(duì)于切緣陰性的近端腫瘤）（REC-4同樣修改）

五、REC-5

1.更新腳注w：“等待和觀察”-一種在有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科中心進(jìn)行的一種非手術(shù)（化療和放療）的管理方法。

六、REC-6

1.新輔助化療中新增“FOLROXIRI（用于T4,N+）”方案

2.新增腳注y：部分病人可以考慮進(jìn)行術(shù)中放療（IORT）,詳情見(jiàn)放療原則REC-

E七、REC-7

1.檢查新增：“對(duì)于存在肝臟潛在可切除病變的病人，考慮肝臟MRI”

八、REC-9

1.不可切除腫瘤且進(jìn)展的治療方案：短期放療改為姑息放療（首選）

九、REC-1O

1.對(duì)于已經(jīng)梗阻或即將梗阻的主要治療更新：繞過(guò)即將放生的梗阻

十、REC-11

1.更新文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)

H-一、REC-13

1.輔助治療廣泛修改。

十二、REC-14

1.新增下列治療方案

?達(dá)拉非尼+曲美替尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

?康奈非尼+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

2.新增腳注pp.對(duì)于接受靶向治療的患者，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防建議，見(jiàn)NCCN癌癥相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南的“INF-A”。

3.新增腳注qq.生物治療僅用于對(duì)新輔助治療有良好反應(yīng)的繼續(xù)治療。

十三、REC-B3of9

1.病理分期中新增第三部分：腫瘤出芽

十四、REC-B50f9

1.MSI或MMR檢測(cè)

NCCN指南一直腸癌2020.V1

?修改第一個(gè)子欄目：MMR或MSI檢測(cè)推薦在所有新診斷的結(jié)腸癌患者中進(jìn)行。見(jiàn)NCCN遺傳/家族高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：直結(jié)腸

?修改第五個(gè)子欄目：MSI檢測(cè)應(yīng)當(dāng)通過(guò)PCR或NGS檢測(cè)進(jìn)行，后者在有轉(zhuǎn)移性疾病且需要確認(rèn)RAS和BRAF基因型的情況下尤為適用。

?修改最后一個(gè)子欄目：在有明顯的家族遺傳背景時(shí)，在基于BRAFV600突變而排除生殖系篩查時(shí)要尤為小心。

十五、REC-B6of9

1.新增頁(yè)面

十六、REC-C1of3

1.經(jīng)腹切除，治療原則，新增第一個(gè)和第三個(gè)子欄目。

十七、REC-C2of3

1.轉(zhuǎn)化為可切除或可消融病灶的評(píng)估更新

十八、REC-E放療原則

1.一般原則第二個(gè)欄目更新：肝或肺轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目局限為幾個(gè)時(shí)，消融放療可使用于高度選擇的病例或者臨床試

驗(yàn)十九、REC-F1of13

1.在患者適合深度治療中的初始治療中移除下列治療方案：

?5-FU/LV（首選灌注）土貝伐單抗

?卡培他濱土貝伐單抗

2.對(duì)于不適合深度治療的患者的初始治療中新增下列方案：

（曲妥珠單抗+［帕妥珠單抗或拉帕替尼］）（HER2擴(kuò)增和RASWT）

3.患者不適合濕度治療后新增“進(jìn)展”

4.功能狀態(tài)好轉(zhuǎn)后新增“如果之前用過(guò)氟喀咤，見(jiàn)REC-F50fl3”

5.新增腳注g：對(duì)于身體條件比較好的患者強(qiáng)烈考慮FOLFOXIRI

二十、REC-F2of13

1.新增鏈接至NCCN姑息治療指南

~~\-一、REC-F4of13

1.將先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奧沙利伯和伊立替康”

二十二、REC-F5of13

1.后續(xù)治療新增下列方案：

?達(dá)拉非尼+trametinib+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

?康奈非尼+binimetinib（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

二十三、REC-F9of13

1.新增下列的劑量方案：

?IROX+貝伐單抗

NCCN指南一直腸癌2020.V1

貝伐單抗7.5mg/kgIV第一天

每三周重復(fù)一次

?靜推或滴注5-FU/LV+貝伐單抗

貝伐單抗5mg/kgIV第一天

每?jī)芍苤貜?fù)一次

二十四、REC-F10of13

1.新增下列方案

?伊立替康+貝伐單抗

伊立替康180mg/m2IV第一天

貝伐單抗5mg/kgIV第一天

每?jī)芍苤貜?fù)一次

或伊立替康300-350m2IV第一天

貝伐單抗7.5mg/kgIV第一天

每三周重復(fù)一次

?伊立替康+阿帕西普

伊立替康180mg/m?IV第一天

阿帕西普4mg/kgIV第一天

每?jī)芍苤貜?fù)一次

二十五、REC-F11of13

1.納武單抗+易普利姆瑪新增下列方案

納武單抗480mgIV每四周一次

2019.V3版相對(duì)于2019.V2版的更新內(nèi)容包括

一、總體修改

1.在貝伐單抗下新增腳注：一種FDA批準(zhǔn)的生物類似物可以替代貝伐單抗

2.在曲妥珠單抗下新增腳注：一種FDA批準(zhǔn)的生物類似物可以替代曲妥珠單抗

二、REC-7

1.檢查，第七個(gè)欄目更新：確定腫瘤的RAS和BRAF突變以及HER2的擴(kuò)增情況（分開(kāi)檢測(cè)或者作為NGS中的一部分）

2.更新腳注y：如果已知RAS/RAF突變，可以不做HER2檢測(cè)。NGS有能力分辨出少見(jiàn)的突變和融合基因。

三、REC-12

1.移除腳注y

NCCN指南一直腸癌2020.V1

2.更新腳注ii：確定腫瘤的RAS和BRAF突變以及HER2的擴(kuò)增情況（分開(kāi)檢測(cè)或者作為NGS中的一部分）。如果已知RAS/RAF突變，可以不做HER2檢測(cè)。（見(jiàn)病理學(xué)

