高血壓患者管理

關(guān)于高血壓患者管理服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。高血壓患者規(guī)范管理要點第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者規(guī)范管理要點服務內(nèi)容：篩查。對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次（間隔1-2周）血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓篩查流程圖第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；腰圍和（或）肥胖：男≥90cm，女≥85cm）；超重（BMI：24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

長期膳食高鹽。長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。哪些人容易患上高血壓：第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一級親屬是一個人的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級親屬，一個人和他的叔、伯、姑，舅、姨，祖父母、外祖父母。三級親屬，表兄妹或堂兄妹。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。高血壓患者規(guī)范管理要點第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

首次隨訪：病人的第一次隨訪，建議在納入管理后的2-4周內(nèi)進行。理由：病人納入管理后，對其進行生活方式指導、運動、用藥指導以及服藥依從性等效果評估，需要有一個時間過程，在納入管理當天進行隨訪，無法對指導效果進行評估。高血壓患者規(guī)范管理要點第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪評估喘憋不能平臥→懷疑出現(xiàn)心功能不全心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛→懷疑出現(xiàn)心血管意外視力模糊、眼痛→懷疑出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變/腦血管意外劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐→懷疑出現(xiàn)腦血管意外

高血壓患者規(guī)范管理要點第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分類干預

對血壓控制滿意（收縮壓<140且無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥）患者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg），結(jié)合服藥依從性，必要時更換/增加不同類的降壓藥物。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。高血壓患者規(guī)范管理要點第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天處理方式血壓控制滿意，無其他異常：繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，3個月內(nèi)至少隨訪一次。血壓控制不滿意，沒有其他異常：患者是否按照醫(yī)囑規(guī)律服藥。

患者規(guī)律服藥：若血壓異常為現(xiàn)用藥物無效果，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；若血壓異常原因為現(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，2周內(nèi)隨訪；若患者上次就診時已調(diào)整過藥物，此次血壓仍未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。

患者未規(guī)律服藥：若原因為現(xiàn)用藥物不良反應較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；若原因為經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調(diào)堅持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)隨訪。

高血壓患者規(guī)范管理要點第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天處理方式

出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應：患者在治療過程中出現(xiàn)難以耐受的副作用，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪；若上次就診已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常：建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按照上級醫(yī)生的治療意見進行治療，繼續(xù)進行患者健康管理。

高血壓患者規(guī)范管理要點第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天對治療依從性差患者的識別與管理

通過與患者本人和家屬的交流以及觀察患者對醫(yī)囑的遵循情況，定期評估患者對治療的依從性；對評估結(jié)果顯示依從性差的患者建立特殊檔案，有專人管理；加強管理和照顧（如提高電話隨訪或預約就診的頻率、延長就診交談時間等）；對高齡患者或行動不便者，建立適當?shù)募以L制度。對長期血壓不達標患者的管理

對患者建立特殊檔案，有專人管理；加強對患者的隨診和管理，包括建立通暢、及時的轉(zhuǎn)診渠道、加強對生活方式改善的指導、及時發(fā)現(xiàn)和針對性地處理影響患者血壓達標的因素等；定期評估治療依從性；對無法及時就診取藥的患者，建立適當?shù)募以L制度。

高血壓患者規(guī)范管理要點第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者隨訪流程圖第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓非藥物治療原則1、堅持預防為主2、非藥物治療有輕度降壓作用3、具體內(nèi)容：合理膳食（限鹽少脂）適量運動（控制體重）戒煙限酒心理平衡 第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)容

目標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食 減少膳食脂肪攝入；適量蔬菜水果每日1斤；規(guī)律運動每周3~5次中量運動；控制體重BMI<24kg/㎡；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙 堅決戒煙；限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;

葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者藥物治療提示

高血壓患者進行降壓治療應遵醫(yī)囑服藥，并定期接受社區(qū)醫(yī)生的隨訪。科學依據(jù)：合理選擇、長期堅持、規(guī)律服用治療高血壓藥物，是持續(xù)平穩(wěn)有效降壓的基本保證。高血壓的血壓控制目標：普通高血壓患者血壓＜140/90mmHg；老年患者收縮壓＜150mmHg；糖尿病或腎臟疾病等高?；颊撸?30/80mmHg。健康行為：高血壓患者應按醫(yī)生的指導用藥，不可自作主張，擅自用藥。高血壓患者血壓正常仍要繼續(xù)服藥，不可自行停藥或減藥。高血壓患者參加高血壓規(guī)范化管理，接受社區(qū)醫(yī)師的定期隨訪和定期體檢。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

高血壓患者規(guī)范管理要點沒有輔助檢查要求第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者隨訪表填表說明體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（㎡），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?/p>

第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者隨訪表填表說明生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”；斜線后填寫吸煙者下次目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”；斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者隨訪表填表說明輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況。同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者隨訪表填表說明用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。

第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)診記錄的規(guī)范要求隨訪服務記錄表中“轉(zhuǎn)診”一欄的“原因”和“機構(gòu)及科別”必須填齊。“原因”可填“出現(xiàn)藥物不良反應”或“原有并發(fā)癥加重”或“連續(xù)兩次血壓控制不滿意”等；“機構(gòu)及科別”可填“縣人民醫(yī)院、內(nèi)科”等。同時要有“雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出）”，二者缺一不可。如果醫(yī)生建議患者轉(zhuǎn)診而患者不同意或不愿意轉(zhuǎn)診，請在“雙向轉(zhuǎn)診單（轉(zhuǎn)出）”上注明患者拒絕轉(zhuǎn)診的原因，并讓患者簽名。如患者轉(zhuǎn)診后由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回，仍需有“雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)）”。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

雙向轉(zhuǎn)診單--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根患者姓名

性別

年齡

檔案編號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)入

單位

科室

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

性別

年齡

因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。

2．初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。

3．主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時存在的主要臨床問題。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。

第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

存根患者姓名

性別

年齡

病案號

家庭住址

聯(lián)系電話

于

年

月

日因病情需要，轉(zhuǎn)回

單位

接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單

（機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者

因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。診斷結(jié)果

住院病案號

主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構(gòu)名稱）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表說明

1．本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對