宮頸環(huán)扎與雙胎早產(chǎn)防治的研究進展

宮頸環(huán)扎與雙胎早產(chǎn)防治的研究進展此外，感染(炎癥)狀態(tài)與雙胎宮頸環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局也密切相關(guān)。研究推薦明，我國的雙胎妊娠率為3.69%,雙胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生率為58.71%[1]。多胎率升高相關(guān)。早產(chǎn)兒醫(yī)療費用可達(dá)足月兒的10倍[2],給家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟年來不同國家的婦產(chǎn)科學(xué)會對于雙胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的意義觀點不一致。2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SocietyofObstetriciansandGynaecol妊娠患者行宮頸環(huán)扎術(shù)可能獲益[3]。2022年英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)的指南和新生兒結(jié)局[4]。羊膜腔感染(炎癥)是早產(chǎn)的常見誘因，也是影響單胎妊或?qū)m頸漏斗狀，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)[3,5]。CI目前沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetricians 感染、破膜等明確的病理因素；(2)孕中期超聲監(jiān)測宮度的臨界值為25mm,當(dāng)發(fā)現(xiàn)無痛性宮頸縮短或擴張時應(yīng)提高警惕，但宮頸縮短體期7號Hegar擴張器評估宮頸擴張情況、宮頸球囊牽引攝像等，但這些都不能用作診斷CI的標(biāo)準(zhǔn)[5]。2019年SOGC指南也指出，CI應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和超聲監(jiān)測宮頸變化等進行回顧性診斷[3]。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠子宮術(shù)指征是基于病史指征(3次無痛性宮頸擴張的早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史)、超聲指征(孕24周前超聲提示宮頸長度<25mm且具有孕34周前的早產(chǎn)史),以及體格檢查或超聲提示宮頸擴張且無明顯宮縮的CI。雙胎妊娠的CI患者行宮頸環(huán)扎術(shù)證實能降低新生兒患病率或死亡率，而未推薦用于多胎妊娠[6]。2019年SOGC指南更新了雙胎妊娠宮頸環(huán)扎術(shù)的指征[3],指出對于宮頸擴張>10mm和宮頸1.超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)：2015年的一項meta分析納入3項隨機對照試驗 妊娠患者49例，包括宮頸環(huán)扎組24例和對照組25例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)環(huán)扎組的早產(chǎn)此，不推薦對宮頸縮短的雙胎妊娠患者行宮頸環(huán)扎術(shù)[7]。但是該研究中環(huán)扎的選擇偏倚，故研究結(jié)果的科學(xué)性有待商榷。2021年另一項回顧性隊列研究納入21例行宮頸環(huán)扎術(shù)和19例期待治療的宮頸縮短的雙胎妊娠CI患者，根據(jù)宮[8]。以上研究不支持對宮頸縮短的雙胎妊娠患者行宮頸環(huán)扎術(shù)。但是有更多的研究得出了不同的結(jié)論。2023年的一項回5例行宮頸環(huán)扎術(shù)和45例期待治療的宮頸長度≤25mm的雙胎妊娠患者，結(jié)果提<25mm患者孕36周前的早產(chǎn)率和宮頸長度<15mm患者孕32和34周前的早產(chǎn)率[9]。但是，2015年的一項回顧性隊列研究納入57例行宮頸環(huán)扎術(shù)和83例期待治療的宮頸長度≤25mm的雙胎妊娠患者[10],2022年的一項的回顧性隊列研究納入187例行宮頸環(huán)扎術(shù)和133例期待治療的宮頸長度≤25mm的雙胎妊娠患者[11],以上2項研究均表明2組的早產(chǎn)率和新生兒結(jié)局無明顯差異。對于其中宮9年一篇meta分析共納入16項相關(guān)研究，其中包括5項RCT、8項回顧性隊列研究和3項前瞻性隊列研究。該項meta析對超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的效果進行了亞組分析，也得出與上述研究一致的結(jié)論[12]。2021年加拿大母中52.7%的專家建議在雙胎妊娠宮頸長度<15mm時進行宮頸環(huán)扎術(shù)[13]。因此，征的宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床研究但仍缺乏高質(zhì)量的大樣本RCT研究[14]。