急性非靜脈曲張性上消化道出血

關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute

nonvaricealupper

gastrointestinal

bleeing，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、診斷

1．患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。

2．內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。

3．下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

4．部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、病因ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患。常見：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見：食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾?。焊腥尽⒏文I功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、新型非甾體類抗炎藥等第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天常見的上消化道出血病因（1）

消化性潰瘍第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天常見的上消化道出血病因（2）

急性胃粘膜病變第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天常見的上消化道出血病因（3）

胃癌第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胃黏膜下橫徑動脈破裂第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因診斷—病史和體征重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史，應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。

第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因診斷—內(nèi)鏡

(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進行，并備好止血藥物和器械。

(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120~／min，收縮壓<90mmHg(1kPa=7，5mmHg)或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至7Og／L后再行檢查。

(3)應(yīng)仔細檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者不明原因的消化道出血：是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續(xù)或反復發(fā)作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復發(fā)作的缺血性貧血和大便隱血試驗陽性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因診斷—內(nèi)鏡陰性患者(1)仍有活動性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如锝標記患者的紅細胞)，但此檢查特異性差。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四、ANVUGIB的定性診斷對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。對鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天五、出血嚴重度與預(yù)后的判斷必要的化驗檢查：常用化驗項目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。

第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天失血量的判斷病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故不能僅僅根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為：

大量出血(急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20％以上)、

顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭)

隱性出血(隱血試驗陽性)。臨床可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量(見表1)。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天活動性出血判斷

判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30ml／h)，提示出血停止。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天活動性出血判斷①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。

第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天活動性出血判斷(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應(yīng)作Forrest分級

Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）

1a噴射樣出血551b活動性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5

第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4．預(yù)后的評估：(1)病情嚴重程度分級：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

上消化道出血病情嚴重程度分級分級年齡伴發(fā)病失血量血壓脈搏(bpm)Hb（g/l）癥狀輕度<60無<500ml基本正常正常

無變化

頭昏中度<60無500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后的評估Rockall評分系統(tǒng)分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)變量

評分0123年齡（歲）

<6060-79

>80休克無休克心動過速低血壓伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六、ANVUGIB的治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個體化分級救治。推薦的診治流程。

第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血評估失血量（癥狀、Bp、P、化驗等）判斷有否活動性出血（伴隨癥狀、Bp、P、化驗等）

病情嚴重度分級（Rockall評分）

靜脈曲張相應(yīng)處理非靜脈曲張中高危（Rockall評分>3分)低危（Rockall評分<3分)鑒別出血病因（病史、臨床表現(xiàn)、化驗、內(nèi)鏡）監(jiān)護病房普通病房口服PPIs液體復蘇（晶體、膠體和血液）

靜脈大劑量PPIs重復內(nèi)鏡治療、經(jīng)血管造影介入治療

原發(fā)病治療及隨訪止血治療監(jiān)測（出血征象和生命體征）內(nèi)鏡檢查與治療口服PPIs手術(shù)治療失敗成功成功成功失敗第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天(一)出血征象的監(jiān)測

1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72h后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。

2．監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定。

第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天(二)液體復蘇1．應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。下述征象提示血容量已補足：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心靜脈壓恢復正常。

2．急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5％一10％葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120／分)。

3．在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天(三)止血措施內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)72h2.H2RA（H2受體拮抗劑）：可用于低?；颊?。如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口