科技型中小企業(yè)融資需求調(diào)查表

科技型中小企業(yè)融資需求調(diào)查表一、企業(yè)基本信息單位：萬(wàn)元企業(yè)名稱項(xiàng)目名稱注冊(cè)資本成立時(shí)間員工數(shù)量技術(shù)人員數(shù)量研發(fā)人員比例地址郵政編碼聯(lián)系方式姓名辦公電話手機(jī)傳真EmailQQ法人代表財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人企業(yè)類型()高新技術(shù)企業(yè)()創(chuàng)新型企業(yè)()創(chuàng)新型試點(diǎn)企業(yè)()創(chuàng)新型培育企業(yè)()技術(shù)先進(jìn)型企業(yè)()專利優(yōu)勢(shì)企業(yè)其他：所在園區(qū)()國(guó)家級(jí)高新區(qū)()省級(jí)高新區(qū)()大學(xué)科技園()科技企業(yè)孵化器()經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)()其它園區(qū)：（園區(qū)名稱）所屬十大產(chǎn)業(yè)（）綠色食品產(chǎn)業(yè)（）煤化石化產(chǎn)業(yè)（）礦產(chǎn)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)（）林產(chǎn)品加工業(yè)（）新材料產(chǎn)業(yè)（）生物產(chǎn)業(yè)（）新能源裝備制造產(chǎn)業(yè)（）新型農(nóng)機(jī)裝備制造產(chǎn)業(yè)（）交通運(yùn)輸裝備制造產(chǎn)業(yè)（）現(xiàn)代服務(wù)業(yè)所屬領(lǐng)域()新能源()新材料()高端裝備制造()生物醫(yī)藥()新一代信息技術(shù)()現(xiàn)代農(nóng)業(yè)()民生科技企業(yè)所處成長(zhǎng)階段()初創(chuàng)期()成長(zhǎng)期()成熟期()擬上市期二、企業(yè)融資經(jīng)歷（近三年）（可增加行）融資年月融資金額融資方式融資機(jī)構(gòu)融資用途融資成功關(guān)鍵

三、企業(yè)融資意向預(yù)計(jì)融資時(shí)間融資金額融資方式融資機(jī)構(gòu)融資用途融資主要困難注：融資經(jīng)歷及意向處請(qǐng)勾選；融資方式可選擇：A貸款B擔(dān)保C風(fēng)險(xiǎn)投資D知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押EPEFIPOG其它（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）；請(qǐng)寫(xiě)清投資人名稱；融資用途：A產(chǎn)品研發(fā)B設(shè)備購(gòu)置C廠房建設(shè)D市場(chǎng)開(kāi)拓E擴(kuò)大產(chǎn)能F科技保險(xiǎn)G其它（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）。四、企業(yè)可接受的擔(dān)保方式（可多選）A房產(chǎn)抵押B票據(jù)或存單質(zhì)押C抵押+知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押D保理E應(yīng)收賬款質(zhì)押F倉(cāng)單質(zhì)押G機(jī)器設(shè)備抵押H股權(quán)質(zhì)押I擔(dān)保公司保證J擔(dān)保公司保證+知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押K其它（請(qǐng)列明）五、企業(yè)股東基本情況股東名稱出資額所占比例出資形式如主要股東經(jīng)營(yíng)多家企業(yè)請(qǐng)列出注：出資形式為：A貨幣B實(shí)物C知識(shí)產(chǎn)權(quán)D土地使用權(quán)E其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）六、企業(yè)行業(yè)地位（一）企業(yè)年銷售收入規(guī)模在行業(yè)所處的地位()位居前列()一般水平()較低水平），若處于行業(yè)前列，估計(jì)企業(yè)在全國(guó)該行業(yè)內(nèi)排名前位。企業(yè)是否被國(guó)內(nèi)行業(yè)協(xié)會(huì)等組織評(píng)為行業(yè)龍頭企業(yè)、百?gòu)?qiáng)企業(yè)等榮譽(yù)稱號(hào)，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：行業(yè)協(xié)會(huì)（組織）名稱稱號(hào)名稱授予時(shí)間