雙相障礙的臨床復(fù)雜性

關(guān)于雙相障礙的臨床復(fù)雜性起病形式多樣性不同年齡段均可發(fā)病兒童青少年是首發(fā)BPD的高峰，雙相Ⅰ型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相Ⅱ型稍晚，平均約為21.7歲終生均有首發(fā)患者急、慢性起病急性起病前多有前驅(qū)癥狀青少年期潛隱起病呈亞臨床狀態(tài)后急性惡化多重原因心因誘發(fā)性：首發(fā)多有誘因內(nèi)源性：反復(fù)發(fā)作后自發(fā)較多第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臨床發(fā)作形式的多樣性急性躁狂發(fā)作急性抑郁發(fā)作混合發(fā)作輕躁狂發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作伴精神病性特征的發(fā)作亞臨床躁狂發(fā)作亞臨床抑郁發(fā)作第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性

自然病程

—

躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個(gè)月，平均約3

個(gè)月（輕躁狂可短至1~3天）

—

抑郁發(fā)作約3~13個(gè)月，平均9個(gè)月

—

不加醫(yī)療干預(yù)多數(shù)可自發(fā)緩解

—

10%可轉(zhuǎn)為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩

年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天Figureadaptedfrom1.JuddLL,etal.IntJNeuropsychopharmacol2003;6:127–37;2.AndersonIM,etal.BMJ2012;345:e8508.%病程治療預(yù)后10很少的發(fā)作次數(shù)，完全緩解++40多次發(fā)作，沒有殘留癥狀++40發(fā)作間期殘留癥狀--10快速循環(huán)--第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)作的方式

—

90%以上為反復(fù)發(fā)作

—

終生平均發(fā)作9次，平均每年0.5次

—

青少年首次發(fā)作多為D，連續(xù)數(shù)次轉(zhuǎn)為M或HM，

成人首次發(fā)作M與D機(jī)會(huì)相似

—

隨發(fā)作次數(shù)增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多

—

間歇交替發(fā)作：MI-DI或DI-MI，循環(huán)發(fā)作：MDI，

DMI，約占25%

—

快速循環(huán)發(fā)作（RC）：自發(fā)或誘發(fā)復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)相及發(fā)作變頻

—

抗精神病藥物治療躁狂時(shí)可促轉(zhuǎn)向抑郁：第一代>第二代

Hal.為10.1%(12W)；Olan.為6.3%(12W)

—

抗抑郁劑治療雙相抑郁時(shí)，可轉(zhuǎn)為M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）報(bào)道單用ADs治療：BP-D轉(zhuǎn)躁為84.2%（合用MSs時(shí)下降為31.6%）。循環(huán)頻率增加25.6%，新發(fā)生的RC為32.1%

—Bottlender(2001)報(bào)道158例BPI—D，單用TCAs轉(zhuǎn)躁率82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉(zhuǎn)躁率很高

—

各種抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁率大小，依此可能為：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天快速循環(huán)發(fā)作：為惡性病程

—

定義：在12個(gè)月中發(fā)作4次以上，不論其發(fā)作為M、

HM或D，均應(yīng)達(dá)到癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不要求達(dá)到

相應(yīng)的病期標(biāo)準(zhǔn)

—

發(fā)生率：國內(nèi)：RC在MD中約占7.9%，

在BPD中占28.81%

國外：分別為15%與15.2~24.2%

—RC多發(fā)生于BP-II型中，約占75~83.5%復(fù)雜性：雙相障礙病程的復(fù)雜性第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