評(píng)估原則1^085。￡7-陽(yáng)￡,NRAS,BRAF突變和MSI/MMR檢測(cè)）。NGS有能力分辨出少見(jiàn)的突變和融合基因。四、REC-F

1.曲妥珠單抗+［帕妥珠單抗或拉帕替尼］（HER2擴(kuò)增和RASWT）現(xiàn)在改為（2A類）推薦。

2.恩曲替尼增加至腳注i

五、REC-F9of13

1.FOLFOXIRI方案的劑量修改：5-Fu1200mg/m2/dX2天（總劑量2400mg/m2,持續(xù)滴注時(shí)間48小時(shí)）十，自第1天開(kāi)始

2.歐洲研究的劑量為3200mg/rr>2,美國(guó)病人表現(xiàn)出對(duì)5-FU比較不耐受。上述描述的劑量為適合美國(guó)病人的劑量。

六、REC-F11of13

1.新增恩曲替尼的方案以及參考文獻(xiàn)

2019.v2版相對(duì)于2019.vl版的更新內(nèi)容包括

進(jìn)展或轉(zhuǎn)移疾病的系統(tǒng)治療

一、REC-F（2of13）

?新增下列的后續(xù)治療方案

。曲妥單抗+帕妥珠單抗（HER-2-擴(kuò)增和RAS野生型）（2B類推薦）

。曲妥單抗+拉帕替尼（HER-2擴(kuò)增和RAS野生型）（2B類推薦）

（REC-F3,4,5,6同樣修改）

新增腳注P：如果之前未使用過(guò)HER2抑制劑。

二、REC-F（11of13）

1.新增下列劑量方案

。曲妥單抗+帕妥珠單抗（HER-2-擴(kuò)增和RAS野生型）

曲妥單抗8mg/kgIV負(fù)荷劑量第1周期的第1天

之后6mg/kgIV共21天

帕妥珠單抗840mgIV負(fù)荷劑量第1周期的第1天

之后420mgIV共21天

。曲妥單抗+拉帕替尼（HER-2擴(kuò)增和RAS野生型）

曲妥單抗4mg/kgIV負(fù)荷劑量第1后期的第1天

之后2mg/kgIV每周一次

拉帕替尼lOOOmgP0每天一次

NCCN指南一直腸癌2020.V1

2019.vl版相對(duì)于2018.v3版的更新內(nèi)容包括

一、整體修改

1.在出現(xiàn)KRAS和NRAS檢測(cè)的地方，添加將BRAFWT作為治療的指征。

二、REC-1

1.標(biāo)本破碎，切緣不能評(píng)估，不良的組織病理特征

增加下列的檢查：直腸硬鏡;胸部CT和腹部CT/MRI;血常規(guī)，生化，CEA;盆腔MIR增強(qiáng)或不增強(qiáng);直腸內(nèi)超聲（當(dāng)MRI禁忌時(shí)，或者考慮淺表疾病時(shí)）；如有需要,

術(shù)前請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熜性炜诙ㄎ缓托?不推薦PET/CT.

三、REC-2

1.可以切除的直腸癌

?第7個(gè)欄目修改：盆腔MRI增強(qiáng)或不增強(qiáng)

?第8個(gè)欄目修改：直腸內(nèi)超聲（當(dāng)MRI禁忌時(shí)，或者考慮淺表疾病時(shí)）

?新增下列的檢查

。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估

。對(duì)合適的病人討論保留生育的可能性和風(fēng)險(xiǎn)

四、REC-3

1.伴有高風(fēng)險(xiǎn)的PT1或pT2,NX

?化療/放療

為了表述清楚：經(jīng)腹切除（有疾病證據(jù)時(shí)）。

五、REC-5

1.新增治療選項(xiàng)

?短期放療后進(jìn)行12-16周的化療

0F0LF0X（首選）或CAPE0X（首選）或5-FU/四氫葉酸或卡培他濱

2.腳注t新增:短期放療不適用于低位腫瘤，即距離肛緣小于5cm者。（REC-6同樣修改）

六、REC-7

1.第四個(gè)欄目修改：盆腔MRI增強(qiáng)或不增強(qiáng)

2.新增腳注y：檢查應(yīng)該包括NTRK基因融合。（RECT2同樣修改）

七、REC-8

1.腳注z修改：如果病變阻塞，考慮改道術(shù)或切除。（見(jiàn)REC-10）

八、REC-9

1.不可切除的同期肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移；增加下列的治療選項(xiàng)：F0LF0XIRI土貝伐單抗或西妥昔單抗（F0LF0XIRI聯(lián)合應(yīng)用為2B類推薦）（僅在KRAS/NRAS/BRAFWT基因

NCCN指南一直腸癌2020.VI

型和左側(cè)腫瘤中）

九、REC-11

1.為了表述清楚：手術(shù)后1年時(shí)結(jié)腸鏡檢。

十、REC-B4of7

1.前哨淋巴結(jié)和免疫組化微衛(wèi)星檢測(cè)

?第一個(gè)欄目修改：前哨淋巴結(jié)檢出后可以進(jìn)行更詳細(xì)的組織學(xué)和/或免疫組化檢查以明確是否存在轉(zhuǎn)移癌。免疫組化發(fā)現(xiàn)的單個(gè)腫瘤細(xì)胞或多個(gè)層面的HE染色和/或腫瘤細(xì)

