DRG DIP支付改革、費用控制與影響機制-基于19個地區(qū)抽樣數(shù)據(jù)的多期雙重差分分析

社會保障評論DRG/DIP支付改革、費用控制與影響機制［摘要］目前，DRG/DIP支付改革已成為控制醫(yī)療費用的快速上漲、引導醫(yī)療資源配置的重要政策工具，研究其政策效果，對進一步完善醫(yī)保支付方式改革具有重要的現(xiàn)實意義。本文付改革的控費效果，并結(jié)合實際情況，對其背后的影響機制進行分析。研究發(fā)現(xiàn)，DRG和DIP縮短住院天數(shù)、分解住院已成為醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避單次支付價格限制的主要手段。上述控費效果在中國醫(yī)療保障制度改革20多年來，成績斐然，不管是覆蓋人數(shù)還是保障水平都有了質(zhì)的飛躍。但同時也暴露出諸多問題，過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)、費用快速上漲、大醫(yī)院虹吸效應等現(xiàn)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》提出“建立完善符合我國國情和醫(yī)明確提出要“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”，黨的二十大報告關(guān)于“促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”的論述，將醫(yī)保放到“三醫(yī)”首要位置。可見，醫(yī)保支付改革已成為引領中國醫(yī)改方向的重要政策工具之一?！?4·(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.Allrightsreserved.②病組“平均支付價格”，引導供方自發(fā)控制成本，規(guī)范診療行為，達到控費和引導資源配置的目的。③各地探索至今，改革效果如何，亟待實證檢驗。本研究利用中國醫(yī)療保險研究會出政策組與控制組，基于多期雙重差分模型，對DRG/DIP支付改革的效果進行分析，并探討以往文獻主要考察醫(yī)保支付改革對醫(yī)療支出、服務供給和醫(yī)院效率等方面的影響。關(guān)于DRG支付改革效果的研究，分歧依然存在。部分文獻給予積極評價，認為DRG支付有助于降⑥對成本控制的證據(jù)有限，⑦對提高醫(yī)院效率和醫(yī)療質(zhì)量也是不確定的。原因在于，DRG支付是對單次住院行為的價格控制，醫(yī)院有激勵控制成本，縮短住院天數(shù)，但同時也會出現(xiàn)三種扭曲行為，一是提高診療人次或患者再入院率，通過“做”更多，來提高收入。⑧二是傾向選擇輕①顧昕：《醫(yī)保支付改革中國探索的歷史回顧與反思——以按疾病診斷組（DRGs）支付為案例》，《中國醫(yī)院②其中，BJ—DRGs由北京市衛(wèi)生局牽頭開發(fā)完成，并于2011年在北京6家三甲綜合醫(yī)院啟動付費試點；C—DRGs由原衛(wèi)生部規(guī)劃財務司委托、衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中③朱鳳梅等：《DRG改革的激勵機制及效應分析》，《中國醫(yī)療保險》2023年第2期。④RobertCoulam,GaryGaumer,"Medicare'sProspectivePaymentSystem:ACriticalAppraisal,"HealthCareFina⑤LouiseRussell,CarrieLynnManning,"TheE?ectofProspectivePaymentonMedicareExpenditures,"NewEnglandJournalofMedicine,1989,320(7);LouiseRussell,"Medicare'sHospitalP1989,6(9).⑥MiriamWiley,"HospitalFinancingReformandCaseMixMeasurement:AnInternationalReview,"HealthCareFi-⑦RodrigoMoreno-Serra,AdamWagsta?,"System-wideImpactsofHospitalPaymentReforms:EvidencefromCentralandEasternEuropeandCentralAsia,"JounalofHealthEconomics,2010,(29).⑧ReinhardBusse,etal.,Diagnosis-RelatedGroupsinEu·55·(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.Allrightsreserved.癥患者入院，推諉重癥患者。①三是髙靠編碼，套取醫(yī)?；?。②如Martinussen等利用挪威在美國，部分學者認為DRG支付引起入院人數(shù)上升。⑤在意大利，DRG支付導致私立和小型⑥⑦帶來的整體效果，包括醫(yī)保預付制改革對醫(yī)院行為和醫(yī)療費用的影響、⑧醫(yī)?？傤~控制對醫(yī)療市6家醫(yī)院數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保預付制能顯著降低醫(yī)院接收病人的數(shù)量和人均住院費用。?