—RC發(fā)生的易感因素

女性、絕經(jīng)期甲狀腺功能低下（包括臨床下甲低）

DMI發(fā)作模式者

BP-II型者

情感旺盛氣質(zhì)者環(huán)性心境障礙者

—RC發(fā)生的危險(xiǎn)因素

使用BZDs（尤以阿普唑侖）

酒精濫用飲咖啡使用興奮劑暴露于白光下睡眠剝奪服用抗抑郁劑雙相障礙病程的復(fù)雜性第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相及相關(guān)障礙復(fù)雜性病程的復(fù)雜性臨床癥狀的復(fù)雜性診斷的復(fù)雜性第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相障礙臨床表現(xiàn)具有多樣性雙相障礙已不再是單純的“躁郁癥”，不僅僅只存在躁狂和抑郁兩種狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)各種各樣的癥狀，且大多數(shù)不同癥狀間都可以混合出現(xiàn)，導(dǎo)致臨床識(shí)別的困難。沈其杰等（2007），《中國雙相障礙防治指南》.北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相障礙和精神病性障礙的癥狀重疊關(guān)系抑郁癥精神病性障礙雙相障礙難治性抑郁癥雙相抑郁伴有精神病特征的抑郁癥第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DSM-V雙相及相關(guān)障礙的標(biāo)注伴焦慮性痛苦伴混合特征伴快速循環(huán)伴憂郁特征伴非典型特征伴心境協(xié)調(diào)的精神病性特征伴心境不協(xié)調(diào)的精神病性特征伴緊張癥特征伴圍產(chǎn)期起病伴季節(jié)性特征第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴焦慮性痛苦感到激動(dòng)或緊張感到異常的坐立不安因擔(dān)心而難以集中注意力害怕可能發(fā)生可怕的事情感覺可能失去自我控制提示:更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，治療反應(yīng)差可能性更大，病程更長(zhǎng)。第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天15雙相抑郁發(fā)作患者中與DSM–IV躁狂癥狀

相關(guān)的分布只有31.2%的患者在其抑郁發(fā)作時(shí)期沒有躁狂癥狀在STEP-BP中雙相抑郁發(fā)作時(shí)期符合DSM-IV躁狂癥狀的數(shù)目(n=1380)亞躁狂綜合征（54.0%）沒有躁狂（31.2%）完全混合發(fā)作（14.8%）第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DSM-V中帶有抑郁癥狀的混合特征如果以躁狂或輕躁狂為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足為躁狂發(fā)作或輕躁狂發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀：

突出的煩躁或抑郁心境，主觀報(bào)告或他人觀察的

快感或興趣減退

精神運(yùn)動(dòng)性遲滯疲乏或精力缺乏無價(jià)值感或或內(nèi)疚感（不僅僅是因?yàn)榛疾《鴥?nèi)疚自責(zé)）自殺觀念或自殺第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DSM-V帶有輕躁狂癥狀的混合特征如果以抑郁為主，標(biāo)準(zhǔn)是必須滿足重性抑郁發(fā)作，并且目前發(fā)作幾乎每天都存在至少3個(gè)以下癥狀：情緒高漲自尊心膨脹更健談或有持續(xù)講話的壓力感（言語迫促）意念飄忽或主觀感受到思維奔逸精力旺盛或有目標(biāo)的活動(dòng)增多風(fēng)險(xiǎn)行為增加睡眠需要減少ReprintedwithpermissionfromtheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorder,FifthEdition,(Copyright(c)2013).AmericanPsychiatricAssociation.Allrightsreserved.第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴混合特征與重性抑郁發(fā)作相關(guān)的混合特征，是發(fā)展成雙相障礙的一個(gè)明顯風(fēng)險(xiǎn)因素。第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴憂郁特征1、對(duì)全部或幾乎全部活動(dòng)喪失愉悅感2、對(duì)平常的快樂刺激源失去反應(yīng)極度沮喪、絕望或空虛的抑郁心境早晨加重早醒明顯的精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯厭食或體重減輕過度內(nèi)疚第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴非典型特征1、存在心境反應(yīng)的能力2、食欲增加或體重增加睡眠過度灌鉛樣麻痹長(zhǎng)期存在人際關(guān)系被拒敏感第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴精神病性特征伴緊張癥伴精神病性特征與心境協(xié)調(diào)：夸大、猜疑、偏執(zhí)等與心境不協(xié)調(diào)