胞團(tuán)塊＜0.2mm被稱為孤立的腫瘤細(xì)胞（pNO）。存文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)其?進(jìn)彳手多切片HS染色和/或用C染色檢查GK陽(yáng)牲的細(xì)胞是更詳細(xì)的為法J"丁第＜版AJGG癌癥分期手

冊(cè)提出：遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移定義為10到20個(gè)的直徑^0.2mm癌細(xì)胞的細(xì)胞簇，且建議這些遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性結(jié)節(jié)。但存學(xué)者對(duì)此提出挑戰(zhàn)：一些學(xué)者認(rèn)為大小不應(yīng)

該影響轉(zhuǎn)移癌的診斷，他們認(rèn)為那些具有生長(zhǎng)證據(jù)（例如腺體樣分化、淋巴竇擴(kuò)張或者間質(zhì)反應(yīng)）的腫瘤灶，不論大小如何，皆應(yīng)診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.第8

版AJCC癌癥分期手冊(cè)將微轉(zhuǎn)移塊定義為直徑NO.2mm的腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊或者一簇?cái)?shù)量為10-20個(gè)的腫瘤細(xì)胞，而且推薦將這些微轉(zhuǎn)移灶當(dāng)做標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性淋巴結(jié)來(lái)進(jìn)行處

理（pN+）?

?目前應(yīng)用前哨淋巴結(jié)以及僅用IHC檢測(cè)癌細(xì)胞的方法仍屬研究性質(zhì)，其結(jié)果用于臨床決策時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。有一些研究證明在II期結(jié)腸癌中，IHC發(fā)現(xiàn)角蛋白陽(yáng)性

細(xì)胞者預(yù)后較差。但是其他的研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這一預(yù)后差異。在某些研究中，把當(dāng)下定義為孤立的腫瘤細(xì)胞認(rèn)為是微轉(zhuǎn)移灶。

H-一、REC-B5of7

1.KRAS,NRAS和BRAF突變檢測(cè)

?第一個(gè)欄目修改：所有伴有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的患者應(yīng)該進(jìn)行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突變基因型的檢測(cè)，可以獨(dú)立的進(jìn)行檢測(cè)，也可以包括在NGS（next-

generationsequencing）中一起進(jìn)行。

2.微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）或錯(cuò)配修復(fù)（MMR）檢測(cè)

?第二個(gè)欄目修改：在MLH1缺失中存在BRAFV600E突變?cè)诮^大多數(shù)情況下會(huì)排除Lynch綜合征的診斷。但是大約有1%的有BRAFV600E突變（而且缺失MLH-1）

的腫瘤是Lynch綜合征。在BRAFV600E突變的者中，有明顯家族史的病例，應(yīng)該謹(jǐn)慎地進(jìn)行胚系突變篩查來(lái)排除林奇綜合征。

?新增第六個(gè)欄目：免疫組化指的是對(duì)四種在Lynch綜合征時(shí)突變的錯(cuò)配修復(fù)基因（MLH1,MSH2,MSH6和PMS2）的蛋白進(jìn)行染色。正常的免疫組化結(jié)果是指四種MMR蛋白都

正常的表達(dá)。缺少一種或以上的蛋白為異?；蜿?yáng)性的免疫組化。應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)免疫組化報(bào)道為陽(yáng)性的時(shí)候，指的是錯(cuò)配修復(fù)蛋白的缺失，而不是指的錯(cuò)配修復(fù)蛋白的存在。

注意：正常指蛋白染色為正常，異常為蛋白染色的缺失。當(dāng)免疫組化提示缺失任何一種MMR基因表達(dá)時(shí)，提示進(jìn)行進(jìn)一步的基因檢測(cè)（對(duì)表達(dá)缺失的基因進(jìn)行突變檢測(cè)）。異

常的MLH1后應(yīng)該進(jìn)行BRAFV600E突變檢測(cè)。BRAFV600E突變的發(fā)生率與散發(fā)性癌癥一致。然而，約有1%的MLH-1缺失的林奇綜合征患者可表達(dá)

BRAFV600E突變。

十二、REC-C1of3

1.經(jīng)肛切除

?第二個(gè)欄目修改：如果能在直腸內(nèi)充分的顯露腫瘤，對(duì)于更近端的病灶也可以采用先進(jìn)的技術(shù)來(lái)切除，例如經(jīng)肛顯微鏡手術(shù)，或經(jīng)肛的微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）。

2.經(jīng)腹切除原則

?第一個(gè)欄目修改：主刀醫(yī)生應(yīng)該在手術(shù)前進(jìn)行直腸指診土硬鏡或軟鏡檢查（尤其是不可觸及的疾?。﹣?lái)對(duì)病灶下緣進(jìn)行評(píng)估。

?第二個(gè)欄目修改：切除原發(fā)腫瘤并且保證足夠的周緣和遠(yuǎn)端的距離。

NCCN指南一直腸癌2020.V1

?第四個(gè)欄目修改：在不影響腫瘤切除的情況下，考慮到患者的生活質(zhì)量和器官功能，盡量保留患者括約肌和器官的完整性。

?第五個(gè)欄目修改：五周半足量的新輔助放化療后，應(yīng)在5~12周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于短期的新輔助放療，手術(shù)可以在3~7天或4~8周進(jìn)行。

3.經(jīng)腹切除：全腸系膜切除

?新增欄目：全腸系膜切除是一種標(biāo)準(zhǔn)的根治性結(jié)腸癌切除術(shù)。TME降低了陽(yáng)性切緣和局部復(fù)發(fā)率。