在DIP效果方面，張仲芳利用南昌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費用研究認為，按病種分值付費對規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用增長有積極作用。?但馬超等卻發(fā)現(xiàn)，DIP支付改革控費是醫(yī)療機構(gòu)上述研究結(jié)論的差異，最主要的原因是研究樣本的不同，且存在以下問題：首先，現(xiàn)有文獻大多是以國外醫(yī)療機構(gòu)為研究對象，由于各國保險制度和醫(yī)療服務市場結(jié)構(gòu)存在較大差異，無法直接反映中國的現(xiàn)實情況。其次，在樣本量的選擇上，現(xiàn)有文獻多局限于某一個地區(qū)或幾家醫(yī)療機構(gòu)，研究結(jié)論對全局性的政策指導有限。再次，由于DRG/DIP支付改革的漸進性，存在覆蓋范圍如醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量大小、患者群體多少的差異，這對實證結(jié)果也會產(chǎn)生較大影響，①JonathanCylus,RachelIrwin,"TheChallengesofHospitalPaymentSystems,"inEuroObserver-HealthBuTheChallengesofHospitalPaymentSystems,EuroObserver,2010;WorldHealthOrganization,etal.,ProviderPay-mentsandCostcontainmentLessonsfromOECDCountries,Geneva,WHO,2007.②ElaineSilverman,JonathanSkinner,"MedicareupCodingandHospitalOwnership,"JournalofHealthEconomics,2004,(23).③P?lMartinussen,TerjeHagen,"ReimbursementSystems,OrganisationalFormsandPatientSelection:EvidencefromDaySurgeryinNorway,"HealthEconomics,PolicyandLaw,2009,④JoseRodrigues,"HospitalUtilizationandReimbursementMethodinBrazil,"InternationalJournalofHealthPlanningandManagement,1989,4(1).⑤HowardBarnum,etal.,"IncentivesandProviderPaymentMethods,"InternationalJournalofHealthPlanningand⑥EugenioAnessi-Pessina,etal.,"DoesDRGFundingEncourageHospitalSpecialization?EvidencefromtheItalianNa-tionalHealthService,"HealthPlanningandManagement,2019,34(2).⑦SeungJuKim,etal.,"EarlyImpactonOutpatientsofMandatoryAdoptionoimbursementSysteminKoreaonUseofOutpatition,"HealthServiceResearch,2018,53(4).⑨袁洛琪等：《醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務供給——來自四川省A市醫(yī)?？傤~控制的證據(jù)》，《保險研究》⑩李詩晴、褚福靈：《醫(yī)療保險支付總額預算管理改革是否提高了醫(yī)療服務效率?——基于某省級職工醫(yī)療保險?馬超等：《DIP支付方式改革、醫(yī)療費用控制與醫(yī)院短期策略性應對》，《世界經(jīng)濟》2022年·56·(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.Allrightsreserved.與以往文獻研究相比，本文在數(shù)據(jù)上的優(yōu)勢表現(xiàn)在，樣本量較大且時間跨度較長，涵蓋全立多期雙重差分模型，一方面能夠檢驗出政策組與控制組在政策干預之前是否具有共同趨勢，另一方面能夠驗證變量間的因果關(guān)系。在研究內(nèi)容上，本文除了考察DRG/DIP支付改革對參保患者單次住院費用影響，比較DRG與DIP支付改革的效果差異，還進一步探討其背后的機yict=β0＋β·POLct＋xict＋zct＋VC＋t＋8ict所患疾病情況（ICD—10）、單次住院疾病合并癥/并發(fā)癥情況（用疾病診斷個數(shù)表示）等；Zct為城市特征變量，包括改革覆蓋范圍、經(jīng)濟發(fā)展比、每十萬人口醫(yī)院衛(wèi)生院數(shù)、每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師數(shù)來使用雙重差分重要的前提條件是符合“共同趨勢”假設，即在不受政策干預的情況下，蓋全國91個城市（含市本級），被抽到的樣本包含城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工患者一年內(nèi)的所有就診信息。根據(jù)研究目的，本文作如下數(shù)據(jù)處理：一是因市本級樣本量較小，且不具有代表性，·57·(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.Allrightsreserved.