近年來，88、NCTO3781466、NCTO5338164、NCT05968794、NCTO2912390等)正在進行，2.體格檢查指征的宮頸環(huán)扎術(shù)：2019年的一項meta分析納入3個隊列研究、共119例宮頸環(huán)扎組和64例對照組的宮頸擴張≥10mm的雙胎妊娠患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)能夠延長分娩孕周、降低早產(chǎn)率和改善新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局[12]。2020年的一項回顧性研究納入40例行宮頸環(huán)扎術(shù)和32例期待治療的宮頸擴張10～40mm的雙胎妊娠患者[15],2023年的一項回顧性研究納入52例行宮頸環(huán)扎術(shù)和47例期待治療的宮頸擴張≥10mm的雙胎妊娠患者[16],這2項研究均得出與前述研究一致的結(jié)論。2020年的一項多中心RCT研究計劃納入無癥狀宮頸擴張10～50mm或查體可見羊膜囊凸出宮頸外口的孕16～23周+6的雙胎妊娠患者[17]。由于數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會在對該RCT研究進行中期分析時發(fā)現(xiàn)宮CT研究共納入宮頸環(huán)扎組17例和對照組13例，結(jié)果也表明宮頸環(huán)扎術(shù)能夠降低早產(chǎn)率、延長平均孕周、降低圍產(chǎn)期死亡率、提高新生兒出生體重和Apagar評分[17]。此外，近期的一項meta分析納入4個隊列研究和1個RCT研究，共275例宮頸擴張≥10mm的雙胎妊娠患者，包括宮頸環(huán)扎組167例和非手術(shù)組108例，研究結(jié)果也表明宮頸環(huán)扎術(shù)能夠降低早產(chǎn)率和改善新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局[18]。但是，2020年的一項回顧性隊列研究通過繪制行宮頸環(huán)扎術(shù)的雙胎妊娠患者不同宮頸擴張程度與分娩孕周的Kaplan-Meier曲線，發(fā)現(xiàn)對宮頸擴張<20mm的雙胎妊娠患者行宮頸環(huán)扎術(shù)(僅8例)能夠延長分娩周數(shù)且具有統(tǒng)計學(xué)差異(H(僅7例)雖然能夠推遲分娩孕周，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(HR=0.369,P=0.057)3.病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)：1993年發(fā)表的一項多中心RCT研究共納入了有早產(chǎn)史或中孕期流產(chǎn)史的妊娠患者1292例，其中僅包含雙胎妊娠患者28例。該研究發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎組(12例)和對照組(16例)患者孕33周和37周前早產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[20]。2019年的一項回顧性病例對照研究納入了有≥2次早產(chǎn)史的雙胎妊娠患者82例，其中宮頸環(huán)扎組和對照組各41例。分析表明，與對照組相比，宮頸環(huán)扎術(shù)可降低孕24周、28周、32周和34周前的早產(chǎn)率、新生兒結(jié)局[21]。2022年RCOG發(fā)布的宮頸環(huán)扎指南指出，對基于病史指征的多胎妊娠患者不推薦進行宮頸環(huán)扎術(shù)[4]。但是，目前以早產(chǎn)或中孕期流產(chǎn)史羊膜腔內(nèi)感染或炎癥是導(dǎo)致宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生胎膜破裂或臨床絨毛膜羊膜炎并決定妊娠結(jié)局的重要因素[22]。有羊膜腔內(nèi)感染的妊娠患者行宮頸環(huán)扎術(shù)局[23]。下生殖道微生物的上行感染是羊膜腔內(nèi)感染的重要途徑，因羊膜腔穿刺對羊膜腔內(nèi)感染狀態(tài)進行直接檢測非宮頸環(huán)扎術(shù)前常規(guī)操作，故主張CI患者膜腔內(nèi)感染或炎癥情況[24]。2021年的一項回顧性隊列研究納入了58例行宮頸環(huán)扎術(shù)和39例期待治療的無痛性宮頸擴張10～60mm或羊膜囊突出宮頸外口的雙胎妊娠患者。2組均進行宮頸分泌物培養(yǎng)，結(jié)果顯示微生物檢出陽性率為54.6%(53/97),其中觀察到的最普遍的微生物種類分別是解脲脲原體(31.1%)、大腸桿菌(16.2%)、腸球菌(12.2%)、念珠菌(8.1%)和陰道加德納菌(5.4%)。其中，宮頸環(huán)扎組的20例(34.5%)發(fā)生28周前的早產(chǎn)。該研究進而對宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生孕28性是其獨立相關(guān)因素(P=0.009)[25]。上述研究提示，感染(炎癥)可能是影響雙胎宮頸扎術(shù)效果的重要因素。