?移除欄目：減少環(huán)周切緣的陽(yáng)性率

4.經(jīng)腹切除：淋巴結(jié)清掃

?第一個(gè)欄目修改：盡可能把清掃范圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除或活檢。不推薦對(duì)Ml的淋巴結(jié)進(jìn)行廣泛的切除。

?第二個(gè)欄目修改：如果無(wú)臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)

十三、REC-E

1.治療信息

?第二個(gè)欄目修改：IMRT/SBRT僅限于臨床試驗(yàn)或特定的臨床情形，如之前接受過(guò)放療后復(fù)發(fā)患者的再放療，解剖位置特殊患者的放療，有局部寡轉(zhuǎn)移灶的患

者。?靶區(qū)域：第一個(gè)子欄目修改

0放療范圍應(yīng)該包括腫瘤以及瘤床同時(shí)包括2~5cm的邊緣，直腸系膜，舐前淋巴結(jié)和骼內(nèi)淋巴結(jié)。T4腫瘤累計(jì)到前結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)當(dāng)包括骼外淋巴結(jié)。

?靶區(qū)域：第二個(gè)子欄目修改

十四、REC-F2of12

1.將下列方案加入到后續(xù)治療中：

達(dá)拉非尼+tramentinib+（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

康奈非尼+binimetinib（西妥昔單抗或帕尼單抗）（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

十五、REC-F3of12

1.增加F0LF0X+西妥昔單抗或帕尼單抗的方案給KRAS/NRAS/BRAFWT型的腫瘤。

十六、REC-F9of12

1.新增劑量方案

?伊立替康+帕尼單抗（僅KRAS/NRAS/BRAF野生型）

帕尼單抗6mg/kgIV60min,每?jī)芍芤淮?/p>

?伊立替康+雷莫蘆單抗

雷莫蘆單抗8mg/kgIV60min,每?jī)芍芤淮?/p>

?納武單抗480mgIV每四周一次

十七、REC-F10of12

1.增加下列的劑量方案

?達(dá)拉菲尼+曲美替尼+西妥昔單抗（用于BRAFV600E突變陽(yáng)性的腫瘤）

達(dá)拉菲尼150mgP0每天兩次

NCCN指南一直腸癌2020.V1

曲美替尼2mgP0每天一次

西妥昔單抗400mg/m2,以后每周250mg/m2

?達(dá)拉菲尼+曲美替尼+帕尼單抗（用于BRAFV600E突變陽(yáng)性的腫瘤）

達(dá)拉菲尼150mgPO每天兩次

曲美替尼2mgPO每天一次

帕尼單抗6mg/m2靜脈輸注，每?jī)芍芤淮?/p>

?康奈非尼+比美替尼+西妥昔單抗（用于BRAFV600E突變陽(yáng)性的腫瘤）

康奈非尼300mgPO每天一次

比美替尼45mgP0每天兩次

西妥昔單抗400mg/m2,以后每周250mg/m2

?康奈非尼+比美替尼+帕尼單抗（用于BRAFV600E突變陽(yáng)性的腫瘤）

康奈非尼300mgP0每天一次

比美替尼45mgP0每天兩次

帕尼單抗6mg/m2靜脈輸注，每?jī)芍芤淮?/p>

?拉羅替尼（用于NTRK基因融合突變的腫瘤）

拉羅替尼100mgP0每天兩次

十八、REC-F12of12

1.新增參考文獻(xiàn)

十九、REC-G1of2

1.隨訪原則一一結(jié)直腸長(zhǎng)期隨訪及護(hù)理

奧沙利伯引起的神經(jīng)損害：

新增欄目：不推薦使用普瑞巴林或加巴噴丁

2018.V3版相對(duì)于2018.V2版的更新內(nèi)容包括

一、REC-14

1.不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移

?12個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過(guò)FOLFOX/CAPEOX化療

增加了下列的化療方案：納武單抗+易普利姆瑪（僅dMMR/MSI-H）

二、REC-F1of10

1.主要治療

NCCN指南一直腸癌2020.V1

增加了下列化療方案：納武單抗+易普利姆瑪（僅dMMR/MSI-H）（2B類）

三、REC-F2of10

1.后續(xù)治療（同樣應(yīng)用于REC-3of10,4of10,5of10）

?增加了下列的化療方案：納武單抗+易普利姆瑪（僅dMMR/MSI-H）

四、REC-F6of10

1.新增腳注7：這些療法是經(jīng)過(guò)FDA批準(zhǔn)的用來(lái)治療在經(jīng)過(guò)氟喀噬，奧沙利伯，伊立替康治療之后仍進(jìn)展的結(jié)直腸腫瘤。然而有一些接受臨床試驗(yàn)的患者并未先接受上述

的三種系統(tǒng)治療。37%的病人接受了納武單抗單藥治療，24%的病人接受了易普利姆瑪/納武單抗聯(lián)合作為一線和二線治療方法，有28%和3設(shè)的病人沒(méi)有接受先過(guò)上述三

種系統(tǒng)治療就接受了納武單抗或易普利姆瑪/納武單抗的治療。

五、REC-F9of10

1增加下列化療方案：

納武單抗3mg/kg（靜脈滴入30min）和易普利姆瑪1mg/kg（靜脈滴入30min）每三周一次，共四次，之后納武單抗3mg/kg或納武單抗240mg靜脈輸入，每?jī)芍芤淮巍?/p>

2.新增參考文獻(xiàn)