第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴圍產(chǎn)期發(fā)生心境癥狀發(fā)生于孕期或產(chǎn)后4周提示：約3%-6%女性在孕期或產(chǎn)后數(shù)周或數(shù)月經(jīng)歷重性抑郁發(fā)作，常伴有重度焦慮及驚恐發(fā)作。伴有精神病性特征的心境發(fā)作更常見于吃初產(chǎn)婦，每一次后續(xù)分娩復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%-50%。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天伴季節(jié)性模式其基本特征是最近2年內(nèi)1中類型發(fā)作的發(fā)生和緩解發(fā)生于一年中的特定時(shí)間，期間無非季節(jié)性發(fā)作。季節(jié)性發(fā)作更多見于雙相II型障礙季節(jié)性模式的重度抑郁發(fā)作常具備特征：睡眠過多、暴食、體重增加、活動(dòng)減少第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相及相關(guān)障礙復(fù)雜性病程的復(fù)雜性臨床癥狀的復(fù)雜性診斷的復(fù)雜性第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DSM-IV和DSM-5中雙相障礙診斷目錄變化25DSM-5中將雙相障礙從心境障礙中獨(dú)立出來，單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天造成診斷困難的原因患者常常不會(huì)自己主動(dòng)報(bào)告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正?；虮容^好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于雙相障礙與其他精神障礙共病比較多，癥狀重疊，增加診斷的復(fù)雜程度醫(yī)師在詢問病史時(shí)未詳細(xì)詢問有無躁狂及輕躁狂發(fā)作BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天輕躁狂通常不易被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者認(rèn)為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是YMRS12并且IDS-C15女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂評(píng)分量表

IDS-C,抑郁癥狀評(píng)價(jià)表-臨床醫(yī)生評(píng)分表第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2024/4/20

雙相障礙誤診是反復(fù)出現(xiàn)的問題*重命名抑郁和雙相聯(lián)盟(DBSA)HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64(2):161–174.31%沒有69%有過30%>4次70%1–3次你被誤診過嗎?你被誤診過多少次?最常見的診斷:單相抑郁(60%)在被正確診斷10年前35%的患者有癥狀2000年美國國家抑郁和躁狂抑郁協(xié)會(huì)(

NationalDepressiveandManic-DepressiveAssociation，DMDA)*

雙相調(diào)查(n=600)第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

雙相障礙的診斷率低（1）BPD首發(fā)年齡多在15-20歲，而確診在25-30歲，診斷延誤10年左右平均發(fā)作三次或三名精神科醫(yī)生才能明確診斷69%-80%的BPD患者確診前被誤診為其它精神病，其中主要是被誤診為單相抑郁.臨床上有50%-70%的單相抑郁實(shí)為雙相抑郁雙相障礙的診斷率低（1）第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

首次發(fā)作為抑郁的，極易被誤診：BPD患者以抑郁發(fā)作起病者人數(shù)10倍于以躁狂發(fā)作起病者對(duì)輕躁狂或躁狂發(fā)作認(rèn)識(shí)不足，甚至誤認(rèn)為正

常境遇性心境變化（包括醫(yī)者和患者），故

BP-Ⅱ型障礙診斷的關(guān)鍵在于對(duì)輕躁狂發(fā)作的正確認(rèn)識(shí)雙相障礙的診斷率低（2）第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天混合性發(fā)作概念過于狹窄的表現(xiàn)

DSM-IV中嚴(yán)格的混合性發(fā)作在臨床少見，只占躁狂發(fā)作的1/3，混合性發(fā)作的10%（McElroy)屬嚴(yán)重的，常伴精神病性癥狀，治療困難，康復(fù)

慢，自殺率高臨床中所見大多為較輕性的雙相障礙的診斷率低（3）第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

