急性白血病護理查房

關(guān)于急性白血病護理查房概述急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性白血病急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Mo：急性髓細胞白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性?！獑魏思毎籽5：急性單核細胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病M1血象M3血象M5血象第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制1.病毒因素：成人T淋巴細胞病毒2.放射因素：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。4.遺傳因素：染色體異常，家族性、先天性疾病5.其它血液?。喝绻撬柙錾惓＞C合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。

第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴重可致菌血癥或敗血癥常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥物有關(guān)感染的原因：成熟粒細胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染腫瘤性發(fā)熱：與白血病細胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2、出血：40%病人的早期表現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血。M3易并發(fā)DIC出血死亡率為62.24%主要原因：血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細胞的浸潤對血管的損傷。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、貧血：首發(fā)癥狀，進行性發(fā)展；與正常紅細胞生成減少，無效性紅細胞生成，溶血、出血等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天4、器官和組織浸潤的表現(xiàn)（1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對白血病有診斷意義（3）皮膚和粘膜浸潤：灰藍色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：急淋常見，頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項強直、抽搐、昏迷（5）其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸臨床表現(xiàn)第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查1、外周血象：WBC計數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%的病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，有診斷意義第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、細胞化學(xué)過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細胞堿性磷酸酶測定4、免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測5、染色體和基因檢測6、其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查實驗室檢查第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷要點持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染進行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細胞計數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細胞骨髓增生活躍原始細胞占有核細胞的30%以上第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療要點1、對癥支持治療1）高白細胞血癥的緊急處理（白細胞淤滯癥）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改善貧血：維持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）防止尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療要點2、化學(xué)藥物治療1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復(fù)正常造血，短時間內(nèi)獲得CR2）緩解后治療：鞏固與強化治療，防止病情復(fù)發(fā)３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治４、造血干細胞移植５、細胞因子治療：粒細胞集落刺激因子６、老年急性白血病的防治第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常用化療藥物★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：氟達拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿★抗生素類：柔紅霉素★酶類：門冬酰胺酶★激素類：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天入院評估姓名：魏從楊床號：21床性別：男年齡：17歲主因：患者因確診急性B淋巴細胞白血病5月咳嗽咳3天于2016年01月20日14:14入院。步入病房，安置床位。神志清楚，情緒平穩(wěn)，睡眠好，二便正常。生命體征T38.1℃，P125次/分，R25次/分，BP115/60mmHg疼痛評分：0分壓瘡評分：25分跌倒評分：2分第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病例介紹二級護理軟食遵醫(yī)囑給予抑酸、護胃、抗感染抗病毒、止咳化痰，調(diào)劑免疫及等對癥支持治療

既往史：否認高血壓、糖尿病史、否認有肝炎結(jié)核等傳染病史、否認外傷、手術(shù)、輸血史、否認藥物、食物過敏史、預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣M行個人史：出生于本地、否認血吸血蟲病疫區(qū)疫水接觸史、否認工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、否認性病冶游史、否認煙酒史入院診斷：急性B淋巴細胞白血病第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過患者因“5月前因頭昏乏力入住”于2016年1月入住我科，7月30日查血常規(guī)WBC8.43X10^9/L,HB92g/L,PLT132X10^9,查彩超示雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右側(cè)鎖骨上探及淋巴結(jié)，脾大，骨穿示急性淋巴細胞白血病，予以對癥治療，患者遂于8-1號至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院進一步診治，查血常規(guī)WBC7.99X10^9/L,HB91g/L,PLT54X10^9/L,血百分可見原始幼稚細胞26%,早幼粒細胞2%，中幼粒細胞1%,骨穿形態(tài)示急性淋巴細胞白血病，原有細胞85.5%，白血病免疫分型示：B淋系表達，多重PCR,染色體及基因突變報告暫未回，明確診斷為急性B淋巴細胞白血病，并與8-5起地塞米松10mg/m2（13mg）ivgttgd治療，同時予堿化尿液、補液等支持處理，期間未訴明顯不適，同時查血常規(guī)（五分類）示W(wǎng)BC9X10^9/L,N0.78X10^9/L，HB75g/L,PLT50X10^9/L，其父母因經(jīng)濟原因要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)維持治療。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查腹部彩超（淮安二院2014-01-28）示：脾大

血常規(guī)（淮安二院2014-01-27）示：白細胞：6.75×10^9/L，，紅細胞1.56*10^12/L，血紅蛋白：54.20g/L血小板：75.40*10^9/L。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診療計劃1、完善血尿糞常規(guī)、生化全套等檢查；2、治療上予以抗感染、抑酸護胃、營養(yǎng)支持等對癥處理。3、必要時予以輸注紅細胞等治療，繼續(xù)觀察患者病情變化?；颊?月12日為補充血小板，予輸注血小板10單位。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。3、潛在出血與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)。4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。1）休息與適度活動：合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動計劃，鼓勵生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時應(yīng)停止活動?；顒訒r有人陪伴，防止跌倒。2）必要時給予吸氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。3）做好基礎(chǔ)護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施3、潛在出血與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)。1）增加臥床休息的時間2）忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟。3）排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑。4）沐浴時水溫勿過高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間。6）密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血癥狀。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理診斷4、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內(nèi)心的感受。2）向患者說明長期的負面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理。3）向患者介紹治愈的典型病例。4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心。5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強營養(yǎng)，改善全身狀況。2）合理安排飲食時間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時對癥處理。3）遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血。4）嚴格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施6、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進行注射藥液以保護血管，并做好導(dǎo)管護理。2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥。3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內(nèi)進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物。4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢。2、休息與活動：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提高機體免疫力3、皮膚護理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進血管擴張，加重皮下出血。4、口腔護理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷牙用軟毛刷，經(jīng)常觀察口腔有無出血癥狀。第28頁,共31頁，2024年2月