六、MS-1

討論區(qū)更新反應(yīng)治療過(guò)程的變動(dòng)。

2018.V2版相對(duì)于2018.V1版的更新內(nèi)容包括：

一、REC-A2of4

1.重新分期:第一個(gè)欄目修改：胸部/腹部增強(qiáng)CT和盆腔MRI改變?yōu)樾夭緾T和腹部CT或MRI和盆腔MRI

二、MS-1

更新反應(yīng)算法改動(dòng)

2018.V1版相對(duì)于2017.V4版的更新內(nèi)容包括

總體修改：

如頁(yè)腳所標(biāo)注，算法中臨床試驗(yàn)的措辭被刪除。

一、REC-1

1.將“經(jīng)肛切除”改為“經(jīng)肛局部切除”。（REC-2同樣修改）。

NCCN指南一直腸癌2020.VI

二、REC-2

1.檢查

增加第四個(gè)子欄目：“考慮直腸硬鏡檢查”。

修改第五個(gè)子欄目：“胸部/腹部編腔CT”。

修改第七個(gè)子欄目：“盆腔增強(qiáng)MRI（首選）”。

修改第八個(gè)子欄目：“超聲直腸鏡（只有在MRI有禁忌癥時(shí)，如起搏器）”。

修改最后一個(gè)子欄目：移除“常規(guī)”。

2.臨床分期/主要治療

將Tl-2,N0分開(kāi)，來(lái)強(qiáng)調(diào)經(jīng)肛局部切除只適用于于Tl,N0

將T3-4,N0或T任意，N1-2替換為以下內(nèi)容：

?T3,N任意，且清楚的環(huán)周切緣（CRM）（MRI發(fā)現(xiàn)）；Tl-2,N1-2

?T3,N任意,且侵及環(huán)周切緣（MRI發(fā)現(xiàn)）；T4,N任意；不可切除或不耐受治療

增加“懷疑或證實(shí)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腺癌”。

3.增加腳注i：對(duì)于老年患者的最佳護(hù)理方式，見(jiàn)NCCNGuidelinesforOlderAdultOncology。

4.增加腳注j：直腸位于能骨岬到聯(lián)合上緣之間由MRI發(fā)現(xiàn)的一條連線的下方。

5.修改腳注k：Tl-2,NO應(yīng)該是建立在盆腔MRI（首選）或超聲直腸鏡的診斷。

6.增加腳注I：CRM通過(guò)測(cè)量腫瘤到直腸系膜筋膜的最近距離決定。清楚的CRM：距離及腸系膜筋膜和肛提肌大于1mm,且不侵犯括約肌間平面。

7.增加腳注m：CRM通過(guò)測(cè)量腫瘤到直腸系膜筋膜的最近距離決定。被侵犯的CRM,距離直腸系膜筋膜小于1mm,或?qū)τ诘臀坏谌蹦c癌距離肛提肌小于1mm,或?qū)?/p>

于肛管疾病，侵及或超過(guò)括約肌見(jiàn)平面。

8.下列腳注因在新的影像學(xué)章節(jié)的原則中提到，故在本頁(yè)刪除。

CT應(yīng)使用靜脈增強(qiáng)以及口服對(duì)照。如果靜脈增強(qiáng)有禁忌，或者腹部/盆腔CT不充分，考慮腹部/盆腔增強(qiáng)MRI加上普通胸部CT

PET/CT不能取代增強(qiáng)CT掃描的診斷。PET/CT僅僅可以用于評(píng)估增強(qiáng)CT是模棱兩可的結(jié)論或患者對(duì)于任何增強(qiáng)均有強(qiáng)烈的禁忌

三、REC-3

1.有高風(fēng)險(xiǎn)的Tl，NX

對(duì)于pT2疾病，將經(jīng)腹切除作為首選

經(jīng)腹切除：將pT3,NO,M0單獨(dú)拿出來(lái)作為一個(gè)選項(xiàng)來(lái)避免奧沙利伯的治療選項(xiàng)。其后的治療選項(xiàng)包括：持續(xù)靜滴5-FU/放療或跑軟他濱/RT,或靜滴5-Fu/甲酰四氫

葉酸/放療，然后在部分病人給予5-fu/甲酰四氫葉酸（首選靜脈）或卡培他濱或觀察（REC-4

同樣修改）

化療放療后的治療選項(xiàng)修改：若完全緩解無(wú)疾病證據(jù)。

2.修改腳注n：“高風(fēng)險(xiǎn)的特征：切緣陽(yáng)性，淋巴血管侵犯，分化差的腫瘤，sm3侵犯（侵犯到黏膜下層的下三分之一）”。

NCCN指南一直腸癌2020.V1

3.增加腳注r：“pT3N0的直腸癌，如果腫瘤分化良好或中等程度分化且侵犯直腸系膜小于2mm,且不侵及血管和淋巴，而且位于上段直腸時(shí)，經(jīng)腹切除后可以考慮觀察。

（REC-4同樣修改）。

4.下列腳注刪除

應(yīng)在輔助治療前，進(jìn)行影像檢查（胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT）,以評(píng)估對(duì)初始治療或切除的治療反應(yīng)。術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)（胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT）或胸部/腹部CT和盆

腔MRIo（REC-4至REC-6以及REC-8至REC-11同樣修改）

四、REC-5

1.新輔助化療后增加短期放療的治療選項(xiàng)。

2.主要治療

在新輔助化療的化療/放療后增加重新分期的選項(xiàng)

后面跟有經(jīng)腹切除的化療/RT

?切除前增加“考慮分期”。

?根據(jù)化療/放療前的分期修改輔助治療

cT3,NO:5-fu/甲酰四氫葉酸或者卡培他濱或FOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）。