此外，2022年的一8例雙胎妊娠CI患者，其中39.2%行宮頸環(huán)扎術(shù)，結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長分娩孕周并減少極低出生體重兒。此外，該研究群測定(接受宮頸環(huán)扎術(shù)者術(shù)前、術(shù)后各1次，未接受宮頸環(huán)扎術(shù)者間隔1～4周進行1次),結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)后陰道微生態(tài)菌群正常多樣性增加、乳酸菌改善陰道微生物群的穩(wěn)態(tài)有關(guān)[26]。因此，生殖道感染(炎癥)狀態(tài)與雙胎宮正常羊水中不含微生物[27],而8%~52%的CI患者伴有羊膜腔內(nèi)感染，80%的CI患者存在羊膜腔內(nèi)炎癥[28]。對單胎妊娠的研究提示，抗生素也可以治療羊膜腔內(nèi)感染/炎癥，并改善妊娠結(jié)局[29]。2019年發(fā)表的一項回顧性病例系列研究納入22例孕16～27周+6、宮頸擴張>10mm,且羊水檢測存在羊膜腔內(nèi)感染或炎癥的單胎妊娠患者，均接受抗生素治療(聯(lián)合靜脈注射頭孢曲松1g、1最終13例患者治愈[29]。目前單純抗生素治療是否能夠改善雙胎妊娠CI患者雙胎妊娠CI目前沒有統(tǒng)一的定義，但通常是中晚孕內(nèi)感染的評估對篩選宮頸環(huán)扎術(shù)最佳適用人群的重要性及必要性有待進一步探[1]中國婦幼保健協(xié)會雙胎妊娠專業(yè)委員會.雙胎早產(chǎn)診治及保健指南(2020年版)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2020,36(10):949-956.DOI:10.19538/j.fk2020100111.TwinPregnancyProfessionalnalandChildHealthmanagementandcareofpretermbirthintwins(2020version)[J].ChinJPractGynecolObstet,2020,36(10):949-956.DOI:10.19538/j.fk202[2]ChawanpaiboonS,Vdnationalestimatesoflevelsofpretermbirthin2014:asystematicreviewandmodellinganalysis[J].LancetGlobHealth,2019,7(1):e37-e46.DOI:10.1016/S2214-109X(18)30451-0.etcerclagecervical[J].JObstetGynaecolCan,2019,41(2):248-263.[4]ShennanAH,StoryL.CervicalCerclage:Green-topGuidelineNo.75[J].BJOG,2022,129(7):1178-1210.DOI:10.1111/1471-0528.17003.[5]ACOGPracticeBulletinNo.142:Cerclageforthemanagemrvicalinsufficiency[J].ObstetGynecol,2[6]PracticeBulletinNo.1andHigher-OrderMultifetalPintwinpregnancies:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedtrialsusingindividualpatient-leveldata[J].ActaScand,2015,94(4):352-358.DOI:10.1111/aogs.12600./j.issn.1672-0741.2021.02.010.ZhangY,KangQL,ZhaY,etaltreatmentandprognosisanalysisofpatientswithcervicalciencyintwinpregnancy[J].ActaMedUnivSciTechnolHuazhong,2[9]QiuL,LvM,ChenC,etal.Efficacyofultbycervicallength[J].AmJObstetGynecolMFM,2023,5(3):1[10]RomanA,RochelsonB,FoxNS,etal.Ef[11]YaoLP,YangRetrospectiveCohortsystematicreviewandmetaanalysis[J].AmJ[13]LipworthH,HierschL,FarineD,etal.CurrentPractice1,43(7):831-838.DOI:10.1016/j.jogc理論與實踐，2020,33(21):3606-3608.DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2020.21.047.ZhuJ.Efficacyofemergencycervicalcerclageinpatien2020,33(21):3606-3608.DOI:10.19381/j.issn.1001-[16]Lipin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