雙相障礙共病高：兒童少年期品行障礙注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD青年期焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD沖動(dòng)控制障礙：蓄意自傷行為、網(wǎng)絡(luò)依賴物質(zhì)依賴和濫用：成年期焦慮障礙：SAD、OCD、PD、GAD、PTSD經(jīng)前期緊張癥（PMS）或經(jīng)前期煩躁性障礙（PMDD）物質(zhì)依賴或沖動(dòng)控制障礙：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、軟毒品、病理性賭博雙相障礙的診斷率低（4）第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2033雙相障礙患者確診前的診斷抑郁癥 60%焦慮障礙 26%精神分裂癥 18%人格障礙 17%物質(zhì)濫用 14%分裂-情感性精神障礙 11%HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64:161-174第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相障礙最常見的共病雙相障礙最常見的共病為焦慮障礙和物質(zhì)濫用這兩類常見的共病對(duì)雙相障礙的治療和預(yù)后都有顯著的不利影響，成為雙相障礙治療過程中的難點(diǎn)之一有些研究者發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙和物質(zhì)濫用是導(dǎo)致雙相障礙患者病情反復(fù)發(fā)作的重要因素因此，如何正確識(shí)別、診斷和處理這類共病也成為有效治療雙相障礙的重要前提第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相障礙共病焦慮障礙臨床特征患者發(fā)病年齡較早(15.6±7.9VS.19.4±8.3)發(fā)作與住院更頻繁(快速循環(huán)發(fā)作)恢復(fù)可能性下降(33.8%VS.59.3%)社會(huì)功能與生活質(zhì)量較差緩解時(shí)間較短(113daysVS.262days)更容易發(fā)生自殺(終生患焦慮癥OR=2.45，現(xiàn)患OR=1.9)物質(zhì)濫用或依賴風(fēng)險(xiǎn)增加SimonNM,etal.AmJPsychiatry.2004,161:2222第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相障礙與注意缺陷多動(dòng)障礙二者共病原因遺傳基礎(chǔ)一級(jí)親屬中共病與遺傳交叉現(xiàn)象常見ADHD可能是雙相障礙早期發(fā)作標(biāo)志之一診斷標(biāo)準(zhǔn)中癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)存在重疊話多、注意力不集中和精神運(yùn)動(dòng)性興奮兒童期雙相障礙癥狀不典型呈慢性、快速循環(huán)和混合發(fā)作第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天雙相抑郁診斷雙相抑郁難以早期診斷的原因?qū)﹄p相抑郁的急性和長(zhǎng)期治療的研究較少DSM-Ⅳ雙相抑郁的診斷需要躁狂或輕躁狂發(fā)作病史，然而超過50%的雙相障礙患者以抑郁發(fā)作起病單、雙相抑郁臨床表現(xiàn)幾乎沒有區(qū)別部分醫(yī)生未能及時(shí)識(shí)別患者的輕躁狂或躁狂發(fā)作第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天非雙相vs雙相抑郁——流行病學(xué)/共病非雙相雙相起病年齡25–3015–19 發(fā)作次數(shù)少多持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病 驚恐發(fā)作較少,GAD驚恐發(fā)作較多,GADPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.Simon2003NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天非雙相vs雙相障礙——臨床癥狀非雙相抑郁軀體性焦慮食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞較少軀體不適主訴精神運(yùn)動(dòng)性遲滯睡眠過度憤怒BowdenCL.JAffectDisord.2005;84:117-125.MitchellPB,etal.JClinPsychiatry.2001;62:212-216.PerlisRH,etal.JClinPsychiatry.2005;66:159-166.第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天非雙相vs雙相抑郁——對(duì)治療的反應(yīng)非雙相雙相抗抑郁療效出現(xiàn)突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonalCommunication:RHPerlis,MD.GhaemiSNetal.JClinPsychiatry.2001;62:565-569.NierenbergAA,FeinsteinAR.JAMA.1998;259:1699-1702.第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天MarchandWR.HospPhysician.2003;39:21-30.GellerB,LubyJ.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.1997;36:1168-1176.AkiskalHS,etal.JAffectDisord.1983;5:115-128.“單相抑郁”轉(zhuǎn)為雙相抑郁的線索產(chǎn)后抑郁發(fā)病早季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運(yùn)動(dòng)緩慢嚴(yán)重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)史第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天積極防止雙相障礙漏診、誤診方法：掌握并應(yīng)用篩查量表策略：提高對(duì)躁狂發(fā)作的認(rèn)警惕輕躁狂的癥狀特征警惕輕躁狂的病史特征-42-第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天常用雙相障礙篩查工具量表名稱內(nèi)容組成適用疾病輕躁狂癥狀自評(píng)量表

(HCL-32)132項(xiàng)輕躁狂癥狀輕躁狂心境障礙問卷(MDQ)113個(gè)問題雙相障礙簡(jiǎn)明國際神經(jīng)精神訪談(MINI)2130個(gè)問題16個(gè)題組16種軸Ⅰ精神疾病(包括躁狂)HCL-32=Themulti-lingualhypomaniachecklistMDQ=TheMoodDisorderQuestionnaireMINI=InternationalNeuropsychiatricInterview1.中華醫(yī)學(xué)會(huì).雙相障礙防治指南2007;2.中國心理衛(wèi)生雜志2009;23(9,suppl.):s1.-43-第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天抑郁發(fā)作有下列情況時(shí)考慮BPD的可能

—青少年反復(fù)抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質(zhì)者抑郁發(fā)