CT1-3,Nl-2：FOLFOX或CAPEOX

3.增加腳注u：如果病人接受了短期放療，手術(shù)應(yīng)該在一周內(nèi)進(jìn)行或推遲6-8周。

4.增加腳注V：對(duì)于已經(jīng)臨床上獲得完全緩解的病人，直腸指檢，直腸MRI,以及直接的內(nèi)鏡評(píng)估都無(wú)殘余疾病的證據(jù)，可以考慮進(jìn)行“等待和觀察”一一是一種在有經(jīng)

驗(yàn)的多學(xué)科中心進(jìn)行的一種非手術(shù)的管理方法。這種方式相相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除。局部或全身治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)提升程度還沒(méi)有被完全的證實(shí)。醫(yī)生應(yīng)該與病人仔細(xì)討論

其風(fēng)險(xiǎn)承受能力后再做出時(shí)候行非手術(shù)管理的決定。（REC-6同樣修改）

5.移除腳注：Fernandez-MartosC,PericayC,AparicioJ,etal:PhaseII,randomizedstudyofconcomitantchemoradiotherapyfollowedbysurgeryandadjuvantcapecitabineplus

oxaliplatin（CAPOX）comparedwithinductionCAPOXfollowedbyconcomitantchemoradiotherapyandsurgeryinmagneticresonanceimaging-defined,locallyadvancedrectalcancer:

Grupocancerdetecto3study.JClinOncol2010;28:859-865。（REC-6同樣修改）

五、REC-6

1.本頁(yè)敘述了T3,N任意，侵及CRM（MRI驗(yàn)證）：T4,N任意；局部不可切除或健康程度不宜手術(shù)的治療。

2.新輔助化療

短期RT移除

化療為12-16周

化療/放療后增加重新分期

化療/放療

放療完成后6周后增加重新分期

后續(xù)的治療基于CRM侵犯，大塊殘余病變，或清楚的CRM

被侵犯的CRM或大塊殘余病變

NCCN指南一直腸癌2020.V1

-增加化療12-16周作為治療選項(xiàng)：FOLFOX/CAPEOX（首選）或5-FU/LV或卡培他濱

-化療后增加重新分期

-經(jīng)腹切除后增加化療：FOLFOX/CAPEOX（首選）或5-FU/LV或卡培他濱

六、REC-7

1.新增此頁(yè)描述對(duì)于懷疑或證實(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的檢查

七、REC-8

1.同期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且可切除患者的治療推薦

2.增加腳注z：如果病變阻塞，考慮改道術(shù)（REC-9同樣修改）

3.增加腳注aa：僅有有限的證據(jù)支持可用的治療選項(xiàng)

八、REC-9

1.對(duì)于同期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除患者的治療推薦修改

2.增教腳注cc：在最后一劑貝伐單抗和擇期手術(shù)之前最少有6周的間隔，重新使用貝伐單抗應(yīng)在推遲至手術(shù)后6-8周后。因?yàn)榘l(fā)生心梗和其他動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)升高，尤其

對(duì)于大于65歲的患者來(lái)說(shuō)。使用貝伐單抗也可能會(huì)影響到傷口的恢復(fù)

九、REC-10

1.新增此頁(yè)描述同期腹部/腹膜轉(zhuǎn)移。

十、REC-11

1.增加新的情況：僅經(jīng)肛切除

直腸鏡（還有超聲內(nèi)鏡或增強(qiáng)MRI）,前兩年時(shí)，每3-6月一次，之后五年每6個(gè)月一次。

一年時(shí)結(jié)腸鏡

如果為進(jìn)展行腺瘤，一年后重復(fù)

如果不是進(jìn)展行腺瘤，第三年重復(fù)，然后每五年一次

II-IV期，移除直腸鏡檢查的推薦

增加腳注a：所有有直腸癌的患者都應(yīng)該進(jìn)行家族史的調(diào)查。對(duì)于可疑有l(wèi)ynch綜合癥，F(xiàn)AP和attenuatedFAP的病人，見(jiàn)遺傳性/家族性高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：結(jié)直腸

癌。H-、REC-12

1.孤立的盆腔/吻合部的復(fù)發(fā)

可能切除的：如果之前未行過(guò)放療/化療，將術(shù)前化療/放療作為首選。

不可切除的：將“化療”詳細(xì)描述未“5-FU或卡培他濱”。

十二、REC-A

1.增加了影像學(xué)原則的章節(jié)

十三、REC-B1of6

1.適合切除的直腸癌

NCCN指南一直腸癌2020.V1

增加第二個(gè)子欄目：直腸位于MRI確定的覦骨岬和恥骨聯(lián)合上緣之間虛擬連線的下方

十四、REC-B4of6

1.前哨淋巴結(jié)和免疫組化微衛(wèi)星檢測(cè)

第一個(gè)子欄目，第三句修改：盡管第七版AJCC癌癥分期手冊(cè)40將小于0.2mm的腫瘤細(xì)胞簇視為游離的腫瘤細(xì)胞（ITC）,為pNO而非轉(zhuǎn)移性癌。第八版AJCC癌癥分

期手冊(cè)提出：遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移定義為10到20個(gè)的直徑》0.2mm癌細(xì)胞的細(xì)胞簇，且建議這些遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性結(jié)節(jié)。十五、REC-Clof3

1.經(jīng)肛門局部切除

標(biāo)準(zhǔn)：增加最后一個(gè)欄目：全厚度切除可行

十六、REC-E

1.增加第五個(gè)子欄目：IGRT（影像學(xué)引導(dǎo)）的kV影像和錐束CT應(yīng)該在IMRT和SMRT的治療過(guò)程中常規(guī)應(yīng)用。