進行剔除處理；二是考慮到DRG/DIP支付改革主要針對住院服務，剔除參?；颊咴凇吧鐓^(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)”“藥店”“門診、衛(wèi)生、醫(yī)務相關(guān)單位”“未知”等發(fā)生的消費記錄，僅保留一二三級且樣本非連續(xù)抽樣的地區(qū)；五是剔除異地就醫(yī)樣本，識別策略為患者參保地與就診醫(yī)療機構(gòu)所其中，政策組包括9個地區(qū)，上海是唯一一個雙支付改革城市，①北京、柳州、玉溪、沈陽為DRG支付改革城市，廈門、廣州、淄博、秦皇島為DIP支付改革城市。從改革時間看，天津、西安、重慶、烏魯木齊、九江、南寧、咸陽主要變量及其描述性統(tǒng)計如表2所示。根據(jù)單因素分析結(jié)果，政策組與控制組控制患者的疾病診斷代碼（ICD—10），還控制了患者單次住院診斷出的疾病個數(shù)，并用“兩①根據(jù)上海DRG和DIP支付改革的對象不同，本文將上海樣本一分為二，其中三級醫(yī)院定義為DRG支付改革樣②即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，本文簡稱為“職工醫(yī)·58·單次住院費用（元）***年齡（歲）*********每十萬人口醫(yī)院衛(wèi)生院數(shù)（個）***每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位（張）DRG與DIP對醫(yī)療機構(gòu)成本管控的差異，主要表現(xiàn)在分組原則不同。DRG分組強調(diào)以臨床經(jīng)驗為基礎，更加依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷，具有“多病一組或多操作一組”的特①為臨界值。因此，病組數(shù)較多，如上海根據(jù)2018年全市出院病例情況，形成核心病種（年病地區(qū)，改革地區(qū)參?；颊邌未巫≡嘿M用下降27.2%。相比較而言，DIP支付改革地區(qū)參?；颊撷賾獊喺洌骸禗IP與DRG：相同與差異》，《中國醫(yī)療保險》2021年第1期。②按照DRG國家版分組方案，共有26個主要診斷（MDC）和376個核心DRG，而本文樣本城市中最多的也僅④同一種疾病的定義，主要根據(jù)患者住院疾病診斷編碼ICD—10進行識別，并將同一種疾·59·管控更為嚴格，效果也更明顯；DIP因分組較細，區(qū)域點數(shù)法下對單次住院費用的控制要弱于DRG。二是不管是DRG還是DIP，都不會影響參?；颊咭蛲N疾病在同一家醫(yī)院住院的年總費用。從供方的角度來說，在單個病例治療價格給定的情況下，為保持收入增速不變或至少收表3DRG/DIP支付改革的控費效果POL是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是R2參保類型、就診機構(gòu)級別、出院主要診斷編碼（ICD—10）、兩種以上疾病；城市特征控制變量包括制度覆蓋范圍、區(qū)域覆蓋范圍、人均GDP、職工保參保人群占比、每十萬人口醫(yī)院衛(wèi)生院數(shù)、每千人口醫(yī)（二）穩(wěn)健性檢驗其中，k代表政策實施的相對時間（樣本所在年份減政策實施年份），根據(jù)各樣本城市政策實施之前，“Current”表示政策實施相對時間為0，“post”表示政策實施之后。為便于分析，將POL_pre4及之前（POL_pre6、POL_pre5）合并為一組，統(tǒng)一用POL_pre4表示，并以政策實施當年Current為參照組進行回歸分析。因此，在控制固定效應和控制變量后，βk表示相對參照組參?；颊邌未巫≡嘿M用在政策組與控制組之間的差異。POL_pre4、POL_pre3、POL_pre2、POL_pre1系數(shù)不顯顯著，說明政策實施對單次住院費用具有顯著影響，反之，政策效果不·60·為排除其他因素的影響，本文分別剔除上海樣本以及住院天數(shù)表4穩(wěn)健性檢驗POL***是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是R2①DRG支付改革中，多數(shù)地區(qū)對住院天數(shù)在60天及以上的病例多采取按床日付費?！?1·本文進一步對DRG/DIP支付改革控費效果背后的機制進行分析。一方面，考慮改革并非一蹴而就，改革地區(qū)在政策覆蓋范圍上存在差異，這一差異可能會對政策效果產(chǎn)生影響。但限于資料可得性，我們無法得知各改革地區(qū)DRG/DIP病種入組率情況，本文用區(qū)域覆蓋（是否覆蓋全市）、制度覆蓋（是否覆蓋兩項制度）兩個虛擬變量進行檢驗。另一方面，如前所述，盡管DRG/DIP支付改革控制住了單次收治依然有動機做大醫(yī)療收入，可能的途徑：一是控制邊際成本，縮短住院天數(shù)；二是供給誘導需求或分解住院，提高住院人次。本文用單次住院天數(shù)和月住院次數(shù)（因同種疾病在同一家醫(yī)院表5報告了覆蓋范圍的機制分析結(jié)果。結(jié)果顯示，支付改革覆蓋范圍的擴大會進一步擴大控費效果。具體而言，在嚴格控制個體、疾病特征和城市特征，以及城市、年度固定效應的情明，覆蓋全市的機制效應存在，且對DIP支付改革的效應更強，可能原因在于，DIPOL********POL×覆蓋全市POL×覆蓋兩項制度***是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是R2①在公立醫(yī)院財政補貼收入占比平均不到10%（疫情前）的情況下，基本忽略不計。②本文用參?