2.修改第七個(gè)子欄目：“短程放療（25Gy/5次分割），放療完成后1周內(nèi)的或推遲到6-8周后的手術(shù)治療，對(duì)于T3期直腸癌患者也是可以考慮的”

十七、REC-F8of9

1.瑞格菲尼劑量修改：第一輪：瑞格菲尼80mg口服，1次/天第1-7天；之后120mg口服，1次/天第8-14天，之后160mg口服1次/天第15-21天；之后的周期：

160mg口服1次/天第1-21天；每28天重復(fù)。

十八、REC-F9of9

參考文獻(xiàn)更新

十九、REC-G1of2

1.治療或疾病后遺癥的管理

?增加第一個(gè)欄目：與憂慮，疼痛，神經(jīng)病變，疲勞，性功能不全，見(jiàn)NCCN幸存者指南

?第二個(gè)欄目修改：慢性腹瀉或失禁腸道功能改變：慢性腹瀉，失禁，便頻，大便干結(jié)，急迫，痙攣等

?欄目二，增加第二個(gè)子欄目

瘦口的管理

-考慮屢口管理團(tuán)隊(duì)的參與或與提供特殊屢口管理的健康中心相互協(xié)調(diào)合作

-篩查軀體變化的憂郁（見(jiàn)NCCN憂傷治療指南），以及采用軀體運(yùn)動(dòng)的預(yù)防方式（見(jiàn)NCCN生存者指南SPA-A頁(yè)）

?欄目三，增加第二個(gè)子欄目

對(duì)于某些難治性病例考慮轉(zhuǎn)診至疼痛管理專家處

移除疲勞：鼓勵(lì)軀體運(yùn)動(dòng)，能量保存的方式

2.移除腫瘤篩查推薦

3.生活方式和健康咨詢

增加第一個(gè)欄目：按照該國(guó)的指南進(jìn)行所有年齡和合適性別的癌癥和健康預(yù)防性篩查

修改第五個(gè)欄目：考慮每天325mg的阿司匹林來(lái)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防

NCCN指南一直腸癌2020.VI

修改第六個(gè)欄目：限制或禁止飲酒，對(duì)于女性不能大于1杯/天，男性不大于2杯/天

二十、REC-G2of2

1.修改參考文獻(xiàn)

二H-一、ST-1

1.分期更新為AJCC癌癥分期指南第八版（2017年）

2017.V4版相對(duì)于2017.V3版的更新要點(diǎn)：

REC-6

?腳注t由上一版的"由RAS（KRAS和NRAS）和BRAF的基因狀況決定"，修改為"由RAS和BRAF（個(gè)別或部分下一代測(cè)序（NGS）平臺(tái)）基因狀況決定”。這項(xiàng)更改同樣適

用于REC-7,9,11,

REC-10

?FLOX從治療選擇中移除。

REC-11

?不可切除的異時(shí)轉(zhuǎn)移

>先前12個(gè)月內(nèi)以FOLFOX/CAPEOX治療過(guò)

令加入下列方案：伊立替康+（西妥昔單抗或帕尼單抗（維克替比））+維羅非尼（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

令腳注CC由"BRAFV600E突變導(dǎo)致對(duì)于帕尼單抗或西妥昔單抗的反應(yīng)非常不一樣"，修改為"BRAFV600E突變導(dǎo)致對(duì)于帕尼單抗或西妥昔單抗的反應(yīng)非常不一樣，除非

伴有BRAF阻滯劑"

REC-A5/6

?KRAS,NRAS,和BRAF檢測(cè)

>第一條修改為"所有伴有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的患者應(yīng)該進(jìn)行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突變基因型的檢測(cè)。伴有任何已知KRAS突變（2,3,4外顯子）或NRAS突變（2,

3,4外顯子）的患者不應(yīng)該給予西妥昔單抗或帕尼單抗的治療。BRAFV600E突變導(dǎo)致對(duì)于帕尼單抗或西妥昔單抗的反應(yīng)非常不一樣，除非伴有BRAF阻滯劑"

?微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）和錯(cuò)配修復(fù)（MMR）的檢測(cè)

>第五條加入：對(duì)于MSI的檢測(cè)應(yīng)在有可用的DGS板情況下完成，特別對(duì)于伴有轉(zhuǎn)移性疾病需要RAS和BRAF基因型的情況下。

>腳注*修改為"MMR的免疫組化和MSI的DNA分析是不同的分析方法但導(dǎo)致同樣的生物學(xué)影響"

REC-E2/10

后續(xù)治療

?下列方案被加入：

>伊立替康+（西妥昔單抗或帕尼單抗（維克替比））+維羅非尼（BRAFV600E突變陽(yáng)性）。同樣加入REC-E3/10,4/10,5/10

REC-E6/10

?腳注4修改為：BRAFV600E突變導(dǎo)致對(duì)于帕尼單抗或西妥昔單抗的反應(yīng)非常不一樣，除非伴有BRAF阻滯劑

NCCN指南一直腸癌2020.VI

REC-E9/10

?加入方案

>伊立替康+西妥昔單抗+維羅非尼（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

令伊立替康180mg/m2IV每14天

令西妥昔單抗500mg/m2IV每14天

令維羅非尼960mgPO每天兩次（加入REC-E10/10）

>伊立替康+帕尼單抗+維羅非尼（BRAFV600E突變陽(yáng)性）

令伊立替康180mg/m2IV每14天

令帕尼單抗6mg/kgIV每14天

令維羅非尼960mgPO每天兩次

>派姆單抗200mgIV每3周

2017.V3版相對(duì)于2017.V2版的更新要點(diǎn)：

一、REC-8

?刪除腳注

1）腳注"w"：參考文獻(xiàn)為：MeyerhardtJA,ManguPB,etal.AmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2013Dec10;31（35）:4465-4470

2）腳注“aa”：CT掃描對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者（例如：淋巴結(jié)或靜脈受侵，或不良分化的腫瘤）是有益的

二、REC-10

?刪除腳注“dd”：在這方面的治療用藥方面缺乏大量的證據(jù)

三、REC-11

?修改腳注“汗”：有增加的證據(jù)顯示BRAFV600E突變使對(duì)于帕尼單抗或西妥昔單抗有治療反應(yīng)，作為單獨(dú)應(yīng)用或與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用，效果非常不一樣

四、REC-C1/12

?刪除腳注"+"：NCCN建議化療醫(yī)囑以24小時(shí)為單位（如1200mg/m2/d共2天，而不是2400mg/m2每46小時(shí)），以最大程度減少醫(yī)療差錯(cuò)。

五、REC-E1/10

?初始治療：5-FU/LV新增注釋“首選灌注”

六、REC-E6/10

?刪除以下腳注：

>FOLFOX或CAPEOX方案治療3-4個(gè)月（如果出現(xiàn)N2級(jí)明顯的神經(jīng)毒性作用），強(qiáng)烈推薦停用奧沙利伯應(yīng)用其他藥物（氟嗒咤+貝伐單抗）維持治療直到腫瘤進(jìn)展。如果以前是因?yàn)樯窠?jīng)毒

性作用停用，而不是因?yàn)榧膊∵M(jìn)展停用，可以重新應(yīng)用奧沙利鉗。（TournigandC,CervantesA,FigerA,etal.OPTIMOX1:ArandomizedstudyofFOLFOX4orFOLFOX7withoxaliplatinin

astop-and-gofashioninadvancedclolrectalcancer-AGERCORStudy.JClinOncol2006;24:394-400）沒(méi)有數(shù)據(jù)支持常規(guī)使用Ca/Mg注射來(lái)預(yù)防奧沙利的相關(guān)的神經(jīng)毒性作用，所以不應(yīng)

該這樣做。

NCCN指南一直腸癌2020.V1

>卡培他濱單藥方案的絕大多數(shù)安全性和有效性的數(shù)據(jù)都是在歐洲獲得的，標(biāo)準(zhǔn)的方案為：卡培他濱起始劑量為1000mg/m2,每天兩次，療程14天，每21天重復(fù)?次。證據(jù)提示北美的患者

應(yīng)用卡培他濱的毒性作用比歐洲的患者大，需要減少卡培他濱的劑量?？ㄅ嗨麨I劑量減少后CapeOx方案的相對(duì)療效還未在大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。

>貝伐單抗使患者中風(fēng)和其他動(dòng)脈不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，尤其是年齡265歲的患者。貝伐單抗的使用會(huì)影響傷口的愈合。

>不推薦使用包含細(xì)胞毒性藥物、抗EGFR藥物和抗VEGF藥物的聯(lián)合治療方案。TolJ,KoopmanM,CatsA,etal.Chemotherapy,bevacizumab,andcetuximabinmetastaticcolorectal

cancer.NEnglJMed2009;360（6）:563-572.

A數(shù)量上占優(yōu)勢(shì)的證據(jù)顯示西妥昔單抗和帕尼單抗在原發(fā)腫瘤為右側(cè)結(jié)腸的初始治療中缺乏活性

>首選滴注五氟尿喀咤。

>肌酊清除率下降的患者卡培他濱的劑量需要調(diào)整。

>EGFR試驗(yàn)沒(méi)有預(yù)測(cè)作用。因此，不推薦常規(guī)使用EGFR試驗(yàn)。不應(yīng)該把EGFR試驗(yàn)的結(jié)果作為西妥昔單抗或帕妥珠單抗治療的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)。

A沒(méi)有數(shù)據(jù)或令人信服的原理支持在西妥昔單抗臨床治療失敗后改用帕妥珠單抗治療，或者帕妥珠單抗臨床治療失敗后改用西妥昔單抗。同樣的，也不推薦這些藥物中的一種藥物治療失敗后改

用同樣機(jī)制的其他藥物。

>單藥或卡培他濱、絲裂霉素或吉西他濱聯(lián)合治療在這種情況下也無(wú)效。

?修改“5”：G/7bert氏病和血清膽紅素上升的患者要謹(jǐn)慎使用伊立替康，需要減量。有一個(gè)商業(yè)性的檢測(cè)UGT1A1。目前還未確定用于臨床實(shí)踐的指南。

2017.V2版相對(duì)于2017.V1版的更新要點(diǎn)：

一、REC-7

在“短程放療"后加注釋："不推薦用于T4腫瘤"

二、REC-9

孤立的盆腔/吻合口復(fù)發(fā)：增加“卡培他濱+放療”為一個(gè)治療選項(xiàng)

2017.V1版相對(duì)于2016.V2版的更新要點(diǎn)：

一、總體

?影像檢查統(tǒng)一推薦增強(qiáng)CT

?進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾?。?化療"統(tǒng)一改為"系統(tǒng)治療"

?去掉2016V2版中REC-5頁(yè)內(nèi)容，該頁(yè)是對(duì)于（T3-4,NO）或（任何T,N1-2）,對(duì)于術(shù)前藥物治療不能耐受者，行經(jīng)腹切除的原則。

二、MS-1

更新了討論部分，參考文獻(xiàn)由2016.V2版的666個(gè)增加到773個(gè)。

三、REC-2

1、檢查：盆腔增強(qiáng)MRI更改為"首選"

2、檢查：取消直腸鏡檢查（意味著即便是直腸癌