；颊咭蛲环N疾病?。ㄒ訧CD—10作為識別變量）在同一家醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療，來識別分解住·62·表6報告了住院天數(shù)和月住院次數(shù)的機制分析結(jié)果。結(jié)果顯示，住院天數(shù)和月住院次數(shù)的機制效應存在，即支付改革下，醫(yī)療機構(gòu)會通過縮短住院天數(shù)和分解住院，來降低參保患者單次住院費用。但分樣本來看，住院天數(shù)的機制效應僅存在于DRG支付改革中，分解住院的機機制分析結(jié)果表明，從改革角度來說，支付改革通過覆蓋范圍（區(qū)域覆蓋和制度覆蓋）的擴大，有助于強化控費效果，但DRG支付的控費效應對制度覆蓋范圍不敏感；而從供方行為來講，為適應支付改革的控費要求，會降低住院天數(shù)以控制成本，同時也存在分解住院以規(guī)避分解住院，且分解住院現(xiàn)象較為嚴重。合理的解釋是，DIP因分組較粗，支付標準對各病種的住院費用影響較小，醫(yī)療機構(gòu)診療路徑不需作出較大調(diào)整，便能適應這一支付轉(zhuǎn)變，但因DIPPOL***************是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是R2---在醫(yī)療服務市場中，醫(yī)療服務具有異質(zhì)性，消費者也具有選擇偏好，從而使得醫(yī)生擁有一定的壟斷力量，①當醫(yī)生間的可替代性降低時，壟斷力量加強。這為醫(yī)生的道德風險行為和壟斷租的獲取提供了實施的可能性和空間：面對病情狀況類似的患者，也可能提供不同的服務內(nèi)容和服務數(shù)量。例如，富人看病，收取較高的費用，窮人看病，收費則較低。這種定價行為的①MartinGaynor,"IssuesintheIndustrialOrganizationoftheMarketforPhysicianServices,"JournalofEconomicsandManagementStrategy,1994,3·63·不同，理論上有兩種解釋，一是慈善動機。醫(yī)生根據(jù)患者的收入差異分別收取不同的費用，①對窮人行善導致的一部分收入損失，由向富人收取的較高價格來補償。二是差別定價。醫(yī)生根參?；颊?，單次住院費用可能出現(xiàn)較大幅度的下降，而代表較低收入群體的“居民醫(yī)保”參保表7報告了不同參保類型的異質(zhì)性分析結(jié)果。結(jié)果顯示，醫(yī)保支付改革對不同參保類型患者單次住院費用的影響存在顯著差異，整體而言，使得職工醫(yī)保患者單次住院費用下降36.0%不同參保類型異質(zhì)性分析結(jié)果表明，一是，相比居民醫(yī)?；颊?，職工醫(yī)?；颊邌未巫≡嘿MPOL*******是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是①RoyRu?n,DuaneLeigh,"Charity,Competition,andthePricingofDoctors'Services,"JournalofHumanResources,②DanielKessler,MarkMcClellan,"DoDoctorsPracticeDefensiveMedicine?"QuarterlyJournalofEconomics,1996,·64·這個支付杠桿，迫使高等級醫(yī)院將部分輕癥患者釋放到下級醫(yī)院，同時鼓勵部分一二級醫(yī)院提升技術(shù)水平和醫(yī)療服務能力，提高其與高等級醫(yī)院的競爭能力，最終形成一二三級醫(yī)院合作分工的局面。但在實際支付過程中，考慮到不同等級醫(yī)院醫(yī)療服務成本定價差異，各地多采用醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，賦予三級醫(yī)院更高的權(quán)重，一二級醫(yī)院較低的權(quán)重。因此，一二三級醫(yī)院的改革表8報告了不同等級醫(yī)院的異質(zhì)性分析結(jié)果。結(jié)果顯示，醫(yī)保支付改革使得不同等級醫(yī)院對一級醫(yī)院的影響最大，使得一級醫(yī)院單次住院費用下降27.6%，其次是二級醫(yī)院，下降二級醫(yī)院可能會在改革中受益，出現(xiàn)單次住院費用上升的現(xiàn)象。二是，DIP支付對三級醫(yī)院控費效果較弱，也從側(cè)面說明，在分組較細的情況下，對規(guī)范醫(yī)院特別是高等級醫(yī)院診療行為的POL*****是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是R2·65·(c)1994-2023chinaAcademicJournalElectronicpublishingHouse.Allrightsreserved.DIP支付改革的控費效應，并以政策覆蓋范圍（區(qū)域覆蓋和制度覆蓋）、供方行為（縮短住院天數(shù)和分解住院）作為機制變量，進一步探討了其背后的機制，最后分析了不同參保類型、不機制分析表明，在全市實施DRG/DIP支付改革，更有助于強化控費效果。這解釋和支持了國DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)”的政策要求。但同時，DR短住院天數(shù)和分解住院行為，DIP支付則主要導致醫(yī)療DIP支付使得職工醫(yī)保患者單次住院費用下降17.7%，居民醫(yī)?；颊邌未巫≡嘿M用下降上升17.3%；相反，D